Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
бровях, губах, крыле носа, щеке, подбородке, десне, небе, полости
рта и языке. Таким «тревожным участком» может быть и зуб на верхней или нижней челюсти.
Хотя диагноз невралгии тройничного нерва поставить нетрудно,
но определить, какая именно его ветвь является источником болей,
не всегда легко. Здесь поможет наличие «тревожного участка» в зоне
иннервации данной ветви нерва, а также временная анестезия (на 1—
2 ч) этого тревожного участка внутрикожной инъекцией раствора
новокаина. Если в течение 1—2 ч никакие раздражения «тревожного
участка» не вызывают приступов боли, не возникают также и «спонтанные» приступы, то вполне можно сделать вывод, что начало болей связано именно с этой ветвью нерва, в иннервационной зоне которой расположен замолкший «тревожный участок».
Лечение
Из изложенного ясно, что лечение невралгий тройничного нерва
должно идти по двум направлениям: лечение основного заболевания
и симптоматическая терапия. Как сказано выше, должна быть проведена санация рта.
Однако отнюдь не следует по указке больного экстрагировть
один здоровый зуб за другим, хотя бы от этого и наступало облегчение на несколько недель. Попутно с поисками причины невралгии
в качестве сиптоматического лечебного средства можно попробовать антиневралгические препараты.
Однако иной раз все попытки найти основную причину невралгии остаются безрезультатными, а весь ассортимент медикаментозной и физиотерапевтической помощи — бессильным. Тогда прибегают к хирургическим методам лечения, цель которых — прервать
проходимость нервного ствола либо путем выкручивания нерва
с последующей алкоголизацией центрального отрезка и закрытием
канала парафиновой пробкой, либо путем химической блокады нерва введением в его ствол раствора спирта с новокаином внутриканальным внеротовым методом. Преимущество алкоголизации периферических ветвей состоит в том, что она не дает осложнений,
поэтому ее можно повторить. Кроме того, она может быть выполнена в амбулаторных условиях. Применяется обычно при невралгиях
второй и третьей ветвей. До операции путем введения новокаина, как
сказано выше, нужно точно установить, в какую ветвь надлежит вводить спирт.
При невралгии второй ветви тройничного нерва спирт можно
вводить в подглазничный или крылонебный канал. Вводить спирт
в подглазничный канал удобнее внеротовым способом. При невралгии третьей ветви вводят спирт в подбородочный канал или у нижнечелюстного отверстия.
131
Доказательством того, что спирт попал в нерв, служит появление
жгучей боли в области распространения нерва с последующим затуханием ее и полной анестезией через 1—2 с. Боли прекращаются на
год и больше. При рецидиве проводят повторную алкоголизацию
нерва. В упорных случаях проводят интракраниальную перерезку одной из ветвей тройничного нерва.
Лицевая симпаталгия
Разлитая боль в лице, не связанная по локализации с иннервационными чувствительными зонами (что отличает ее от невралгии
тройничного нерва), соответствующая распределению артерий, жгучая и сочетающаяся с вегетативными симптомами в виде покраснения лица, потливости, иногда в ограниченном участке, и сопровождающаяся развитием отека, характерна для симпаталгии.
Симпаталгии значительно иррадиируют, как это наблюдается
при невралгии крыло-небного узла, и могут быть обусловлены раздражением симпатических ганглиев. Лечение сводится к физиотерапии, приему антиневралгических препаратов, можно применять новокаиновую блокаду звездчатого симпатического ганглия.
Невралгия крыло-небного узла
и носо-ресничного нерва
Локализация боли при невралгии крыло-небного узла отчасти
совпадает с локализацией ее при невралгии тройничного нерва. Боль
протекает приступообразно, начинаясь без какой-либо видимой причины, быстро нарастая, и длится несколько часов. В анамнезе у больных имеется воспаление придаточных полостей носа; боли иногда
начинаются в детском возрасте, и их легко принять за мигренозные
приступы, хотя локализация боли в последнем случае совершенно
другая.
Клиническая картина
Приступ боли начинается чаще с глаза, распространяется на все
зубы этой же стороны, на корень носа, надбровье, на всю половину
лица, теменную область, ухо, область затылка и спускается к верхнему внутреннему углу лопатки, а иногда распространяется и по всей
руке. Могут отмечаться боли в языке и небе.
Нередко появляются головокружение, шум в голове, звон в ухе;
звук и свет вызывают резкое раздражение; лицо краснеет, половина
его даже отекает; отмечаются гиперемия конъюнктивы, слезотече-
132
ние, слюнотечение, отечность слизистой оболочки носа с ринореей и
даже носовым кровотечением. Наконец, в некоторых случаях наблюдается и судорога мышцы, поднимающей соответствующую половину мягкого неба, что может проявляться характерным цокающим
звуком.
Приступ, внезапно начавшийся и достигший степени нестерпимой боли, понемногу затихает и через 20—40 мин (а то и дольше) внезапно заканчивается, иногда оставляя после себя на несколько часов
неприятные парестезии в коже и слизистых оболочках. В отличие от
невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, приступ нельзя
спровоцировать каким-либо местным раздражением.
Синдром боли и описанных выше обширных вегетативных нарушений легко укладывается в картину раздражения крыло-небного узла с его разнообразными нервными связями. Крыло-небный узел находится в системе второй ветви тройничного нерва. От коленчатого
узла лицевого нерва к нему подходят волокна большого каменистого
нерва, в составе которого идут также волокна из языкоглоточного
нерва через связь по малому каменистому нерву. Через эту систему
нервов к крыло-небному узлу подходят секреторные парасимпатические волокна к слезным железам и к железам слизистой оболочки полости носа, неба и зева, вазодилататорные волокна, а также двигательные волокна мышцы, поднимающей небо. Через глубокий
каменистый нерв к крыло-небному узлу подходят симпатические волокна от сплетения сонной артерии. Чувствительные волокна от второй ветви тройничного нерва проходят через крыло-небный узел, не
прерываясь в нем. Они направляются в глазницу, к задним решетчатым ячейкам, к слизистой оболочке полости носа, зева, верхней челюсти, мягкого и твердого неба.
Мышцы, к которым через крыло-небный узел подходят волокна
из лицевого нерва, поднимают мягкое небо и сжимают отверстие евстахиевой трубы. Нетрудно понять, что весь описанный синдром
невралгии крыло-небного узла объясняется его богатыми связями
с черепными нервами и с парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы, что и дает основание относить эту невралгию
к симпаталгиям. Связь с нижним шейным симпатическим узлом объясняет распространение болей к затылку, шее, в лопатку и даже руку.
Невралгия носо-ресничного нерва, веточки глазничного нерва,
иннервирующего глазное яблоко, конъюнктиву, внутреннюю поверхность век, передний отдел носовой полости и кожу лба, состоит
из кратковременных, но мучительных болей в глазу у внутреннего угла глазницы и в области крыла носа. Они сопровождаются ринореей
и часто наступают по ночам. Может наблюдаться кератит, реже
ирит. Нерезкая боль держится и вне приступа. Нужно исключить заболевания глаза и синуситы, инфекционные болезни.
133
Невралгия коленчатого ганглия
Боли в половине лица в районе второй ветви тройничного нерва,
протекающие со слезотечением, слюнотечением, герпетическими высыпаниями в глубине наружного слухового прохода и в глотке с легкими или более выраженными поражениями мимической мускулатуры и парестезиями в языке, свидетельствуют о локализации процесса
в области коленчатого узла лицевого нерва. Односторонний паралич
лица с пузырьковым лишаем в наружном слуховом проходе, с болями
в ухе и по его окружности известен под названием синдрома Ханта.
Невралгия язычного и языкоглоточного нервов
Боль в языке часто встречается при невралгии нижней ветви тройничного нерва, иногда она является ведущим симптомом. При невралгии язычного нерва боль локализуется в передних отделах языка,
при невралгии языкоглоточного нерва — в корне языка, в небной занавеске и миндалине. В невралгии корня языка может быть повинен
и верхний гортанный нерв, так как он тоже участвует в чувствительной иннервации этой области.
Клиническая картина
Боли протекают приступообразно и возникают под влиянием
незначительных внешних раздражений — таких как прием пищи,
питье холодной воды, разговор, зевота, смех, кашель; могут возникать они и под влиянием эмоций. При невралгии IX нерва боль может иррадиировать в барабанную перепонку, отмечается сухость
в глотке, сопровождаемая кашлем, посредством которого больной
как бы старается освободиться от раздражающего инородного тела
в глотке. «Тревожный участок» находится в районе миндалин. Больные оберегают язык, стараются меньше им двигать, не жуют на этой
стороне, отчего на нем образуется серый или буроватый налет.
Причины этих невралгий в первую очередь нужно искать в заболеваниях или повреждениях самого языка у места расположения нервов, а также в раздражении симпатических волокон в мышечной ткани языка, куда они проникают из периартериального сплетения
язычной артерии.
Простреливающие боли в половине шеи с последующим ощущением припухлости языка и затруднением перекатывания пищи (что
зависит от пареза подъязычных мышц и подтягивания подъязычной
кости и языка вверх за счет подбородочно-подъязычной мышцы) могут быть объяснены поражением корешка С3, который анастомозирует с подъязычным нервом (через подъязычную петлю). Это созда-
134
ет ощущение глоссалгии, особенно если учесть еще связь с вегетативными волокнами языкоглоточного нерва.
Этиология и дифференциальная диагностика
Не всегда ясно, относить ли различного рода парестезии языка
к легким формам язычной невралгии или причислять их к психогенным страданиям. Очевидно, в большинстве случаев первое будет правильнее.
В этих случаях больные отмечают жжение в кончике языка, по его
боковым сторонам, реже — в спинке или корне. Язык как бы обожжен или обварен. Это чувство жжения в одних случаях может быть
чуть ли не постоянным и весьма интенсивным, в других — незначительным, появляющимся лишь в определенные часы и то не каждый
день. Наряду с жжением больные отмечают «ползание мурашек»,
онемение, чувство неловкости, «язычный зуд».
Бесспорно, что не явления язычной невралгии, а имитирующие их
состояния отмечаются при патологических изменениях слизистой
оболочки или при каких-либо механических или химических раздражителях в полости рта.
Это могут быть острые края зубов, коронок, каучуковые протезы; при наличие протезов из разных металлов могут возникать во рту
гальванические токи, которые будут сопровождаться неприятными
ощущениями. Известны также парестезии при длительном приеме лекарственных веществ — йода, ртути.
Помимо местных факторов, причиной парестезии языка могут
быть такие общие заболевания, как туберкулез, малярия, сифилис,
ахилический гастрит, пернициозная анемия (при этом парестезии могут быть первым признаком заболевания), полицитемия, авитаминозы — пеллагра, спру, отравление тетраэтилсвинцом, глистная инвазия, гипертоническая болезнь.
Часть этих заболеваний может протекать с видимыми изменениями на языке, например синюшная окраска языка при полицитемии,
атрофия слизистой оболочки при пернициозной анемии, пятна и эрозии при авитаминозах и нарушениях обмена веществ, язвы или папулы при сифилисе.
Наряду с этим чувство жжения, боли и парестезии в языке, получившие общее наименование глоссодинии, или глоссалгии, бывают
психогенно обусловлены неосторожными высказываниями врача
о раке языка или сифилитическом его поражении. Нужно помнить,
что у страдающих глоссодинией всегда травмирована психика, и поэтому врач должен быть особенно внимателен. Видимые объективные изменения при этом типе глоссодинии, как правило, отсутствуют, что не мешает больным много раз смотреться в зеркало
и «находить» в языке те или другие дефекты.
135
Неврит лицевого нерва
Неврит лицевого нерва отличается одной особенностью — отсутствием расстройств чувствительности, за исключением небольшого
участка в околоушной области. Однако при неврите бывают боли,
чаще всего у сосцевидного отростка, которые обусловлены, по-видимому, сдавлением нервно-сосудистого пучка в фаллопиевом канале.
Клиническая картина
При неврите лицевого нерва наступает паралич мимической мускулатуры (мимический паралич). Чаще он развивается на одной стороне и выражается в следующем. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, весь рот перетянут в здоровую сторону. На
больной стороне рот неподвижен, и вследствие плохого смыкания
губ слюна и набранная в рот вода вытекают из этого угла рта. Больной не может задуть свечу, свистнуть. Веки на стороне паралича
раскрыты шире, чем на здоровой. При попытке закрыть глаза веки
полностью не смыкаются и через открытую глазную щель видна
склера повернутого вверх глазного яблока (содружественное движение глазных яблок при зажмуривании глаз). В случае незначительной
слабости круговой мышцы глаза больной может закрыть глаз, но, если ему предложить крепко зажмурить глаза, отмечается «симптом
ресниц»: на здоровой стороне ресницы полностью вбираются в зажмуренные веки, а на пораженной стороне их кончики все же видны.
Вследствие недостаточного прижатия нижнего века постоянно
вытекает слеза, поверхность глаза не увлажняется, она становится сухой, что ведет к воспалительным процессам в конъюнктиве и роговице. Наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне больной не может. Нередко наблюдается расстройство вкуса, иногда
усиленное слезоотделение, гиперакузия.
К серьезным причинам поражения лицевого нерва относятся заболевания внутреннего уха, дающие отек нерва в фаллопиевом канале, или проникновение гноя в канал и воздействие его непосредственно на нерв при гнойном отите. Вот почему в случаях паралича
лицевой мускулатуры необходимо исследование у отоларинголога.
Полагаться только на жалобы больного нельзя, так как часто воспаление внутреннего уха первое время может не давать резкой боли. Если будет констатирован гнойный отит, все лечение паралича, во всяком случае в первое время, должно, разумеется, быть направлено на
устранение вызвавшей его причины.
Этиология
Наиболее частой причиной неврита лицевого нерва является инфекция, спровоцированная озноблением. В пожилом возрасте такой
136
причиной может явиться гипертоническая болезнь с венозным стазом и отеком ствола в области фаллопиева канала. Лицевой нерв может страдать на пути прохождения его через толщу околоушной железы при воспалении последней (паротит). После хирургического
вмешательства на околоушной железе при неумелом поперечном разрезе встречается паралич лицевых мышц вследствие перерезки ветвей
лицевого нерва. В этом случае вскоре развиваются мышечные атрофии с последующей стойкой контрактурой лицевой мускулатуры.
Может быть поврежден ствол лицевого нерва и во время операций на пирамиде височной кости, во время радикальных ушных операций по поводу гнойного отита, а также при полном удалении околоушной слюнной железы по поводу ракового или другого
новообразования в ней. Лицевой нерв может быть поврежден и при
стоматологических операциях — резекции суставной головки нижней челюсти, вскрытии одонтогенных абсцессов и флегмон в подчелюстной области.
Травматическое повреждение лицевого нерва может быть вызвано огнестрельным ранением, переломом основания черепа, когда линии перелома пересекают фаллопиев канал, а смещенные обломки
вызывают размозжение лицевого нерва. Кратковременный парез
мышц лица (на несколько часов, дней) иногда развивается вслед за
анестезией при удалении зуба или при обезболивании нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Поражение отдельных ветвей лицевого нерва наблюдается по истечении короткого времени после проводникового или инфильтрационного обезболивания
различных участков челюстей и лица.
Дифференциальная диагностика
Наряду с этим нужно иметь в виду, что неврит лицевого нерва может являться одним из симптомов заболеваний центральной нервной
системы. Хорошо известны случаи рецидивирующего неврита
VII пары как с той же стороны, так и попеременно с правой и левой,
а то и с двух сторон. Повторение лицевых параличей может быть
объяснено анатомическими особенностями (сужение фаллопиева канала), однако нужно всякий раз подумать о саркоидозе Бека.
Будет ли поражен сам лицевой нерв или группы клеток, осевоцилиндрическими отростками которых он является, то есть, иными словами, ядро лицевого нерва, клиническая картина будет в основном
одной и той же. Однако трудно представить изолированное положение ядра лицевого нерва (как известно, это ядро лежит в варолиевом
мосту на границе с продолговатым мозгом); обычно в процесс вовлекаются соседние отделы, чаще других — пирамидный путь. Речь идет
о кровоизлиянии, воспалении или опухоли в области варолиева моста. В этом случае, помимо паралича мышц лица, у больного обнару-
137
живается паралич противоположной половины тела, то есть имеется
альтернирующая гемиплегия. Важно отметить, что даже при исследовании больного по поводу паралича половины лица нельзя отказаться от полного неврологического обследования, иначе можно
пропустить важные расстройства, которые могут повлиять на диагноз и лечение.
Но может наблюдаться и изолированное поражение ядра лицевого нерва в картине острого инфекционнго заболевания — полиомиелита (обычно вместе с повреждением вестибулярного ядра) или полиомиелитоподобного заболевания. Особенно характерна эта форма
заболевания для больных раннего детского возраста, когда, кстати
сказать, «простудные» невриты лицевого нерва почти не встречаются.
Как симптом неврит лицевого нерва наблюдается и при опухоли, исходящей из слухового нерва и располагающейся в мосто-мозжечковом
углу. В этом случае наряду с нарастающим парезом лицевой мускулатуры вследствие сдавления лицевого нерва опухолью наблюдается понижение слуха на той же стороне с явлениями раздражения в виде звона,
треска, свиста в ухе и поражение ряда прилежащих нервов — языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, отводящего.
Паралич мышц лица, начавшись остро, может через 2—3 недели
полностью ликвидироваться, но чаще восстановление затягивается
на более длительный срок — 1—2 месяца, а при значительных невритических изменениях — и гораздо дольше (до полугода). Восстановления нерва иногда совсем не наступает, особенно при отогенных
и травматических его поражениях.
В затяжных случаях неврита лицевого нерва (как исключение —
и в более острых) в парализованных мышцах может развиться контрактура. Происходит сведение мышц больной половины лица, вследствие чего создается впечатление пареза не на этой стороне, а на
здоровой. Одновременно отмечается появление ряда содружественных движений (синкинезий): непроизвольное закрывание глаза при
поднятии угла рта, сокращение мышцы лба при закрывании глаз,
непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть одноименный глаз или при моргании.
Медленно идет восстановление и в случаях паралича обеих половин лица, что может наблюдаться в картине инфекционного полиневрита, особенно же полиомиелита. В заключение следует напомнить, что в то время как паралич лица по периферическому типу
характеризуется поражением всей половины лица, при параличе по
центральному типу не действует лишь нижняя половина лица (в некоторых случаях слегка слабеет и верхняя половина). Наличие лагофтальма всегда свидетельствует о периферическом параличе. Невриты других черепных нервов как самостоятельные формы не
встречаются. Параличи мышц, управляющих глазными яблоками,
138
если они не обусловлены местными процессами (опухоль глазницы,
травма глаза), обычно входят в картину миастении. Поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов чаще наступают одновременно и дают картину бульбарного паралича.
Невралгия затылочного и позвоночного нервов
Боли, связанные с затылочными нервами, являются следствием
раздражения верхних шейных корешков, которые идут на построение этих нервов и обычно подвергаются сдавлению (раздражению)
остеофитами в связи с шейным остеохондрозом позвоночника. Остеохондроз позвоночника приводит также к раздражению позвоночного нерва, симпатического по своей природе, который оплетает густой сетью вертебральную (позвоночную) артерию, идущую
в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.
Клиническая картина
При невралгии затылочного нерва может быть охвачена область
иннервации многих черепных нервов. Чаще всего боли распространяются по ходу большого затылочного нерва, который иннервирует
кожу затылка между областями распространения большого затылочного и большого ушного нервов.
Боли обостряются приступами, наступающими иногда вслед за
движениями головой, чиханьем, кашлем. На высоте приступа они
могут иррадиировать в шею, лицо, лопатку. Больные все время вынуждены держать голову неподвижно, наклонив ее назад или набок.
Это последнее и создает иногда картину кривошеи, с которой больной нередко обращается к врачу (нужно помнить, что причиной кривошеи может быть болезненный шейный миозит или поражение подкорковых ядер, когда кривошея протекает с насильственными
подергиваниями, с гиперкинезом). В промежутках между приступами
могут наблюдаться тупые ноющие боли.
Дифференциальная диагностика
При невралгии большого затылочного нерва имеются характерные болевые точки у места его выхода между сосцевидным отростком
и верхним шейным позвонком; при невралгии малого затылочного
нерва эти точки расположены по заднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы, в области сосцевидного отростка или теменного бугра. При установлении диагноза невралгии затылочного нерва
остеохондрозного генеза нужно помнить, что боли по ходу верхних
шейных корешков могут явиться симптомом травматического повреждения части спинного мозга.
139
Болезненность в области затылка может наблюдаться и при невралгии позвоночного нерва, являясь частью сложного клинического синдрома этой невралгии. Позвоночная артерия кровоснабжает
шейную часть позвоночника, мышцы и кожу задней поверхности
шеи, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, мозговой
ствол и мозжечок, отдавая еще мелкие веточки к V, VI и VII шейным
нервам. Значит, при ее сдавлении остеофитами (с неминуемым вовлечением опутывающего артерию позвоночного нерва) весь клинический синдром будет слагаться из головных болей затылочной локализации, вестибулярных головокружений, жужжания и шума в ушах,
ощущения сдавливания в глотке, значительной умственной и физической утомляемости, а иногда и болей в руках и сосцевидного отростка. Боль возникает приступами, которые могут продолжаться по
нескольку часов.
Знакомство с невралгией позвоночного нерва, которая встречается не так уж редко, может избавить от диагностических ошибок, когда все перечисленные жалобы трактуются как неврастенические. Понятно, что в этих случаях не поможет одна психотерапия, а больному
необходимо принимать медикаментозные препараты.
Брахиалгия и синдром передней лестничной
мышцы
Говоря о неврологической боли в руке, нужно перечислить большое количество патологических процессов, при которых могут страдать те или иные спинальные корешки, идущие на образование нервов руки, сами спинномозговые нервы или шейно-плечевое
сплетение нервов. Это инфекционно-воспалительные поражения
оболочек спинного мозга и его корешков, туберкулезный спондилит,
остеохондроз позвоночника, опухоли корешков или спинномозговых нервов (невриномы), травмы в области сплетения нервов, миозиты, симпаталгии при нижнешейных и грудных воспалительных изменениях. Обо всем этом приходится думать, не говоря уже об артритах
и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток и пр. Но о двух клинических картинах брахиалгии, связанных
с шейным остеохондрозом, нужно говорить особо, так как они часто
встречаются среди больных. Это плече-лопаточный периартрит и
синдром передней лестничной мышцы.
Клиническая картина плече-лопаточного периартрита
В первом случае больные отмечают резкую болезненность в области шеи, плечевого сустава и в руке. Особенно выражена боль при
отведении руки и заведении ее за спину, тогда как маятниковые дви-
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]