4.2.3. Ситуационная задача.

Больной Ф., 45 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области и за грудиной, тошноту, однократную рвоту, слабость. Погрешностей в питании не отмечал, боли появились после физической нагрузки (разгружал машину) около 3 часов назад, носят волнообразный характер. Известно, что около 5 лет повышается АД до 160/90 мм рт. ст., курит на протяжении 15 лет.

Объективно: Кожные покровы бледные, акроцианоз. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца глухие, аритмичные за счет частых экстрасистол, акцент 2- го тона на аорте, пульс 94 в 1 мин., слабого наполнения, аритмичный, АД 95/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет.

Врач направила больного на ЭКГ.

На ЭКГ в отведениях II, III , AVF регистрируется патологический зубец Q, сегмент ST выше изолинии, (+) T, желудочковые экстрасистолы 4—6 в минуту.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного, последовательность и объем лечения.

4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике: см. Занятие №1.

5. План практического занятия.

№ п/п	Этапы занятия	Время (мин)	Место проведе-ния	Средства обучения
1.	Введение студентов в занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации для студентов к занятию №2.
2.	Определение исходного уровня знаний (тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые задания
3.	Самостоятельная работа студентов: - курация больных - осмотр тематического больного с обсуждением случая	30 60	Палата клиники Палата клиники	Методические рекомендации для студентов к занятию №2. Схема истории болезни.
Перерыв 20 мин
4.	Решение ситуационных задач	40	Учебная комната	Ситуационные задачи
5.	Контроль итогового уровня знаний (итоговое тестирование)	10	Учебная комната	Тестовые Задания
6.	Задание на следующее занятие	5	Учебная комната	Методические рекомендации к занятию №3.

6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.) собрать жалобы, анамнез больного с ИБС: инфарктом миокарда. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия:

При сборе жалоб больного необходимо выяснить характер болевого приступа в сопоставлении с обычными для этого больного болевыми приступами (его характер, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, эффект от приема нитратов), наличие температуры, внезапного профузного пота, болей в животе, верхней или нижней челюсти, ощущение сердцебиения, удушья, обмороков. Необходимо помнить о возможности атипичной локализации ангинозной боли (верхняя и нижняя челюсть, шея, правая половина грудной клетки и др.).

При изучении анамнеза заболевания обратить внимание на наличие предшествующих приступов стенокардии и признаков ее прогрессирования (нестабильности) перед данным приступом, артериальной гипертонии, уточнить особенности режима труда, условия быта, вредные привычки, наследственность.

При обследовании больного учитывать состояние психической сферы, активность больного, положение в постели, окраску кожи (бледность, цианоз), влажность ее (холодный пот). При исследовании сердечно-сосудистой системы оценить характер пульса, АД, размеры сердца, характер верхушечного толчка, пульсацию прекардиальной области, тоны сердца (глухость их, ритм галопа, наличие систолического шума и его локализацию, шум трения перикарда). Определить состояние органов дыхания: характер дыхания, одышка, застойные хрипы в легких. При исследовании органов брюшной полости обратить внимание на размеры печени, вздутие живота, задержку стула. Помнить о возможных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением кровообращения (желудочное кровотечение, некроз поджелудочной железы, парез желудка и кишечника) и мочевыделительной системы (задержка мочи).

При анализе лабораторных данных выделить признаки резорбционно-некротического синдрома: изменение гемограммы в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ; повышение уровня тропонина, сывороточных ферментов (АЛТ, ACT, КФК), миоглобина. Обратить внимание на возможные гипергликемию и глюкозурию, как следствие нарушения углеводного обмена, оценить состояние липидного обмена. Провести анализ ЭКГ (локализация инфаркта миокарда, стадия, признаки острой аневризмы сердца, нарушения ритма и проводимости).

Дифференциальную диагностику ангинозной формы ИМ проводить с приступами стенокардии, расслоением аневризмы аорты, спонтанным пневмотораксом. При гастралгическом варианте инфаркта миокарда дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом, острым панкреатитом, токсикоинфекцией, пенетрацией язвы желудка и 12-перстной кишки.

Сформулировать клинический диагноз.

Назначить лечение.

Наметить программу физической и психической реабилитации.