Обмороки

Обморок (syncope; син. синкопе, синкопальное состояние)– внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения. Патогенетически обмороки достаточно различны, что представлено в таблице 6.

Таблица 6

Наиболее частые причины обмороков у детей

Ведущий патогенетический механизм	Клинические варианты	Частные причины
Нарушения нервной регуляции сосудов (Синдром вегетативных дисфункций)	Вазо-вагальный, Ортостатический, Синокаротидный, Рефлекторный, Ситуационный, Гипервентилляционный синдром, нагрузочный
Кардиогенные	Брадиаритмии (атриовентрикулярная блокада II-III степени ис приступами Морганьи-Эдемс-Стокса, синдром слабости синусового узла) Тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненого QТ, мерцательная аритмия) Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, недостаточность аортальных клапанов)
Нейрогенные (нейроопосредованные) синкопальные состояния, в патогенезе которых ведущее значение придается рефлекторным воздействиям на сердечно-сосудистую систему	Эмоциональный Синдром каротидного синуса Гастроинтестинальная стимуляция При мочеиспускании Глоссофарингеальный обморок Стимуляция дыхательных путей Повышенное внутригрудное давление Беттолепсия при чихании	Провоциру-ющими факторами являются боль, эмоциональ-ный стресс
Цереброваскулярные	Поражение мозговых сосудов, Поражение сонных, позвоночных, подключичных артерий при изменении их тонуса, снижении АД, сдавлении, кратковременной эмболии и др.
Гипогликемические	При сахарном диабете

Обмороки в детском и подростковом возрасте явление достаточно частое. Нередко синкопальные состояния (вазовагальные, ситуационные, синокаротидные, нагрузочные и ортостатические) являются проявлением так называемого синдрома вегетативных дисфункций (СВД) ( в МКБ-10 в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы»).

СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:

• Наследственно-конституциональные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования);

• Неблагоприятное течение беременности и родов, способствующее нарушению созревания клеточных структур надсегментарного аппарата, натальным травмам ЦНC и шейного отдела позвоночника (гипертензивно-гидроцефалический синдром, вертебро-базилярная недостаточность);

• Психоэмоциональные особенности личности ребенка: повышенная личностная тревожность, депрессивные нарушения, ипохондрическая фиксация на состоянии собственного здоровья;

• Психоэмоциональное напряжение (патологические внутрисемейные отношения, неправильная врспитательная тактика, включая гиперопеку, конфликтные ситуации в школьном окружении, пребывание в девиантных неформальных группах);

• Постнатальные повреждения ЦНС (травмы черепа, опухоли, инфекции);

• Умственное и физическое переутомление (занятия в специализированнных школах, спортивных секциях с участием в соревнованиях);

• Гипокинезия (малоподвижный образ жизни, приводящий к резкому снижению толерантности к динамическим нагрузкам);

• Гормональный дисбаланс (пре- и пубертатный период, врожденные и приобретенные заболевания желез внутренней секреции);

• Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов, гайморит);

• Патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизации, токсико- и наркомании, приводящее к дестабилизации вегетативной нервной системы вследствие токсического и психоневротического воздействия;

• Другие причины развития вегетативных дисфункций: шейный остеохондроз, оперативные вмешательства и наркоз, неблагоприятные метеоусловия, избыточная масса тела, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми.

Вегетативная дисфункция проявляется различными симптомами, преобладание отдельных из которых, достаточно характекрно для определенных возрастных периодов детства.

В период новорождености это: «мраморность кожи», цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушенния ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.

К 4-7 годам отмечается усугубление вегетативных сдвигов с отчетливой парасимпатической направленностью в виде:

боязливости, нерешительности поведения, повышения массы тела, цефалгии, изменений со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного синдрома (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.

В детском возрасте в структуре приступа преобладают вегетативно-соматические проявления над собственно паническими, эмоциональными переживаниями. По мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает соматический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции.

В пубертатном возрасте отмечается «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройстами.

В связи с полиэтиологичностью синкопальных состояний представляет интерес дифференциальная диагностика обморочных состояний, представленная в таблице 7.

Таблица 7

Дифференциальная диагностика обмороков

Признаки	Нейрокардиогенный	Ортостатический	Кардиогенный	Цереброваску-лярный
Анамнез	Повторные обмороки в типичных ситуациях	Гипотензия, постельный режим, дегидратация	ИБС, порок сердца, аритмии	Неврологические заболевания
Провоци-рующие факторы	Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание	Резкий переход в вертикальное положение	Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела	Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы
Предобмо-рочное состояние	Слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость, бледность	Отсутствует	Чаще отсутствует. Возможны боль или перебои в сердце, одышка, диспноэ	Чаще отсутствует. Возможны головная боль, головокружение, слабость
Обморок	Кратковременный; бледность, потливость, резкое снижение АД и/или брадикардия	Кратковремен-ный; без вегетативных реакций и изменения ЧСС	Относительно продолжи- тельный; цианоз, аритмия	Относительно продолжи- тельный; акроцианоз, неврологическая симптоматика
Послеоб-морочное состояние	Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия	Отсутствует	Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца	Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы