3. Антиишемические препараты:

– введение нитратов пероральное или в/в (только в стационаре!)

– β-адреноблокаторы у пациентов со стабильной гемодинамикой, АГ и/или тахикардией (в/в только в стационаре!) при отсутствии противопоказаний,

– антагонисты кальция для облегчения симптомов у пациентов уже получающих нитраты и β-блокаторы (ряд дигидропиридинов: нифедипин, нормодипин, норваск, амлодипин и др.) и пациентам с противопоказаниями к приему β-блокаторов (ряд фенилэтиламинов (верамапил), бензотиазепинов (дилтиазем)).

– селективный ингибитор If каналов синусового узла (ивабрадин) у отдельных пациентов с противопоказаниями к приему β-блокаторов.

4. Ингибиторы АПФ (АРА при плохой переносимости инг. АПФ) при отсутствии противопоказаний в течение 24 часов всем пациентам, в первую очередь пациентам с ФВ ЛЖ≤40%, СН, СД, АГ, ХБП.

5. Антагонисты альдостерона (лучше эплеренон) пациентам уже получающим инг. АПФ и β-блокаторы, при сочетании с дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35%) и сердечной недостаточностью в отсутствии выраженной почечной недостаточности.

6. Стабилизация атеросклеротической бляшки (статины) независимо от уровней холестерина с 1-4 дня госпитализации с целевым уровнем ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л.

8. Лечение осложнений:

– истинный кардиогенный шок: адреномиметики (допамин, норадреналин, добутрекс), поддержание нормального ОЦК (назначение препаратов зависит от показателей ЦВД);

– отек легких (наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан));

– нарушения ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (β-блокаторы, кордарон, новокаинамид, лидокаин, магний), мерцание и трепетание предсердий (β-блокаторы, кордарон, верапамил, новокаинамид), фибрилляция желудочков (электрическая дефибрилляция), атриовентрикулярная блокада (атропин, адреномиметики, электростимуляция сердца);

Для профилактики фибрилляции желудочков применяются β-блокаторы, необходимо поддерживать концентрацию калия в крови >4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния >1ммоль/л (2 мэкв/л).

При лечении больных ИМ с поражением ПЖ противопоказаны средства,

уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилататоры, например, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.

Профилактика

Первичная:

1. Прекращение курения.

2. Нормализация липидного профиля.

3. Адекватный контроль АД (<130/80 мм рт. ст.).

4. Целевой уровень гликемии у больных СД 5,0-7,8 ммоль/л.

5. Нормализация веса.

Вторичная профилактика (длительность приема - неопределенно долго):

1. Аспирин 75-100 мг пожизненно + ингибитор Р2Y₁₂ –рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 75 мг или др.) в течение 12 месяцев после ИМ; при непереносимости этих препаратов, мерцательной аритмии, тромбе ЛЖ, протезированных клапанах сердца – оральные антикоагулянты (варфарин).

2. β-адреноблокаторы.

3. Ингибиторы АПФ; при непереносимости – АРА (валсартан) всем пациентам, особенно с признаками дисфункции ЛЖ вне зависимости от наличия симптомов сердечной недостаточности) >1 месяца после ИМ и не менее 4-5 лет.

4. Статины или фибраты с целевым уровнем ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л.

5. Антагонисты альдостерона (лучше эплеренон) в случае клинически значимой СН и/или низкой ФВ ЛЖ≤35%, СД, без значимого нарушения функции почек.

6. По показаниям: реваскуляризация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью профилактики внезапной смерти, ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция) для лечения ХСН.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. ИБС: Q-инфаркт миокарда (трансмуральный) переднераспространенный, от 02.03.12 г., острая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН I ст. ФК II по NYHA.

2. ИБС: повторный non-Q-инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 15.03.13 г., подострая стадия. Постинфарктный кардиосклероз (2007 г.). Атриовентрикулярная блокада I степени. ХСН I ст. ФК II по NYHA.