8.2. Учебная задача:

К участковому терапевту обратилась пациентка 52 лет для оформления рецептов (страдает артериальной гипертонией). Была направлена в плановом порядке на ЭКГ, где выявлен QS, ST на изолинии, (–) Т в отведениях V2-V4. При повторном осмотре и сборе анамнеза выяснено, что в течение месяца жила на даче, около 10 дней назад во время работы появилась интенсивная боль за грудиной, сопровождающаяся слабостью, после отдыха боль прошла и больше не повторялась.

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования больного.

3. Тактика ведения больного.

4. Назначьте лечение.

5. Профилактика заболевания.

Занятие №3.

1. Тема занятия: экг – диагностика инфаркта миокарда.

2. Мотивационная характеристика темы: своевременная ЭКГ-диагностика ОИМ на догоспитальном этапе и в стационаре способствует своевременному назначению лечения, что существенно повышает его эффективность, снижает летальность.

3. Цель занятия.

3.1. Общая цель занятия: Изучение ЭКГ при ОИМ с определением локализации, глубины некроза сердечной мышцы, стадии заболевания.

3.2. Конкретные цели:

Студент должен знать:

Студент должен уметь:

1.Определение ИМ и острого коронар-ного синдрома. 2. Этиологию и патогенез ИМ. 3.Клиническую характеристику различ- ных вариантов ИМ. 4. ЭКГ– признаки крупноочагового (с зубцом Q, в том числе трансмурального) и мелкоочагового (без зубца Q) ИМ. 5. Топическую диагностику ИМ. 6. ЭКГ – признаки острейшей, острой, подострой, рубцовой стадий инфаркта миокарда. 7. ЭКГ – критерии рецидивирующего и повторного ИМ. 8. ЭКГ – признаки осложнений инфаркта миокарда.

1. Определить ритм, ЧСС, определить сопутствующие нарушения ритма и проводимости на ЭКГ. 2. Определить размеры, глубину некроза сердечной мышцы, локализацию, стадию, течение, осложнения ИМ по ЭКГ. 3. Провести дифференциальный диагноз ИМ с приступом стенокардии, ТЭЛА, перикардитом по ЭКГ – критериям. 4. Определить методы и объем лечения ИМ согласно данным ЭКГ.

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы: см. занятие №1.

4.1. Содержание занятия.

4.1.1. Основные учебные элементы темы.

Q-ИМ (крупноочаговый инфаркт миокарда) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений:

1) Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).

2) Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—Т выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

3) Зона ишемии – коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают:

1. Развивающийся ИМ (острейшая стадия) – минуты, до 6 часов.

2. Острый ИМ (острая стадия) – от 6 часов до 7 дней.

3. Заживающий или рубцующийся ИМ (подострая стадия) – 7-28 дней.

4. Заживший ИМ (постинфарктный кардиосклероз) – с 29 суток.

Норма

1-8 ч после ИМ:

подъем ST

8 ч – 2 дня: увеличение Q-зубца

Через 10 дней: инверсия T-зубца

Рис. 2. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта.

Острейшая стадия – проявляется изменениями реполяризации: подъемом сегмента SТ вместе с зубцом Т в виде монофазной кривой, снижением амплитуды зубца R. Для ИМпST характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет ≥0,2 мВ у мужчин или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет ПБ ЛНПГ и ГЛЖ).

Острая стадия характеризуется наличием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента SТ выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS–T приближается к изолинии, а на 2-ой неделе заболевания становится изоэлектричным, затем (–). Отрицательный коронарный зубец Т постепенно углубляется и становится симметричным и заостренным.

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз). Сегмент RS—T расположен на изолинии. Отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20-25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо(–), сглаженного или (+) зубца Т.

Локализация ИМ.

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Прямые признаки ИМ обнаруживаются в следующих отведениях:

1. Переднеперегородочный ИМ – V1 – V3;

2. Передневерхушечный ИМ – V3, V4;

3. Переднебоковой ИМ – I, аVL, V5, V6;

4. Распространенный передний ИМ – I, аAVL, V1–V6;

5. Высокий передний ИМ – V2-4 – V2-6 и/или V3-4 (электроды располагают на 1-2 межреберья выше обычного уровня V4-V6).

При распространенном переднем ИМ в отведениях III и аVF нередко встречаются так называемые реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—Т и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т.

Рис. 3. ЭКГ при трансмуральном переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда.

Рис. 4. ЭКГ при крупноочаговом переднебоковом инфаркте миокарда

Рис. 5. ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда (переднеперегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка).

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

Прямые признаки ИМ задней стенки ЛЖ обнаруживаются в следующих отведениях:

1. Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ – III, аVF, II;

2. Заднебазальный ИМ – дополнительные отведения V7 – V9 (не всегда); в грудных отведениях V1 – V3 – реципрокные изменения ЭКГ:

– увеличение амплитуды зубцов R,

– выраженная депрессия сегмента RS—Т

– формирование высоких положительных зубцов Т.

3. Заднебоковой ИМ – III, аVF, V5, V6;

4. Распространенный задний ИМ – III, аVF, II, V5, V6, V7 – V9.

Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1 – V3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ).

Рис. 6. ЭКГ при крупноочаговом заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.

Рис. 7. ЭКГ при крупноочаговом заднебазальном инфаркте миокарда.

Non-Q ИМ (мелкоочаговый инфаркт миокарда)

характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока.

Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нарушают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента SТ и во время конечной реполяризации желудочков (зубец Т).

ЭКГ-признаки:

1) смещение сегмента RS—Т выше или (чаще) ниже изолинии;

2) разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т);

3) появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2-5 недель.

Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на тех же принципах, что и крупноочагового ИМ.

Рис. 8. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка.