Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
75 % страдающих мигренью. Предрасположенность к мигрени, по-видимому, передается по наследству — подавляющее
большинство страдающих мигренью имеют родственников,
тоже мучающихся от нее.
IV. Кластерные головные боли обычно поражают мужчин, кото-
рые составляют 90 % страдающих. Боль чрезвычайно мучительна и характерна тем, что заставляет пациентов биться головой о стену и даже задумываться о самоубийстве. Большинство
жертв кластерной головной боли — курильщики. Подобно
мигрени, кластерные головные боли локализованы и имеют
тенденцию поражать только одну часть головы. Они могут ограничиваться, например, только областью глаза. Интенсивность и характер боли, однако, отличаются от боли при мигрени — она бывает жгучей, сверлящей или мучительной,
пульсирующей. Закладывает нос или появляется насморк, затрагивающий только одну ноздрю. Один глаз наливается
кровью и слезится. Кластерные головные боли могут продолжаться на протяжении 20 мин, но возобновляться несколько раз
в сутки, и так день за днем —неделями. Боль может внезапно
исчезнуть и не появляться очень долго, а вернуться лишь спустя несколько месяцев или даже лет. Нет никаких предвестников, предупреждающих человека о приближающемся приступе
кластерной головной боли.
V. Менструальная головная боль похожа на мигрень. Она слу-
чается в начале, во время или после овуляции и исчезает по
мере продолжения или по окончании менструального периода. Регулярное ежемесячное появление является самым важным диагностическим признаком менструальной головной
боли.
VI. Нагрузочный тип головной боли. Головная боль усилия появ-
ляется после некоторых видов физических нагрузок, включая
секс. У некоторых людей кашель или смех также могут вызывать головную боль усилия. Около 10 % мучающихся ею на самом деле страдают от скрытой физической болезни, например
опухоли или аневризмы, и должны немедленно обратиться
к врачу.
VII. Окклюзионный тип головной боли. Синусные головные боли
вызываются закупоркой околоносовой пазухи, ставшей неспособной к дренированию вследствие инфекции.
VIII. Воспалительный тип головной боли. Височный артериит пора-
жает главным образом людей около пятидесяти лет и старше и
вызывается воспалительным процессом в артериях головы и
шеи. Боль ощущается как жгучая или пронзающая. Височный
артериит — редкая, но потенциально опасная болезнь, кото-
151
рая может привести к параличу или слепоте. Она требует незамедлительного лечения.
IX. Суставной тип головных болей. Головная боль синдрома дис-
функции височно-нижнечелюстного сустава развивается при
возникновении патологии этого сустава. Причиной болей могут быть неровная линия зубного ряда, неправильный прикус
или зубное трение. Дисфункция височно-нижнечелюстного
сустава может вызывать различные симптомы и боли. Головные боли — одни из самых распространенных среди них.
X. Сосудистый тип головной боли. Головная боль с похмелья свя-
зана с употреблением алкоголя, расширяющим кровеносные
сосуды мозга и окружающих тканей. Пульсирующая боль имеет сходство с болью мигрени. Головные боли с похмелья часто
сопровождаются чувством тошноты.
XI. Кофеинзависимый тип головной боли. Кофеин — вещество,
находящееся во многих продуктах и напитках, — сужает кровеносные сосуды. Многие люди, не выпив утром своей обычной чашки кофе или других напитков, содержащих кофеин,
страдают затем от головной боли, вызванной привыканием
к кофеину. Ее причиной является эффект бумеранга, действующий на кровеносные сосуды, которые расширяются в ответ на
нехватку кофеина. Это расширение и вызывает головную боль.
XII. Неопластический тип головной боли. Хотя почти каждый,
страдающий от головной боли, немедленно начинает подозревать опухоль мозга, на самом деле это бывает редко. Только у
0,1—0,5 % пациентов, жалующихся на головные боли, обнаруживаются скрытые опухоли мозга. Симптомы головной боли
при опухоли мозга включают усиливающуюся со временем
боль, часто сочетающуюся с рвотой «фонтаном», нарушениями речи и зрения, проблемами координации и равновесия,
припадками.
XIII. Другие типы головных болей, которые поражают людей, связа-
ны с травмами, голодом, лихорадкой, артритом и астенопией
(быстрой утомляемостью глаз). Травматическая головная боль
(вызываемая ударом по голове) может казаться похожей на
мигрень, но она стойко держится ежедневно и плохо поддается
лечению. Голодные головные боли приурочены времени обычного приема пищи, когда уровень сахара в крови понижается
и в ответ происходит расширение кровеносных сосудов головы. Артрит может быть причиной головной боли вследствие
воспаления суставов и мышц головы или шеи. Боль усиливается при движении. Астенопическая головная боль обычно бывает тупой или ломящей, локализуется в передней части головы
и связана с проблемами зрения, например астигматизмом.
152
Дискинезии
Пассивные движения. Мышечный тонус
Ограничение и даже невозможность движений могут зависеть от заболеваний суставов. При воспалениях суставов затруднения в движениях зависят от болезненности их; даже ощупывание сустава часто оказывается болезненным. При хроническом воспалении какого-либо
сустава нередко наблюдается рефлекторно наступающая атрофия
мышц, разгибающих пораженный сустав (артрогенная атрофия), которая имеет характер простой атрофии, то есть не сопровождается реакцией перерождения и фибриллярными подергиваниями. Ограничение
подвижности или полная неподвижность в суставе может зависеть также от анкилоза последнего. Характерно, что при неполном анкилозе,
когда движения в некотором объеме возможны, совершенно свободное
вначале движение вдруг наталкивается на непреодолимое препятствие.
Наконец, ограничение пассивных движений может быть обусловлено
рубцовым сморщиванием и укорочением мышц и сухожилий после их
ранений, миозитов, воспаления сухожилий и их влагалищ. Ощупывание мышц и сухожилий в таких случаях выясняет природу ретракции.
Исследование движений и мышечного тонуса
Для того чтобы обнаружить нарушение пассивных движений, их
последовательно исследуют во всех суставах в полном объеме, предлагая больному не препятствовать и не содействовать производимым движениям. В противоположность указанной группе расстройств пассивных движений, не находящихся в прямой зависимости от изменений
в нервной системе, наблюдаются нарушения пассивных движений, зависящие от патологических изменений нервной системы, что связано с нарушением тонуса скелетных мышц. Различают тонус контрактильный,
отражающий степень деятельного состояния периферического двигательного нейрона, и пластический, отражающий состояние внутренней
среды мышц. Мышечный тонус определяют при помощи пассивных
движений, производя их во всех суставах и во всех возможных направлениях, оценивая сопротивление, оказываемое растягиваемой мышцей,
а также путем ощупывания мышц. Изменения тонуса могут происходить в направлении его понижения — гипотонии, доходящей иногда до
степени атонии, и в направлении его повышения — гипертонии.
Варианты нарушения мышечного тонуса
Гипотонус
Гипотоничные мышцы вялы, дряблы на ощупь, брюшко длинных
мышц при этом слабо выделяется. При пассивных движениях исследу-
153
ющий не испытывает никакого сопротивления. В суставе ощущается
разболтанность. Часто движения производятся в объеме, значительно
превышающем нормальный. Гипотония наступает при поражении периферического двигательного нейрона или задних корешков, так как
в этом случае невозможно осуществление рефлекса на растяжение,
а также при поражениях мозжечка, влияющего на состояние клеток
передних рогов через проводящие нервные волокна.
Гипертонус
Поражение пирамидных путей, наоборот, ведет к повышению
рефлекторного контрактильного тонуса — гипертонии. При гипертонии мышцы становятся плотными, иногда до консистенции фиброзной ткани, движения производятся с трудом, и исследующий испытывает весьма характерное пружинящее сопротивление вслед за
толчком, ощущаемым в той или иной фазе движений. Чем резче и
сильнее производимое пассивное движение, тем больше это сопротивление. Такое пирамидное повышение тонуса называется спастичностью.
Гипертония при повышении пластического тонуса
Совершенно другой характер имеет гипертония при повышении
пластического тонуса. Здесь сопротивление мышцы растяжению
с начала и до конца равномерное, а не пружинящее. Быстрота и резкость пассивного движения не влияют на степень сопротивления растягиваемой мышцы. Мышца теряет свою эластичность. Получается
впечатление, будто растягивается какая-то восковидная масса. Иногда на фоне равномерно затрудненного пассивного движения наблюдаются прерывистые задержки, вследствие которых конечность движется толчкообразно, и кажется, что поверхность движущегося
сустава не гладкая, а зубчатая — так называемый феномен зубчатого
колеса. Мышца приспосабливается к любому состоянию и застывает
в нем; она патологически пластична.
Повышение пластического тонуса наступает при поражении
главным образом подкорковых образований. Это повышение пластического тонуса называется ригидностью. Таким образом, следует
различать пирамидную спастичность и экстрапирамидную ригидность. Резко выраженная ригидность может вести к каталепсии, когда больной неопределенно долгое время сохраняет приданное ему,
часто неудобное положение (восковая гибкость). Иногда тонус
(контрактильный или пластический) повышается настолько, что его
не удается преодолеть (активная контрактура).
Изменения тонуса могут диффузно охватывать всю мускулатуру,
но могут ограничиться и отдельными группами мышц. Поэтому,
кроме степени и характера изменений тонуса, необходимо указывать
154
и их локализацию (в мышцах руки или ноги, в сгибателях или разгибателях). Пирамидная гипертония, например, обычно локализуется
в сгибателях и пронаторах руки и разгибателях ноги, а экстрапирамидная равномерно захватывает как сгибатели, так и разгибатели.
Активные движения. Координация движений
Полная невозможность произвольных движений называется параличом, а ослабление их — парезом. По распределению параличей
и парезов различают следующие формы их: моноплегию, когда поражается только одна конечность; параплегию, когда одновременно
парализованы либо обе руки, либо обе ноги; гемиплегию, когда парализованы конечности на одной стороне тела; тетраплегию, когда
парализованы все четыре конечности. В случаях, когда имеет место
не только паралич конечностей, но и поражение черепных нервов,
говорят о диплегии, то есть о двойной гемиплегии.
Перекрестным, или альтернирующим, параличом называют паралич каких-либо черепных нервов на одной стороне при параличе
конечностей на другой или паралич руки на одной стороне, а ноги —
на другой. При поражении двигательных путей одновременно с параличом наступает изменение контрактильного тонуса. При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич спастический, при поражении периферического двигательного нейрона —
паралич атонический с атрофией парализованных мышц.
Исследование активных движений
При исследовании активных движений определяют их объем, силу и скорость. Объем определяется величиной угла, до которого возможно движение. Силу исследуют двумя способами: статическим и
динамическим. В последнем случае больной активно сопротивляется
усилиям исследующего изменить положение исследуемой части тела
при сопротивлении исследующего. Ввиду того что результаты оценки статической и динамической силы какой-либо мышцы при некоторых поражениях экстрапирамидной и мозжечковой системы могут
не совпадать, желательно исследовать силу обоими способами. Исследуя силу правой и левой стороны при одностороннем поражении
конечностей, приблизительно определяют степень ее понижения.
Механизм мышечных движений
Выполнение каждого движения осуществляется с участием определенной совокупности мышц. Одни из них, агонисты, производят
движения в том или ином суставе; другие, синергисты, сокращаясь
сопряженно, фиксируют части тела, служащие опорой для произво-
155
димого движения; третьи, антагонисты, влияют на ход движения,
действуя в противоположном направлении.
Каждая мышца участвует в совокупном действии с определенной
силой и вступает в действие в строго определенное время. Порядок
(координация), в котором участвует в последовательно развертывающемся движении каждая мышца, регулируется мозговой корой совместно с подкорковыми узлами и мозговым стволом. Ко всем этим
образованиям все время поступают сигналы о степени напряжения
каждого отдельного мускула и их многочисленных группировок,
о положении в каждый данный момент частей тела, о скорости происходящих движений. Эти сигналы передаются с рецепторов скелетно-мышечной системы (проприорецепторов), вестибулярной системы и от органов зрения.
Механизм координации движений
Кроме того, в построении двигательных актов принимает участие
мозжечок, внося поправки, необходимые для сохранения равновесия,
а также поправки на инерцию движущихся масс. Координация нарушается при отсутствии или недостаточной точности сигналов с перечисленных рецепторов, особенно с проприорецепторов (например,
при поражении задних столбов или периферических нервов), а также
от вестибулярного аппарата. Поражение мозжечка и связанных
с ним через кортико-мосто-мозжечковые пути лобных и височных
долей также ведет к координационным расстройствам.
Нарушение координации движений
Двигательная атаксия
Нарушения координации называются атаксией. Она может быть
динамической и статической. Динамическая атаксия проявляется
в неточности и несоразмерности движений. Если атаксия достигает
значительной степени, то она легко обнаруживается при обычных
действиях больного: пытаясь застегнуть пуговицу, завязать шнурок,
больной производит лишь ряд неловких, не достигающих цели движений; желая напиться, он расплескивает воду из стакана; у таких
больных резко меняется походка.
Статическая атаксия
Статическая атаксия проявляется в невозможности сохранять
равновесие, особенно в неустойчивых положениях. Для обнаружения
статической атаксии больному предлагают уменьшить площадь опоры, сдвинув ноги так, чтобы не только пятки, но и носки обеих ног
были сближены. Различают несколько видов атаксии. При атаксии,
обусловленной расстройством глубокой чувствительности или поражением вестибулярного аппарата, зрение в значительной мере ком-
156
пенсирует выпавшие импульсы, и потому больной довольно хорошо
выполняет координационные пробы под контролем зрения, при закрытых же глазах нарушение их проявляется отчетливо. Больной может стоять со сдвинутыми ногами, не пошатываясь, но как только
закроет глаза, теряет равновесие, шатается и может упасть (симптом
Ромберга). Чувство пассивных движений при спинальной атаксии
нарушено. В отличие от этого, при мозжечковой атаксии больной
почти одинаково плохо выполняет координационные пробы как при
открытых, так и при закрытых глазах.
Синкинезии
Синкинезиями, или содружественными движениями, называются
движения, непроизвольно присоединяющиеся к произвольным движениям, дополняющие их. Так, например, при ходьбе движения ног
и туловища дополняются движениями рук, при сжатии кисти в кулак
происходит разгибание ее в лучезапястном суставе, при наклоне туловища назад происходит сгибание в коленных и голеностопных суставах. Все это — нормальные дополняющие движения, имеющие физиологическиое значение.
Наряду с этим наблюдаются содружественные движения как результат недостаточной концентрации процесса возбуждения, иррадиирующего на корковые области, которые не должны принимать
участия в осуществлении данного двигательного акта. Особенно отчетливо они проявляются у детей. Так, например, производя какиелибо действия рукой, ребенок сопровождает их движениями языка,
губ. Постепенно излишние движения затормаживаются.
Патологические синкинезии
В патологических случаях могут исчезать нормальные синкинезии (синергии) и появляться патологические, возникающие вследствие нарушения выработанной на практике дифференцировки в моторных актах, осуществляемых мозговой корой. К первой группе
расстройств относится исчезновение содружественных движений рук
при ходьбе, наблюдаемое при поражении подкорковых узлов. Сюда
же относится асинергия, то есть исчезновение содружественных движений при поражении мозжечка.
Виды патологических синкинезий
Различают три группы патологических синкинезий: координационные, имитационные и глобальные.
I. Координационные синкинезии заключаются в том, что движе-
ния, которые больной не может выполнить изолированно, вы-
157
полняются, когда они входят в целостную двигательную синергию, но при этом они уже не могут быть произвольно задержаны.
II. Имитационные синкинезии наблюдаются редко. О них гово-
рят, когда на больной стороне содружественные движения совершенно тождественны движениям здоровой стороны или одна больная конечность повторяет движение другой, например
сгибание руки вызывает сгибание ноги. Имитационные синкинезии наблюдаются в тех случаях, когда наряду с пирамидным
путем поражаются и другие образования, главным образом
экстрапирамидные узлы и зрительный бугор.
III. Глобальные, или спастические, синкинезии наблюдаются при
спастических гемиплегиях. У таких больных всякие попытки
к движению больными конечностями вызывают обычно сгибательную синергию в руке и разгибательную в ноге, то есть усиливают тот тип контрактуры, который характерен для пирамидной гемиплегии. При попытке произвести изолированное
сгибание или разгибание в локтевом суставе сразу наступает
общая сгибательная синергия руки: плечо приподнимается и
отводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть сгибается, нога разгибается во всех суставах. Значительно реже наблюдаются обратные типы синкинезий, то есть разгибательная
в руке и сгибательная в ноге.
Гиперкинетические состояния
Гиперкинезами называются измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно или насильственно. Происхождение их различно, а объединение в общую группу
искусственно. К гиперкинезам относятся судороги, атетоз, торсионный спазм, хореический гиперкинез, миоклония, дрожание, тик.
Судороги
Судороги, или непроизвольные сокращения мышц, могут быть
двух типов: клонические и тонические.
Клонические судороги представляют собой быстро следующие
одно за другим кратковременные сокращения и расслабления мышц,
в результате чего охваченная ими часть тела совершает довольно
объемистые, более или менее ритмичные движения.
Тонические судороги, наоборот, заключаются в длительном сокращении мышц, и вызванное ими вынужденное напряженное положение часто остается надолго. Таким же длительным равномерным
напряжением сократившейся мышцы характеризуются и тетанические судороги. Наступление их вызывается не однократным импульсом, а серией отдельных импульсов. Вследствие того, что эти импуль-
158
сы следуют очень быстро один за другим, мышца не успевает расслабиться.
Тонические и тетанические судороги характерны для возбуждения
подкорковых образований, а клонические — для возбуждения коры
головного мозга. Возбуждение двигательной области, дающее судорогу, может быть вызвано рефлекторно с периферии. Так, например,
раздражение чувствительного нерва (рубец после травмы) нередко ведет к приступам судорог в соответствующей области. Судороги обычно наступают приступообразно, но бывают и постоянными.
Различают локализованные и общие судороги. Иногда, начавшись в одной группе мышц, они распространяются на другие и могут
сделаться общими, генерализованными. Для клонических судорог
характерно распространение по мышцам в той же последовательности, в которой располагаются соответствующие им области двигательного анализатора в передней центральной извилине, то есть соответственно иррадиации возбуждения по коре. Например,
начавшись с лица, судорога переходит на пальцы, кисть, предплечье
и дальше на ногу. Такой тип судорог, наступающих обычно в виде
припадков, называется очаговой, или джексоновской, эпилепсией.
Вследствие двусторонней иннервации верхней лицевой и жевательной мускулатуры при одностороннем раздражении передней центральной извилины наблюдаются судороги в мышцах лба, глаз и жевательных мышцах с обеих сторон.
Насильственные движения
Атетоз, торсионный спазм и хореический гиперкинез представляют собой насильственные движения, в основе которых лежит поражение подкорковых узлов, а именно — полосатого тела. Встречаясь
при поражениях различного характера, они составляют основной
симптом многих заболеваний. Здесь необходимо подчеркнуть, что
в полосатом теле имеется соматотопическое деление, то есть определенные участки его имеют отношение к определенным частям тела.
Поэтому поражение, захватывающее лишь часть полосатого тела,
может вызвать гиперкинез в ограниченных участках тела, например,
только в ногах, в одной руке. Для всех этих гиперкинезов характерно
то, что они усиливаются под влиянием эмоций и различных внешних
и внутренних раздражений; во сне все они прекращаются.
Миоклония
Быстрые подергивания отдельных мышечных групп или даже отдельных мышц называются миоклонией. На секции при этом заболевании часто находили изменения в зубчатом ядре мозжечка, нижних
оливах и в центральном пучке покрышки. Миоклонию связывают
также с заболеванием полосатого тела.
159
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания
Процессы в передних рогах спинного мозга, раздражая периферический двигательный нейрон, часто приводят к быстрым подергиваниям отдельных мышечных волокон — фибриллярным подергиваниям.
При раздражении передних корешков чаще наблюдаются подергивания целых мышечных пучков — фасцикулярные подергивания.
Тремор
Тремором (дрожанием) называют различные по существу, но
внешне сходные непроизвольные ритмичные колебания конечностей,
головы или даже всего тела, нарушающие как статику, так и плавность целенаправленных движений.
Эти колебания происходят или вследствие попеременного сокращения антагонистически действующих мышц, или вследствие попеременного напряжения их тонуса. Дрожание может различаться по
ритму (медленное, быстрое), амплитуде (крупное, мелкое) и локализации.
Среди многих форм дрожания можно выделить три следующих
основных типа.
I. Тремор при дрожательном параличе и энцефалитическом пар-
кинсонизме особенно часто локализуется в кистях рук и бывает очень своеобразным: вследствие ритмических (5—6 колебаний в секунду) сгибательных движений пальцев при
противопоставленном большом пальце создается впечатление,
будто больной скатывает шарик или скручивает нитку. Для
этого тремора характерно прекращение или ослабление его во
время произвольных движений. Зависит он от поражений в области подкоркового миостатического аппарата. Вероятно,
близким к этому виду тремора по условиям возникновения является размашистое качание при гепатолентикулярной дегенерации.
II. Интенционный тремор при рассеянном склерозе характеризу-
ется тем, что обнаруживается при произвольных движениях и
выражен тем сильнее, чем большая точность требуется для их
выполнения, а значит, чем большее участие принимает в них
мозжечок. Интенционный тремор является выражением запаздывания поступления мозжечковых импульсов к антагонистам
действующей мышцы.
III. Статический тремор наблюдается при ряде заболеваний токси-
ческого характера, при гипертиреоидизме, гиперадреналинемии, алкоголизме, утомлении, общей слабости. Для обнаружения тремора больному предлагают вытянуть руки и расставить
пальцы. Рано начинает проявляться тремор в почерке. Тремор
удобно изучать кимографически.
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]