Классификация нестабильной стенокардии по ю. Браунвальду (1989 г.)

Степень риска	Вариант
I – тяжелая стенокардия напряжения (впервые возникшая или прогрессирующая)	А – вторичная
II – стенокардия покоя подострая (ремиссия в течение последних 48 часов)	В – первичная
III – стенокардия покоя острая (приступы в течение последних 48 часов)	С – после инфаркта миокарда или АКШ в течение 2 недель

К вторичной нестабильной стенокардии (А) относят случаи, когда причиной нестабильности являются экстракардиальные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия, АГ и т.п.).

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Этим термином обозначают кардиальный болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Обычно это больные 30-45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией ЛЖ. Большую роль в патогенезе этого синдрома играет эндотелиальная дисфункция. Диагностируется методом исключения. Течение заболевания доброкачественное.

Таблица 3

Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно- сосудистые неишемические (некоронарогенные)	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
- расслаивающая аневризма аорты - перикардит - ГКМП - аортальный стеноз - ТЭЛА	-плеврит -пневмото- ракс -пневмония -рак легкого	Заболевания пищевода: - эзофагит - спазм пищевода - рефлюкс-эзофагит - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Желудочнокишечные и биллиарные заболевания: - ЯБ желудка - кишечная колика - холецистит - панкреатит - желчная колика	Состояния беспо- койства: - нейроциркуляторная дистония - гипервентиляция - панические рас- стройства - первичная фобия - психогенная кардиалгия Аффективные состояния: - депрессия - соматогенный невроз	Грудная клетка: - остеохондроз грудного отдела позвоночника - фиброзит - травмы ребер и грудины - грудиноключичный артрит - межреберная невралгия - опоясывающий герпес («до стадии высыпания»)

Принципы лечения стенокардии:

1. Устранение провоцирующих и способствующих факторов, факторов риска.

2. Медикаментозная терапия.

3. Оперативное лечение (баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование (АКШ), стентирование коронарных артерий и др.).

Основные группы препаратов, используемых при лечении стенокардии:

1. Нитраты короткого (нитроглицерин, нитроминт) для купирования приступов и длительного действия (нитросорбид, моносан, кардикет, пектрол и др.) для предотвращения приступов.

2. Вазодилататоры нитратоподобного действия (молсидомин, сиднофарм)

при плохой переносимости нитратов.

3. β-блокаторы предпочтительно селективные (метопролол, бисопролол, небивалол) и некардиоселективные (карведилол) при тахикардии и /или АГ.

4. Антагонисты кальция для облегчения симптомов у пациентов уже получающих нитраты и β-блокаторы (ряд дигидропиридинов: коринфар, нифедипин, нормодипин, норваск, амлодипин и др.) и пациентам с противопоказаниями к приему β-блокаторов (ряд фенилэтиламинов (верамапил), бензотиазепинов (дилтиазем)), а также пациентам с вазоспастической стенокардией.

5. Ингибитор селективный If каналов синусового узла (ивабрадин, кораксан), может применяться у отдельных пациентов при наличии противопоказаний к лечению β-адреноблокаторами.

6. Антиагрегационные препараты (ацетилсалициловая кислота; ингибиторы Р2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов: прасугрел, тикагрелор, клопидогрел; блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, тирофибан, ламифибан и др.)

7. Антикоагулянты при нестабильной стенокардии (НФГ, НМГ, фондопаринукс).

8. Ингибиторы АПФ или АРА при сочетании стенокардии с АГ, сахарным диабетом, СН и бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенного ИМ.

9. Гиполипидемические препараты, цель: снижение общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л, ЛПНП-холестерина <2,5 у всех больных ИБС, а у лиц высокого и очень высокого риска развития ССО ≤ 1,8 ммоль/л (статины, фибраты, эзетимиб, никотиновая кислота замедленного высвобождения).

10. Миокардиальная цитопротекция (триметазидин, предуктал МВ).

Профилактика

Первичная:

1. Прекращение курения.

2. Нормализация липидного профиля.

3. Адекватный контроль АД.

4. Нормальный уровень глюкозы у больных СД.

5. Нормализация веса.

Вторичная профилактика:

1. Аспирин 75 мг/сут (или клопидогрел 75 мг/сут при непереносимости, противопоказаниях к аспирину).

2. β-адреноблокаторы.

3. Ингибиторы АПФ (при наличии АГ, СН, дисфункции левого желудочка, перенесенном ИМ, СД).

4. Статины.

5. Реваскуляризация миокарда.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. ИБС: стенокардия III ФК. ХСН I стадии I ФК по NYHA.

2. ИБС: Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз 2002 г. ХСН II А стадии II ФК по NYHA. Сердечная астма.

3. ИБС: Нестабильная стенокардия III В класса по Браунвальду.

ХСН I стадии I ФК по NYHA.