103 Вопрос

Причины включения внутреннего и внешнего механизма гемостаза

При повреждении крупных кровеносных сосудов тромбоцитарная пробка не способна остановить кровотечение. Только коагуляционный гемостаз способен остановить кровотечение из крупного сосуда.  В коагуляционных реакциях принимают участие специальные белки, фосфолипиды (из тромбоцитарной мембраны), ионы кальция. Большинство белков, участвующих в коагуляции, являются проферментами (обозначаются римскими цифрами). Их активация осуществляется за счет протеолиза (они обозначаются римскими цифрами с добавлением буквы а, например, IIа, Xа, Vа и др.).

Процесс свертывания крови - это целая цепь последовательных ферментативных реакций, в которой проферменты, активируясь, способны активировать другие факторы свертывания крови. Удобно рассматривать схему коагуляции в виде каскада ферментативных реакций, условно разделенного на внутренний и внешний механизмы. Конечным продуктом коагуляционных реакций и по внешнему и по внутреннему механизму является фибрин.

Внешний механизм коагуляции  Внешний механизм свертывания предполагает обязательное наличие тканевого фактора (фактора III), а старт коагуляции начинается с активации фактора VII. Активированный фактор VII переводит фактор X в Xа и активирует фактор IX (активация фактора IX идет медленно и существенной роли в коагуляции не играет). Затем фактор Xа переводит протромбин (II) в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды. Образование фибрина инициализируется по внешнему пути очень быстро (в течение секунд), что ведет к появлению первых порций тромбина, активирующих другие коагуляционные факторы (VIII, V, XIII и др.).

Внутренний механизм коагуляции  Старт коагуляции по внутреннему механизму начинается с активации фактора Хагемана (XII) и происходит на фосфолипидных мембранах тромбоцитов.  Фактор Хагемана активируется коллагеном из эндотелия, адреналином и др., а затем уже активированная молекула фактора Хагемана преобразует фактор XI в XIа. В этой реакции  принимает участие калликреин, который также активируется фактором XIа. В свою очередь, фактор XIа активирует фактор IX. Фактор IXа на фосфолипидных мембранах с участием фактора VIIIа и ионов Са++  путем протеолиза превращает фактор X в его активированную форму. Далее фактор Xа переводит протромбин в тромбин. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды.

Конечный этап коагуляции Переход фибриногена в фибрин происходит следующим образом: от фибриногена тромбин отщепляет 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. Так образуются фибрин-мономеры. Затем формируются димеры, тримеры и олигомеры фибрина. После этого образуются фибриллы растворимого фибрина. Фибрин-стабилизирующий фактор (активированный тромбином) в присутствии Са++ превращает нестабильный, растворимый фибрин  в стабильный нерастворимый фибрин. В результате этого сгусток фибрина становится резистентным к фибринолитическим агентам и с трудом разрушается другими протеолитическими веществами. Образовавшийся сгусток фибрина уплотняется  за счет тромбоцитов, в большом количестве попадающих в структуру сгустка. Наступает ретракция сгустка фибрина. Сгусток, состоящий из тромбоцитов, эритроцитов и большого числа волокон фибрина, способен остановить кровотечение из крупных сосудов.

Противосвертывающая система крови.

При действии активаторов плазминоген плазмы крови превращается в активный плазмин. Плазмин производит ферментативный гидролиз фибрина, а образовавшиеся фрагменты ингибируют активность тромбина.

Ингибиторы протеиназ подавляют активность фибринообразующих ферментов - антитромбин 3, CRP, с1-ингибитор.

104 вопрос

Роль тромбоцитов в гемостазе. Фактор фон Виллебранда и его роль в   тромбозе

Роль тромбоцитов в гемостазе

Способность тромбоцитов прилипать к повреждённой поверхности стенки сосуда (адгезия) и друг к другу (агрегация), связываться с фибрином, образуя тромбоцитарный тромб, и секретировать в месте повреждения сосуда гемостатические факторы определяет их роль в гемостазе. Циркулирующие в крови тромбоциты имеют дисковидную форму и не прилипают к неповреждённому эндотелию сосудов. Адгезию и агрегацию предотвращают взаимное отталкивание тромбоцитов и интактного эндотелия, а также простациклин (PG 12). Механизм действия некоторых индукторов и репрессора агрегации тромбоцитов рассмотрен на рис.

Простациклин образуется из арахидоновой кислоты в эндотелиии сосудов и поступает в кровь (см. раздел 8). Синтез и секрецию простациклина эндотелиальными клетками стимулируют тромбин, гистамин, ангиотензин II и калликреин. Он реализует своё действие через аденилатциклазную систему передачи сигнала (см. раздел 5). Взаимодействие простациклина с рецептором вызывает активацию протеинкиназы А. Активная протеинкиназа А фосфорилирует и таким образом активирует Са²⁺-АТФ-азу и Са²⁺-транслоказу. Это приводит к снижению уровня содержания Са²⁺в цитоплазме тромбоцитов, сохранению ими дисковидной формы и снижению способности к агрегации. Активация тромбоцитов сопровождается появлением на поверхности плазматической мембраны отрицательно заряженных участков, образованных фосфатидилсерином. Основные индукторы активации и агрегации тромбоцитов - фактор фон Виллебранда, коллаген, тромбин, АДФ.

Фактор фон Виллебранда - гликопротеин, присутствующий в плазме крови, эндотелии сосудов и а-гранулах тромбоцитов. При повреждении стенки сосудов коллаген, базальная мембрана и миоциты субэндотелия взаимодействуют с тромбоцитами посредством фактора фон Виллебранда. Плазматическая мембрана тромбоцитов содержит несколько типов рецепторов этого фактора. Фактор фон Виллебранда, взаимодействуя с рецепторами, действует на тромбоциты через инозитолфосфатную систему передачи сигнала (см. раздел 5). В конечном итоге это приводит к повышению содержания Са²⁺в цитоплазме тромбоцитов и образованию комплекса кальмодулин-4Са²⁺- миозинкиназа. Фермент миозинкиназа в составе этого комплекса фосфорилирует сократительный белок миозин, который взаимодействует с актином с образованием актомиозина (тромбостенина). В результате этого тромбоциты приобретают шиповидносферическую форму, облегчающую их взаимодействие друг с другом и с поверхностью повреждённого эндотелия. Снижение концентрации фактора фон Виллебранда, уменьшение количества или изменение структуры его рецепторов ведут к нарушениям адгезии и агрегации тромбоцитов, что сопровождается кровоточивостью. Это наблюдают при синдроме Бернара - Сулье, обусловленном недостатком рецептора фактора фон Виллебранда гликопротеина Iа в тромбоцитах, и при болезни фон Виллебранда вследствие дефицита фактора фон Виллебранда. Наиболее важные первичные индукторы активации тромбоцитов - тромбин и коллаген. Взаимодействие этих белков со специфическими рецепторами плазматической мембраны тромбоцитов приводит к мобилизации Са²⁺из плотной тубулярной системы в цитоплазму, что в конечном итоге вызывает их адгезию и агрегацию.

105 вопрос

Образование, стабилизация и деградация фибрина

Фибрин(отлат.fibra— волокно) — высокомолекулярный, неглобулярныйбелок, образующийся изфибриногенаплазмыкровипод действиемферментатромбина; имеет форму гладких или поперечноисчерченных волокон, сгустки которых составляют основутромбаприсвёртывании крови.

Образуется фибрин в три стадии:

1. На первой стадии под действием тромбина от молекулы фибриногена отщепляются два пептидаА (молекулярная масса около 2000) и два пептида Б (молекулярная масса около 2500) и образуется фибрин-мономер, построенный из двух идентичных субъединиц, соединённыхдисульфидными связями. Каждая из субъединиц состоит из трёх неодинаковых полипептидных цепей, обозначаемых a, b, g.

2. На второй стадии фибрин-мономер самопроизвольно превращается в сгусток, называемый фибрин-агрегатом, или нестабилизированным фибрином. Агрегация фибрин-мономера (самосборка фибриновых волокон) включает переход молекулы из состояния глобулы в состояние фибриллы. В образовании фибрин-агрегата принимают участие водородные и электростатические связи и силы гидрофобного взаимодействия, которые могут быть ослаблены в концентрированных растворах мочевины и др. агентов, вызывающих денатурацию. Это приводит к восстановлению фибрин-мономера. Образование фибрин-агрегата ускоряется веществами, несущими положит, заряд (ионы кальция, протаминсульфат), и тормозится отрицательно заряженными соединениями (гепарин).

3. На третьей стадии фибрин-агрегат претерпевает изменения, обусловленные ферментативным воздействием фибринстабилизирующего фактора XIII а (или фибринолигазы). Под действием этого фактора образуются прочные ковалентные связи между g-, а также между a-полипептидными цепями молекул фибрин-агрегата, в результате чего он стабилизируется в фибрин-полимер, нерастворимый в концентрированных растворах мочевины. При врождённой или приобретённой недостаточности в организме фактора XIII и при некоторых заболеваниях фибрин-агрегат не стабилизируется в фибрин-полимер, что сопровождается кровоточивостью.

Фибрин получают путём промывки и высушивания кровяного сгустка. Из фибрина приготовляют стерильные губки и плёнки для остановки кровотечения из мелких сосудов при различных хирургических операциях.

Продукты деградации фибрина (ПДФ) — мономеры фибрина, появляющиеся при отщеплении от фибрина фибринопептидов А и В под действием плазмина (фибринолизина), а также комплексы мономеров с фибриногеном (X, V и др.).Содержание продуктов деградации фибрина в крови в нормальном состоянии составляет менее 10 мг/л.Продукты деградации фибрина образуются в организме при активации системы фибринолиза, при котором плазмин взаимодействует с фибрином и фибриногеном. Эта система активизируется в ответ на внутрисосудистое образование фибрина. Продукты деградации фибрина обладают антиполимеразным, антитромбиновым и анти-тромбопластиновым действием. В крови находится глобулин – плазминоген, который под воздействием специальных активаторов превращается в плазмин. Активный плазмин занимается последовательным асимметричным расщеплением фибриногена и фибрина.Стабилизированный фибрин расщепляется медленнее, чем нестабилизированный, но начальные стадии расщепления одинаковы. В процессе фибролиза после отщепления пептидов образуются ранние продукты деградации – X-продукты, сначала 27-членный С-концевой пептид отщепляется от альфа-цепей крайних доменов, затем в случае фибрина от бета-цепи центрального домена отщепляется 27-членный пептид, а в случае фибриногена 42-членный. Фрагмент Х еще имеет способность к свертыванию под воздействием тромбина, поэтому он расщепляется дальше на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Фрагменты X и Y являются крупномолекулярными и относятся к ранним ПДФ, а D и Е к поздним или конечным.Концентрация ПДФ в организме здорового человека чрезвычайно низкая, ее повышение является признаком ДВС-синдрома. Постоянное обнаружение высокого количества ПДФ говорит о наличии хронической формы ДВС-синдрома. ПДФ в плазме крови является диагностическим признаком закупорки сосудов, которая клинически определяется с трудом. Увеличение количества продуктов деградации фибрина может говорить о тромбозах глубоких вен, лейкозах, инфекционных заболеваниях, парапро-теинемиях, коллагенозах, лёгочной тромбоэмболии, сепсисе. Увеличение ПДФ обнаруживается у больных злокачественными новообразованиями, при осложнениях беременности, в послеоперационный период, при обширных травмах, ожогах, шоке и т.д.