Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
человека они могут привести в действие астматический процесс. Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются
те, которые имеют характер требования в направлении враждебноагрессивного или нежного и преданного выражения чувств. Такому
проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической
невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).
Влияние стрессовых ситуаций на возникновение
заболевания
Конечно, все ситуации заболевания невозможно привести к общему знаменателю. И все же с относительным единодушием говорят
о наличии специфичности как характера требований, предъявляемых
этими ситуациями, так и особенностей поведения. Ряд авторов интерпретируют появление астматических состояний в соответствии
с теорией условных рефлексов, или теорией обучения, как условнорефлекторный ответ на определенные психические и соматические
раздражители: стресс, ярость, страхи, расстройства настроения, переживание разлуки или переохлаждение, запахи, определенный аллерген и т. д. Упомянутая дифференцировка ситуации заболевания с неспецифическими соматическими и психическими факторами
соответствует понятию генерализации возбуждения. Это предполагает и исходную аллергическую реакцию в виде бронхиальной гиперактивности.
Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных
побуждений ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные
побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.
Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской
превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он
боится материнских упреков и ее отказа. Матери астматиков часто
проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от
этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена
со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с ма-
211
терью или лицом, ее замещающим. Больные находятся в состоянии
конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед
этим. Отсюда, согласно F. Alexander (1951 г.), возникают нарушения
функции дыхания: астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.
Особенности личности астматиков
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными
оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия.
Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных
контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. В поведении и чертах личности больных часто
обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. Субъективные симптомы составили 5
групп: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения).
Психические расстройства при бронхиальной астме
Неврозоподобные расстройства
Психические расстройства при бронхиальной астме наблюдаются часто и выступают в виде реактивных личностных образований
в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств,
обусловленных соматическими факторами, аномального (психопатического) развития личности. Неврозоподобные расстройства при
бронхиальной астме проявляются в форме реакций пациента на
приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни.
По своей структуре они близки ситуационным, адекватным реакциям личности на возникшее заболевание. Однако ни в одном случае
они не служат основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие
к врачу.
Астенодепрессивные расстройства
Такие реакции на болезнь особенно частыми бывают в начальном периоде астмы. Астенодепрессивные расстройства (пониженное
настроение с мыслями о безысходности существования, неизлечимости болезни) обнаруживаются у половины всех больных.
212
Пациенты при этом бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят
их перед засыпанием. Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что
«легкие раздуты», «не дышат», беспокоятся, что на самом деле
у них не астма, а рак легких или туберкулез; прислушиваясь к себе,
находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивают тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывают неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Такое состояние,
как правило, в последующем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло смениться затяжным астенодепрессивным
синдромом.
Лица без психопатических черт в преморбиде реже обнаруживают реакции на болезнь, для них более типичен астенодепрессивный
вариант переживания болезни в начальном периоде астмы, отличающийся большой яркостью и динамичностью. По мере развития болезни эти явления протекали все более стерто, в виде астенодепрессивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств
настроения, иногда с истерическими симптомами.
Психические нарушения при разных степенях тяжести
заболевания
При легкой форме астмы неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой физической астении.
При астме средней тяжести возникают реактивные состояния
с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются
одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке возникают ощущения слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство). Могут появляться циркулярные
расстройства настроения, сверхценные ипохондрические опасения,
невротическое ожидание повторных приступов.
При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической
астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении. При хроническом течении бронхиальной
астмы заметно меняется и личностная структура.
213
Лечение
Психотерапия
На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции,
которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого
используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная
связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.
Медикаментозная терапия
В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия
(настойка валерианы), хороший эффект может дать применение новопассита по 1—2 ч. л. после приступа и далее курсом в 2—3 недели
(по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепинов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (реланиум, элениум). При возникновении
фобических расстройств показаны фризиум (по 5—10 мг в сутки), фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на
более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких
антидепрессантов — леривон (по 25 мг 2—3 раза в день), коаксил
(15—30 мг в сутки в первую половину дня). Препаратом, показанным
для терапии на всех этапах лечения астмы, можно считать терален,
который используется в соматической практике одновременно как
антиаллергический препарат. В особенности он показан при астеноипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития
бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности.
Используют 4%-ный раствор в каплях (1 капля = 1мг) по 3—5 капель 2—3 раза в день в зависимости от индивидуальной чувствительности или в таблетках по 5 мг (2—3 раза в день по состоянию на курс
лечения). Психотерапия должна использоваться на всех этапах течения бронхиальной астмы, в том числе и на фоне медикаментозной терапии.
Хорошо себя зарекомендовал эглонил (сульпирид) в суточной дозе до 200—300 мг. При этом снижается частота и тяжесть протекания
приступов удушья, а также выраженность депрессивных реакций,
сопровождающих приступы. Это в некоторых случаях позволяет снизить дозу или прекратить вообще прием глюкокортикоидов. Предполагается, что эффект эглонила при бронхиальной астме связан с тем,
214
что препарат улучшает функции общения и экспрессии у данной категории больных, вмешиваясь в алекситимическое звено патогенеза,
что способствует разрыву системы порочного круга при этом заболевании.
В связи с нарастающей частотой заболеваемости туберкулезом
остановимся подробнее на психических нарушениях при этом заболевании. Здесь характерны астения, раздражительность, плаксивость, головные боли, сонливость, вялость, падение интереса к окружающему, уменьшение инициативности. Характерны отсутствие
критического отношения к заболеванию и поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. Возможны спутанность сознания,
а также хронически протекающие аффективные и бредовые синдромы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение
интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.
Психосоматические расстройства
мочевыводящей системы
В специализированной медицинской литературе данная проблема
зачастую рассматривается весьма условно, хотя мочевыделительная
система является такой же функциональной системой, как, например,
дыхательная или сердечно-сосудистая, и, естественно, в такой же степени подвержена психогенным функциональным расстройствам. Расстройства в этой сфере под влиянием психогенного воздействия
встречаются нередко. По данным некоторых авторов, около 15 % всех
«воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, а у 25 %
всех женщин с симптомами цистита не обнаруживается никаких признаков инфекции. Отмечено, что под влиянием психотравмирующих
переживаний может наступить сдвиг кислотно-основного равновесия
в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. Моча даже
может приобретать молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфатных солей. В годы второй мировой войны у летчиков,
возвращающихся после боевого вылета, иногда обнаруживали «эмоциональную альбуминурию» в моче.
Дизурия
Чаще всего психогенная дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде нарушения процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Данный тип расстройств может
215
наблюдаться в структуре астенических состояний, истеро-конверсионного синдрома, при «урологическом» типе соматизированной депрессии. Подобные расстройства иначе еще называются локальным
органо-невротическим синдромом.
Больные с проявлениями истеро-конверсионного синдрома к урологу обращаются либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами,
вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи. Здесь речь идет о моносимптоматике
истеро-невротического характера. Истеро-конверсионный синдром —
это функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы
и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы.
Клиническая картина
Важное диагностическое значение имеет наличие гротескно-искаженных истерических черт характера. Могут присутствовать другие
истерические «стигмы» (ощущение комка в горле, астазия-абазия).
Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются чрезмерность, нетипичность, интенсивность клинических проявлений, особая динамика (изменчивость, подвижность,
непредсказуемость) симптомов, усиление симптоматики в присутствии других лиц, сочетаемость симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие
жалоб и демонстрируемых симптомов со стремлением получить их
медицинское толкование. Нередко приступы заболевания напрямую
связаны с появлением какого-либо психотравмирующего момента.
Так, у одной больной развились частые позывы на мочеиспускание,
причем она могла мочиться только дома и никуда не выходила. Особенностью ситуации, породившей это нарушение, являлось то, что
пребывание дома из-за болезни приобрело для нее характер «условной желательности».
Лечение
Расстройства мочевыводящей сферы, протекающие по типу истерических моносимптомов, как правило, легко устраняются путем
гипнотического внушения. Данная категория больных часто весьма
гипнабельна, однако в дальнейшем у больных не исключено появление «нового» расстройства, но уже в другой сфере. Назначение
транквилизаторов и спазмолитиков (папаверин, но-шпа) может сгладить болезненные проявления при задержке мочи. При недержании
мочи психогенного характера можно с успехом использовать мелипрамин, амитриптилин в средних терапевтических дозировках.
Основным методом все-таки является психотерапия, направленная на изменение отношения больного к психотравмирующей ситуа-
216
ции, побуждающая больного занять активную позицию в решении
той или иной проблемы.
Лечение при астенических состояниях
При астенических состояниях уролог может принять за признак
урологического заболевания частые позывы на мочеиспускание
(поллакиурия) или, напротив, психогенную задержку («мочевое заикание»).
В результате проводимых диагностических мероприятий возможно выявление функциональных расстройств. Однако за всей этой
симптоматикой стоят нарушения психической сферы, которые могут
быть выявлены при тщательном расспросе. Астенические состояния
относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на
фоне повышенной нервно-психической возбудимости. В числе жалоб
соматического характера отмечаются изменчивые и многообразные
головные боли.
Симптомы астении и соматические расстройства усиливаются при
умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня.
Характерно общее плохое самочувствие, упадок физических и
умственных сил, непереносимость обычных нагрузок, затруднения
при умственной работе, ее непродуктивность, отвлекаемость, колебания эмоционального фона, нарушения сна, аппетита. Нередко астеническая симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями.
Лечение этой категории больных должно включать общеукрепляющую терапию. При гипостеническом варианте целесообразно назначение психостимулирующих препаратов (настойка аралии,
экстракт элеутерококка), ноотропов (пирацетам, пиридитол) и препаратов других групп, обладающих психостимулирующим компонентом психотропной активности (эглонил, мелипрамин, грандаксин).
Необходимо заметить, что мелипрамин, амитриптилин, некоторые нейролептические средства способны вызвать задержку мочи,
поэтому не следует назначать эти препараты при «мочевом заикании».
Лечение при гиперстенических состояниях
При гиперстенической форме показано назначение мягких транквилизаторов и седативных фитопрепаратов в дневное время и препаратов с более выраженным седативным компонентом (феназепам)
в вечерние часы. В комплексе терапевтических мероприятий целесообразно назначение бальнео- и курортотерапии в сочетании с групповой психотерапией.
217
Цисталгия
Клиническая картина
«Урологический» тип соматизированной депрессии чаще встречается у пожилых больных, у женщин в климактерическом или
в постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются частые позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание «приступа» новых позывов. Может быть обильное выделение
мочи, но затем, при повторных позывах, количество выделенной жидкости резко снижается, возникают ощущения «резей» и «жжения»
в низу живота. При обследовании у терапевта нередко высказываются
предположения о «легком цистите», «цисталгии», проводятся соответствующие курсы лечения. Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника, могут даже появляться «прострелы»
в ноги. Почти постоянно определяются бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакциям на «цистит», в то время как депрессия является основной патологией, а соматические симптомы — лишь внешним
выражением, «соматическим» радикалом болезни.
Лечение
Хорошо помогает лудиомил, анафранил (от 12,5—25 до 50—75 мг
в сутки), также можно использовать исидон (опипрамол) по 12,5—
50 мг в сутки, целесообразен прием синеквана, но в больших дозах
(100—125 мг в сутки), прозак в стандартной дозировке, ципрамил
(20—40 мг в сутки), коаксил.
Подобные фазы «цисталгий» у некоторых больных имеют сезонный характер (весна—осень, зима—лето), и в дальнейшем они сами
проводят лечение, так что трехнедельный курс дает заметную компенсацию.
Непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному каналу при физическом напряжении у женщин может носить и непсихогенную природу. Заболевание развивается чаще в возрасте старше
40 лет в результате недостатка эстрогенов вследствие неврогенных,
воспалительных и травматических факторов. При урологическом
обследовании выявляются явные органические изменения со стороны мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, половых органов. В этих случаях психопатологические расстройства развиваются
вторично — как реакция на болезнь. Прежде всего показано лечение
основного заболевания (гормонотерапия, хирургическое вмешательство). В качестве вспомогательных средств возможно применение
психотерапии, при выраженных психопатологических реакциях —
психофармакотерапия.
218
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Неспецифические психические
реакции на заболевания
пищеварительной системы
Классификация психических нарушений
В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических
расстройств, наиболее часто встречаются следующие:
· астенические;
· аффективные (нарушения настроения);
· отклонения в характерологических реакциях;
· бредовые состояния;
· синдромы помрачения сознания;
· органический психосиндром.
Астенические нарушения
Разнообразные варианты астенических нарушений являются
стержневыми симптомами многих соматических психотических
расстройств. Астении могут существовать в изолированной форме
при многих соматических заболеваниях или быть включенными в разнообразные психопатологические синдромы (аффективные, аффективно-бредовые, нарушения сознания, деменцию). Наиболее частым
проявлением астенических состояний является эмоционально-гиперестетическая слабость, характеризующаяся повышенной утомляемостью, крайней сенситивностью, слезливостью, эмоциональной неустойчивостью и истощаемостью аффекта. При изолированном
возникновении эти проявления обычно не достигают уровня психотических.
Чаще всего выраженные астенические признаки встречаются при
тяжелых хронических заболеваниях (язвенная болезнь, цирроз печени
и т. п.). Астения является стержневым, или сквозным, синдромом при
219
многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при
этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого
света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным.
Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляются эмоциональная неустойчивость,
обидчивость, впечатлительность.
Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде,
они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На
определенном этапе астенические расстройства могут появляться
при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями,
а астенический «хвост» нередко сохраняется и после выздоровления.
Лечение астенических состояний, за исключением тяжелых случаев, достаточно простое и, помимо лечения основной причины расстройства, включает в себя общеукрепляющую терапию (главным
образом комплексные витамины) и постельный режим. При более тяжелых случаях астении целесообразно назначение натуральных стимулирующих препаратов типа китайского лимонника или адаптогенов (например, витамакс). При повышенной раздражительности
хорошо зарекомендовали себя малые транквилизаторы короткого
действия, более сильные седатики не рекомендуются. Хороший эффект оказывает курсовое применение ноотропов (пирацетам в дозе
до 2400 мг в сутки в течение 30 дней).
Фобические и ипохондрические проявления
Это явления страха, тревоги и мысли о тяжелом соматическом заболевании, которые не достигают степени выраженных расстройств,
но могут оказать существенное отрицательное воздействие на процесс течения соматического заболевания или замедлить процесс выздоровления. Целесообразность рассматриваемого вопроса объясняется трудностью разграничения нормальной и патологической
степеней выраженности этих реакций, особенно в тех случаях, когда
речь идет о хирургической операции или сложном и неприятном медицинском обследовании.
В формировании таких реакций большая доля участия принадлежит не только особенностям личности больного, но и тяжести самого
соматического заболевания. Ипохондрические реакции при соматических заболеваниях встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста. Сами по себе эти реакции (если они не достигают степе-
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]