Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Тики
Тиком называют быстрые, стереотипно повторяющиеся подергивания определенных групп мышц. Эти подергивания сходны с произвольными целенаправленными движениями. Особенно часты они на
лице и напоминают гримасы. Обычно больной производит лишь одно какое-либо движение, иногда же разнообразные подергивания
следуют одно за другим без определенной последовательности: больной то несколько раз мигнет, то поднимет и нахмурит брови, подергает носом, губами, прищелкнет языком, произведет жевательные
движения. Нередкой формой тика является своеобразное движение
головой в стороны и вверх, какое делает человек, желающий освободиться от тесного воротника.
Тики относятся к насильственным движениям. Подобно тому как
легкое раздражение кожи, вызывая зуд, неудержимо влечет за собой
чесание, хотя от этого можно некоторое время удерживаться, так и
легкое раздражение в проприорецепторах вызывает неудержимую
потребность произвести мышечное сокращение, хотя и от него можно некоторое время воздерживаться. Иногда тикозные сокращения
возникают как движение освобождения от неприятного кожного
ощущения (тесный воротник).
Возникновение тика может быть связано с какими-то периферическими раздражениями, но он может возникнуть и психогенно, во
время какой-либо напряженной эмоции или в результате подражания. В дальнейшем тикообразное движение фиксируется благодаря
развитию очагов застойного возбуждения в определенных пунктах
двигательного анализатора. Вот почему склонность к тикам часто
сочетается со склонностью к различным навязчивым состояниям —
в основе тех и других лежит патологическая инертность нервных
процессов.
Спастический и вялый параличи
Механизм формирования произвольных движений
Хотя человек и может по своему желанию двигать конечностями,
управлять мышцами, однако все эти произвольные движения детерминированы, подчинены условиям внешней и внутренней среды;
они, несмотря на их произвольность, обусловлены. Для точной мышечной работы необходимы постоянные сигнальные раздражения от
периферических рецепторов, без чего движение не может быть хорошо выполнено, не может регулироваться. Достаточно того, чтобы
проприоцептивные, а отчасти и экстерорецептивные раздражения
перестали поступать в двигательный корковый анализатор, и движение при сохраненной силе мышц станет неуклюжим. И в самом деле,
161
трудно ожидать от человека успешного движения рукой, если в кинестетические клетки коры головного мозга не поступают раздражения, сигнализирующие, в каком положении она находится в данный
момент.
Произвольное движение обусловлено сложными анатомическими и физиологическими соотношениями ряда путей и подкорковых
областей. Движения характеризуются не только определенной силой,
но и дифференцированностью, четкостью, быстротой и ловкостью,
слаженностью работы мышечных групп. Весь сложный комплекс реакций от периферического рецептора к мозговой коре и далее через
кору и спинной мозг к мышце совершаются, как и все наши рефлексы, очень быстро. Ведь трудно отделить наш приказ к действию от
выполнения этого действия, а предуготовленность всех мышц даже
предшествует самому действию.
Произвольные целенаправленные движения не даны от рождения
в законченном виде уже потому, что мозг человека продолжает развиваться после его рождения. Человек обучается им постепенно
с раннего детства, закрепляя их через огромное количество повторений, создавая динамические стереотипы, образы движений, получающие значение аксиом. Чтобы убедиться в сказанном, достаточно
понаблюдать за развитием двигательных навыков у ребенка. Сколько повторений необходимо, сколько настойчивости должна проявить маленькая девочка, чтобы научиться стоять на одной ножке,
прыгать сначала через неподвижную, а затем через вертящуюся веревку. Что же говорить об игре на рояле или другом музыкальном
инструменте!
Совершенно ясно, что связь в двигательном анализаторе устанавливается постепенно. Если эта связь потом постоянно в течение всей
жизни расширяется и совершенствуется, естественно предположить,
что и первое время индивидуального существования высших животных и особенно человека, когда последний месяцами обучается управлять своими первыми движениями, идет именно на образование
этой связи.
Произвольные движения осуществляются через сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и ствола мозга, а также через систему нейронов, которые по отношению к сегментарному аппарату
могут быть названы центральными нейронами.
Проводящие пути иннервации произвольных движений
Основной двигательный путь, через который осуществляется
связь передней центральной извилины — коркового конца двигательного анализатора — с мышцами, состоит из двух нейронов: центрального пирамидного пути (от коры к спинному мозгу) и периферического двигательного нейрона.
162
Центральный пирамидный путь
Началом пирамидного пути являются преимущественно крупные
пирамидные нервные клетки — клетки Беца, расположенные в 5-м
слое коры передней центральной извилины. Осевоцилиндрические
отростки клеток, образующих пирамидный путь, направляясь вниз,
располагаются под корой в виде лучистого венца, а дальше, постепенно сближаясь друг с другом, занимают место между серыми подкорковыми ядрами, образуя заднее бедро и колено внутренней капсулы.
Волокна, идущие через колено, носят название кортико-нуклеарных,
или кортико-ядерных, волокон, так как они заканчиваются у ядер
двигательных черепных нервов.
Волокна пирамидного пути, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, попадают в ножку мозга, далее в варолиев мост, продолговатый мозг, всюду располагаясь вентрально. В продолговатом
мозге эти волокна занимают участок, напоминающий по форме пирамиду, что и послужило основанием назвать их пирамидным путем.
Периферический двигательный нейрон
В нижних отделах продолговатого мозга почти все кортико-спинальные волокна совершают переход на противоположную сторону
спинного мозга, размещаясь в боковых его отделах и, постепенно
убывая, заканчиваются в передних рогах всех сегментов спинного
мозга. Волокна, не совершающие перехода на противоположную
сторону, идут в передних столбах спинного мозга, также заканчиваясь в клетках передних рогов. Неперекрещивающиеся волокна служат в основном для проведения импульсов к мускулатуре, расширяющей грудную клетку при акте дыхания.
Эти мышцы, действующие одновременно с обеих сторон, получают импульсы и по перекрещенным, и по неперекрещенным путям. Не
только дыхательная мускулатура, но и мышцы верхней части лица,
жевательные, мышцы мягкого неба, голосовых связок, промежности — все они, будучи парными, связаны через кортико-нуклеарные
или коритко-спинальные волокна с обоими полушариями головного
мозга.
Периферический двигательный нейрон связан с мышцами соименной стороны. Таким образом, весь двухнейронный двигательный путь, например, для мышц левой руки идет следующим образом:
клетки нижних отделов правой передней центральной извилины, заднее бедро правой внутренней капсулы, правая ножка мозга, правая
половина варолиева моста и продолговатого мозга, перекрест на
границе продолговатого и спинного мозга, далее — левый боковой
столб спинного мозга, клетки передних рогов шейного отдела левой
половины спинного мозга. Аксоны этих клеток образуют передние
корешки, которые участвуют в левом плечевом сплетении корешков
163
и в образовании периферических нервов, которые подходят к мышцам левой руки.
Характер паралича в зависимости от уровня повреждения
Вне зависимости от того, на каком уровне и где именно повреждена связь между передней центральной извилиной и данной мышцей, мышца перестает сокращаться, наступает ее паралич. Однако
характер этого паралича различен в зависимости от того, поврежден
ли центральный или периферический двигательный нейрон.
Импульсы, поступающие по волокнам пирамидного пути к клеткам переднего рога, не только дают силу и направление движению,
но и одновременно ограничивают свободное поступление постоянных раздражений с заднего корешка к клеткам переднего рога. Таким образом, деятельность сегментарно-рефлекторного аппарата
спинного мозга регулируется импульсами, которые постоянно поступают из вышележащих отделов центральной нервной системы. Значит, в сегментах спинного мозга, оказавшихся при перерыве пирамидного пути отделенными от коркового конца двигательного
анализатора, вся масса раздражений, поступающих по задним корешкам, не регулируется корой, переходит на клетки переднего рога,
а с них на мышцы; вследствие этого парализованные мышцы, как это
отмечалось выше, находятся в состоянии повышенного тонуса.
Центральный паралич
Повышение мышечного (контрактильного) тонуса, мышечная гипертония — первая основная характерная черта центрального паралича. Поэтому он получил название спастического паралича. Второй
характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов парализованных конечностей в силу того же освобождения сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга от корковых влияний.
Третьей характерной чертой спастического паралича является наличие извращенных, патологических рефлексов, то есть рефлексов,
в нормальных условиях не наблюдаемых. Это стопный симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевый рефлекс Россолимо, надкостничный рефлекс Бехтерева. В норме при проведении булавкой,
спичкой, ручкой перкуссионного молоточка по наружному краю подошвы все пальцы сгибаются по направлению к подошве (подошвенный рефлекс); при спастическом параличе такое раздражение вызовет медленное разгибание большого пальца при веерообразном
разведении или подошвенном сгибании остальных четырех пальцев.
Этот симптом носит название рефлекса Бабинского.
Четвертой особенностью спастического паралича является сохранность мышц, то есть отсутствие в них дегенеративных атрофий.
164
Итак, центральный паралич характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных, выпадением кожных и наличием патологических рефлексов, отсутствием дегенеративной атрофии
парализованных мышц.
Периферический паралич
Периферический двигательный нейрон лежит в переднем роге
спинного мозга, а его отросток (аксон) выходит через передние корешки и, пройдя сплетение, вступает в тот или иной периферический
нерв, направляясь к мышце. Поражение в любом месте этого пути ведет к параличу (или парезу), который носит название периферического.
Ввиду того что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и нормальные ее функции, а следовательно, и обмен, нарушаются, возникает атрофия мышцы. Тонус ее снижается, наступает атония; мышца становится дряблой, вялой, и поэтому такой паралич
часто называют вялым, или атрофическим. Так как поражение периферического двигательного нейрона обусловливает перерыв спинальной рефлекторной дуги, то появляется третий кардинальный
симптом периферического паралича — исчезновение как сухожильных, так и кожных рефлексов — арефлексия. Вследствие гибели нервного волокна вскоре наступает количественное и качественное изменение электровозбудимости: развивается частичная или полная
реакция перерождения, являющаяся одним из самых важных признаков периферичекого паралича.
Особенности длительно существующих параличей
Следует иметь в виду, однако, что в случаях с большой давностью
заболевания, когда часть мышечных волокон успела погибнуть и заменилась соединительной тканью, оставшиеся волокна реагируют на
электрическое раздражение нормально, обнаруживается лишь количественное снижение электровозбудимости, но реакции перерождения уже нет.
Нередко в атрофирующихся мышцах наблюдаются быстрые подергивания отдельных мышечных волокон и их пучков — фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Эти подергивания являются
следствием раздражения патологическим процессом еще не погибших нейронов. Удар молоточком по мышце, в которой атрофия зашла еще не очень далеко, вызывает появление резко выраженного
мышечного валика. При длительном существовании периферических
параличей нередко развиваются вторичные контрактуры в антагонистах парализованных мышц. Под влиянием силы тяжести, различных механических воздействий и преобладания тонуса непарализованных мышц конечность принимает неправильное положение,
165
которое в дальнейшем фиксируется. Играют роль и процессы сморщивания в парализованных мышцах.
Итак, периферический паралич характеризуется мышечными атрофиями, атонией, арефлексией и реакцией перерождения. В противоположность центральному параличу при периферическом параличе
в парализованной конечности отсутствуют не только произвольные,
но и непроизвольные движения. Все эти особенности свойственны периферическому параличу вообще, независимо от места поражения периферического нейрона. Однако чрезвычайно важно бывает точно
определить, где локализуется процесс в каждом данном случае — в передних рогах, корешках, сплетении или периферических нервах.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Место психогенных кардионеврозов
в современной медицинской практике
Как известно, ведущее положение среди всех внутренних болезней
занимают нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы,
что определяет особое отношение пациентов и врачей к заболеваниям
сердца и сосудов. В свою очередь, среди болезней сердечно-сосудистой системы максимальное внимание традиционно уделяется ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которой лежит сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессом (в основе
заболевания находятся органические причины, в данном случае атеросклероз). Именно атеросклероз коронарных артерий чаще всего повинен в развитии таких широко известных заболеваний, как стенокардия и инфаркт миокарда. В то же время известно, что в основе
различных заболеваний не всегда лежат органические причины. Описано множество так называемых функциональных расстройств различных органов и систем организма, и сердечно-сосудистые заболевания не являются здесь исключением.
Среди функциональных расстройств внутренних органов ведущее место в настоящее время занимают нарушения сердечно-сосудис-
166
той системы. Кроме того, отмечено (как отечественными, так и зарубежными учеными), что число пациентов с функциональными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает и составляет сегодня не менее 15 % всех больных
стационаров кардиологического профиля.
Причины развития кардионеврозов
Беспристрастная статистика утверждает, что не менее чем у половины больных, испытывающих разнообразные неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающий при этом страх
за свое сердце или преувеличен, или совершенно необоснован. При
тщательном объективном исследовании выясняется, что к этой группе относятся лица как с чисто невротическим происхождением функциональных расстройств, так и люди с очень незначительными органическими изменениями, при которых именно психогенные
наслоения играют основную роль в клинической картине заболевания. Практически важно, что у большинства пациентов с периодически возникающими болезненными ощущениями в области сердца
развивается и нередко закрепляется разной степени выраженности
страх смерти либо от остановки, либо от разрыва сердца, либо от инфаркта миокарда.
Особенно часто формирование страха смерти отмечается в связи
с приступами психогенной аритмии — брадикардии (урежение сердечных сокращений), тахикардии (учащение сердечных сокращений)
и экстрасистолии (ощущение дополнительных ударов сердца). Именно мучительный страх смерти оказывается ведущим клиническим
проявлением так называемых кардионеврозов.
Как правило, формирование сердечно-сосудистой дисфункции и
кардиофобии происходит в результате невротического срыва вследствие тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Поводом для такого невротического срыва чаще всего оказываются конфликтная ситуация в семье или на работе, утрата близкого человека,
различные сексуальные проблемы, производственные, общественные
или правовые обстоятельства, трудно разрешимые или практически
неразрешимые, но активно влияющие на психику пациента. В происхождении острых приступов кардиалгий психогенного происхождения , т. е. кардиалгий без признаков органического поражения сердца
и патологических изменений ЭКГ, большое значение принадлежит
активным физическим нагрузкам, всевозможным интоксикациям, перенесенным операциям, соматическим или инфекционным заболева-
167
ниям и — особенно — длительным психотравмирующим переживаниям, связанными с болезнью.
Влияние личности больного на формирование
кардионевроза
Наряду с депрессивными травмирующими переживаниями и продолжительными стрессовыми ситуациями важнейшими причинами
появления болезненных ощущений в области сердца (при отсутствии
каких-либо объективных показателей расстройств сердечной деятельности) часто служат достаточно известные факторы, обычно связанные с интенсивной работой сердца: длительные интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление
алкоголем, чрезмерное употребление крепкого кофе, бессонница и
некоторые другие факторы.
Наиболее подверженный неврозам тип личности
Установлено, что представители разных психологических типов
личности предрасположены к различным заболеваниям. Наибольшую склонность к инфаркту миокарда проявляют люди, относящиеся к так называемому коронарному типу личности. Для них характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной
цели, целеустремленность, способность и желание конкурировать.
Эти люди не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Их деятельность носит разнообразный характер, при
этом всегда отмечается недостаток времени для реализации многочисленных планов. Такой человек постоянно находится в тонусе, он
должен работать на опережение, он не позволяет себе расслабиться,
преодолевая усталость силой воли. Это не просто трудоголик; это человек, находящийся в состоянии постоянного напряжения, даже после окончания рабочего дня. Он и в домашней обстановке полон планов и нередко продолжает работать. Однако, если возникает сложная
ситуация, выходящая из-под контроля, у такого человека может развиться заболевание. Заболевание развивается в таких случаях по следующему сценарию: поначалу предпринимаются отчаянные попытки
восстановить утраченные позиции. Эти энергичные действия необходимы прежде всего для самоутверждения личности. При неудачном
стечении обстоятельств (результат предпринимаемых действий отрицательный, ситуация продолжает оставаться неконтролируемой) человек сдается и заболевает.
К типичным психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся так называемые «неврозы сердца» —
функциональные нарушения сердечного ритма. Функциональные
168
расстройства сердечного ритма проявляются следующими симптомами: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардия) с одновременным ощущением пациентом учащенного сердцебиения,
спазмами в области сердца и непродолжительными расстройствами
сердечного ритма (аритмии). Нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, зуда, покалывания, жжения, холода, ползания мурашек и т. п. в различных участках тела (парестезии),
чувство давления в области сердца в сочетании с одышкой. Характерными жалобами являются страх удушья и страх развития инфаркта миокарда.
Кардиалгии
Слово «кардиалгия» в переводе на русский язык означает боль
в области сердца. Кардиалгия является симптомом очень большого
числа самых различных заболеваний. Принципиально важно отметить, что боль в области сердца не обязательно связана с патологией
сердца. Более того, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда, боль в области сердца, как правило, не представляет опасности
для здоровья и жизни. Таким образом, кардиалгия представляет собой симптом (признак), а не заболевание.
Классификация кардиалгий
Внесердечные кардиалгии
Все кардиалгии можно разделить на две большие группы: кардиалгии сердечного и внесердечного (внекардиального) происхождения. Внесердечные кардиалгии могут развиваться при следующих
состояниях:
· при заболеваниях периферической нервной системы и мышц
плечевого пояса (в т. ч. в связи с весьма распространенным остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника; при
межреберной невралгии; у перенесших опоясывающий лишай
даже спустя много месяцев);
· при патологии ребер;
· при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при
болезнях пищеварительного тракта (например, у больных
с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при эзофагите —воспалении пищевода, язве пищевода, хроническом (в том
числе калькулезном) холецистите;
169
· при заболеваниях легких и (или) плевры;
· у больных хроническим тонзиллитом;
· при алкоголизме.
Сердечные кардиалгии
Кардиалгии сердечного происхождения могут обусловлены органическими изменениями (ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий), например стенокардия.
В то же время давно отмечено, что такие чувства, как тоска, страх,
печаль и некоторые другие способны вызывать разнообразные неприятные ощущения или в левой половине грудной клетки, или непосредственно в области сердца.
Эти ощущения нередко возникают на фоне депрессивного состояния или ожидания тревоги. По продолжительности данные ощущения могут быть практически мгновенными, например связанными
с кратковременным нарушением ритма сердца; в других случаях они
могут носить приступообразный характер продолжительностью от
15—30 мин до 2—3 ч и более. Реже приступы бывают весьма длительными, практически постоянными — в течение многих дней или даже
месяцев. Частота таких приступов колеблется в достаточно широких
пределах: от 1—5 в день до 1—2 в год.
Клиническая картина
Характерно, что локализация и характер неприятных ощущений
в области сердца отличаются чрезвычайным разнообразием. Это может быть практически постоянная, иногда пульсирующая боль с повышением кожной чувствительности в области верхушки сердца или
левого соска. В других случаях это тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или ниже него; также возможны острое сжимание, сдавливание, напряженность, «заложенность», чувство жжения в области сердца или в области левого
подреберья и даже по всей верхней части живота, а также чувство распирания или, наоборот, ощущение пустоты в грудной клетке. Такие
разнообразные ощущения могут распространяться из области сердца
не только по всей передней поверхности грудной клетки, но и захватывать также правую ее половину, иррадиировать (отдавать) в шею,
лопатки, позвоночник на любом его уровне вплоть до поясничной области и даже в нижние конечности и половые органы. С другой стороны, некоторые пациенты очень точно определяют область кардиалгии, указывая на основную болевую точку кончиком пальца.
Боль в области сердца обычно характеризуется как тупая, глухая,
давящая, ломящая, тянущая, ноющая, режущая или покалывающая.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]