4.2.3. Ситуационная задача.

Больная А., 52 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на частые головные боли, шум в голове, быструю утомляемость, снижение памяти.

Из анамнеза стало известно, что АД повышается 10 лет, сначала эпизодиче­ски, а последние 3 года без приема гипотензивных препаратов стабильно по­вышено 170/100 — 180/110 мм рт. ст. После стрессовых ситуаций отмечает повышение АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающееся резкой головной бо­лью, тошнотой, рвотой.

Состояние удовлетворительное, больная повышенного питания. При ау­скультации сердца тоны умеренно приглушены, акцент 2-го тона над аортой, при перкуссии — левая граница сердца расширена на 1,5 см влево от средне­ключичной линии. АД 165/100 мм рт. ст. Пульс 74 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Назначьте лечение.

4.3. Указания к использованию приобретаемых знаний на

дежурствах в клинике: см. занятие №1.

5. План практического занятия.

№ п/п	Этапы занятия	Время (мин)	Место проведе-ния	Средства Обучения
1.	Введение студентов в заня­тие	5	Учебная комната	Методические ре­комендации для студентов к занятию №5.
2.	Определение исходного уровня знаний (тестирова­ние)	10	Учебная комната	Тестовые Задания
3.	Самостоятельная работа студентов: – курация больных –осмотр тематического больного с обсуждением случая	30 60	Палата клиники Палата клиники	Методические ре­комендации для студентов к за­нятию №5. Схема истории бо­лезни.
Перерыв 20 мин
4.	Решение ситуационных за­дач	40	Учебная комната	Ситуационные за­дачи
5.	Контроль итогового уровня знаний (итоговое тестиро­вание)	10	Учебная комната	Тестовые Задания
6.	Задание на следующее за­нятие	5	Учебная комната	Методические ре­комендации к занятию №6.

6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.) собрать жалобы, анамнез больного с АГ. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Назначить план об­следования. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследо­вания. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия:

При сборе жалоб обратить внимание на головные боли, головокружение, шум в голове, мелькание "мушек" перед глазами, кратковременные нарушения зрения, боли в области сердца, одышку. Уточнить жалобы, характерные для по­ражения почек (боли в поясничной области, дизурические расстройства, отеки на лице); выяснить жалобы, обусловленные поражением органов-мишеней.

При сборе анамнеза уточнить наследственность, возраст, с которого повы­шается АД; течение артериальной гипертензии; наличие кризов, их характер, частоту и условия возникновения. Необходимо также уточнить результаты про­водимых ранее обследований, если таковые имеются, проанализировать полу­чаемую больным антигипертензивную терапию, оценить ее эффективность.

При осмотре больного обращается внимание на фенотипические проявле­ния, характерные для заболеваний, приводящих к вторичным АГ. Например, лунообразное лицо, центрипитальное ожирение, стрии характерны для болезни Иценко-Кушинга; блеск глаз, повышенный гипергидроз, тремор рук, увеличен­ная щитовидная железа — для тиреотоксикоза; асимметрия в физическом раз­витии верхней и нижней половины туловища — для коарктации аорты и т.д. При осмотре сердечно-сосудистой системы обязательно проведение аускульта­ции сосудов шеи, почечных артерий. При аускультации сердца можно опреде­лить акцент 2-го тона над аортой; при перкуссии — расширение левой границы сердца, как следствие гипертрофии левого желудочка, что помогает составить представление о стадии гипертонической болезни; оценивается состояние пульса, отсутствие или ослабление которого на одной руке может быть прояв­лением неспецифического аортоартериита. АД измеряется на руках в положении боль­ного сидя, стоя, лежа, также измеряется АД на ногах. Далее проводится оценка органов и систем, обращается внимание на наличие возможных признаков не­достаточности кровообращения.

При составлении плана обследования следует иметь в виду методы, которые позволяют оценить состояние основных органов-мишеней (ЭКГ — гипертро­фия левого желудочка, Эхо-КГ — гипертрофия левого желудочка, размеры его; глазное дно — гипертоническая ангиопатия). Эта информация позволяет оце­нить стадию АГ. Всем больным, которые впервые обследуются по поводу АГ, проводится обследование почек, включающее общие анализы мочи, пробу Не­чипоренко, посев мочи на стерильность, УЗИ почек, по показаниям экскретор­ную урографию, методы функциональной диагностики почек (проба Зимниц­кого, проба Реберга, ренорадиография, исследование мочевины, креатинина, электролитов крови). При наличии клинических признаков, позволяющих запо­дозрить иное заболевание, сопровождающееся вторичной АГ, выполняются специальные методы исследования.

Сформулировать клинический диагноз АГ с указанием степени, стадии за­болевания, степени риска, при наличии кризов отмечается их характер, ослож­нения, если таковые имеются.

Назначить лечение АГ или симптоматической гипертонии.