Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
внутренний конфликт по типу «взять—отдать» — борьба между двумя противоположными стремлениями (зависимость и боязнь открыто демонстрировать эту зависимость).
При пассивном типе больные наслаждаются преимуществами зависимости и не предпринимают шагов к самостоятельности. На первом плане у таких пациентов стоит бессознательный страх быть покинутыми. При гиперактивном язвенном типе желание зависимости
сознательно отвергается. Эти больные заботятся о других, стараются
быть лидерами, постоянно ищут успеха, но не находят его. Некоторые исследователи (Zander, 1976 г.) считают, что пусковым фактором
является зависть — «язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть, как питается другой». Известно, что еда
представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко.
Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению
пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести
к образованию язвы. На базе гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 3 г. Воронежа проводилось обследование пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Целью являлось изучение внутренней картины болезни
и психологических особенностей больных путем расспроса, сбора
анамнеза, а также использования психологических тестов. В процессе беседы особенно важно было выяснить, с чем сам пациент связывает свое заболевание.
Методика определения энеа-типов
Использовались опросники самооценки тревожности и депрессии
Цунга, а также методика определения энеа-типов. Особый интерес
представляет исследование энеа-типологической структуры личности по Клаудио Наранхо. Эта методика применяется в настоящее время достаточно редко, хотя имеет ряд достоинств перед другими
опросниками — пациент, например, не имеет возможности выбрать
желаемые для себя ответы, так как варианты приблизительно равноценны. Этот опросник состоит из 9 вариантов по 20 утверждений.
Больному предлагается выбрать из этих 9 вариантов тот, с которым
он сам себя ассоциирует. В основе каждого энеа-типа лежит определенная страсть. Так, для I типа характерен гнев, II — гордость, III —
тщеславие, IV — зависть, V — алчность, VI — страх, VII — чревоугодие, VIII — вожделение, IX — леность.
241
В процессе общения с пациентами выяснилось, что большая часть
пациентов связывает свое заболевание с психологическими причинами, что подтверждается и достоверно повышенным уровнем тревожности и депрессии (в среднем на 10—15 пунктов (20—25 %)) по сравнению с пациентами, которые не соотносят болезнь с психическими
факторами, причем уровень тревожности на 5—7 пунктов был выше
уровня депрессии. Повышенный уровень тревожности связан как
с личностными особенностями пациентов, так и с нахождением больных в стрессогенных условиях стационарного лечения. Пациенты отмечали, что в домашних условиях они чувствуют себя гораздо более
комфортно и свободно. При исследовании энеа-типологической
структуры особый интерес представляли пациенты с IV (зависть)
и VII (чревоугодие) типами, которые предположительно (в соответствии с современными концепциями психосоматической медицины)
могут иметь тенденцию к заболеванию язвенной болезнью.
Пример № 1 (энеа-тип IV): пациентка К., 52 года; впервые выявленная язвенная болезнь желудка; эрозивный гастрит, панкреатит;
инвалид II группы. Считает себя крайне эмоциональным человеком — «на этом фоне и развилась язва». Эрозивный гастрит в течение 30 лет. Жизнь воспринимает трагично, чувствует себя одинокой,
хотя есть сын 17 лет. Три года назад от нее ушел муж, недавно умерла мать, которая была самым близким человеком. Ожесточена по отношению к другим людям. Часто плачет. Лидером быть никогда не
стремилась. Эти особенности характерны для IV энеа-типа, имеющего в качестве основной страсти зависть. К. Наранхо характеризует
таких людей как ищущих счастье через боль. Также очевиден пассивный тип язвенного больного.
Вероятно, эта больная является «психосоматическим» язвенником (по Overbeck, Biebl), так как обладает бедной фантазией,
чувствует себя одинокой, имеет сопутствующую патологию, а язва
развилась после потери объекта зависимости (матери).
Пример № 2 (энеа-тип VII): пациентка З., 55 лет; впервые выявленная язвенная болезнь желудка; эрозивный гастрит; 6 месяцев назад перенесла микроинсульт; инвалид II группы. Замужем, взрослые
сын и дочь. Обстановку в семье оценивает как хорошую. Себя считает эмоциональным человеком. Считает, что язва имеет психогенную
природу. Жизнерадостна, отмечает, что «все хорошо». Говорит, что
в коллективе стремилась быть лидером, выделяться среди других,
нравиться мужчинам.
Отмечает, что очень сильно переживает по поводу неудач. Говорит, что очень любит заботиться о других людях. Такие особенности
характерны для «оппортунистических идеалистов» (энеа-тип VII),
имеющих страстью ненасытность и чревоугодие. Очевиден гиперактивный тип язвенного больного. По Overbeck и Biebl, она, вероятнее
242
всего, является язвенным больным с неврозом характера — имеет
место длительное переживание неудач. Таким образом, исследование
энеа-типологической структуры личности помогает лучше понять
личностные особенности пациента, предсказать его поведение в тех
или иных ситуациях. При исследовании выяснилось, что большая
часть пациентов имеет характерные для язвенных больных типы поведения. Следовательно, при лечении больных язвенной болезнью
необходимо учитывать психические особенности пациентов и проводить психотерапевтическую коррекцию.
Влияние психических стрессов на возникновение язвенной
болезни
Больные были настроены доброжелательно, с удовольствием входили в контакт. Также выяснилось, что многие пациенты с язвенной
болезнью перенесли в недавнем прошлом какую-либо психическую
травму (развод или смерть одного из родителей). Значительная часть
из них в настоящее время живет в социально неблагополучной обстановке. У больных с типичными ноющими болями в эпигастpии, выступавшими в качестве моносимптома, отмечены наименьшие психологические изменения, их отношение к болезни характеризовалось
преобладанием эpгопатического, сенситивного и анозогнозического
типов. Жалобы на тошноту и рвоту сочетались с нарастанием невротизации, дезадаптивными тенденциями в отношении к болезни (тревожной, неврастенической и эгоцентрической) и снижением показателя качества жизни. Такие пациенты нуждаются в коррекции
психического статуса для достижения психологической компенсации
в фазе ремиссии ЯБДК.
Связь язвенной болезни с конституцией
Идея о тропности определенного спектра заболеваний к тому или
иному конституциональному типу, регистрируемому по особенностям телосложения, принадлежит немецкой конституциональной школе. Согласно этой точке зрения конституция больного и ассоциированная с ней реактивность организма рассматриваются в качестве
предрасположения, диатеза к определенной патологии. Современные
данные показывают, что при таком понимании конституции происходят ошибочные толкования в вопросе соотношения типов телосложения и болезни. Полярные соматотипы — астенический и гиперстенический оцениваются — в качестве субпатологических, вместо
определения их в контексте нормального распределения морфофенотипической изменчивости человеческой индивидуальности.
Второе недоразумение — понятийное, когда в термине «конституционально-генетическое предрасположение» смешивают наследственный
фактор в смысле накопления мультифакториального заболевания
243
у родственников пробанда и конституциональный фактор, который отражает организменные кондиции больного, свойства «реагирующего
субстрата» (по И. В. Давыдовскому). В отношении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сложились представления о связи заболевания с астеническим типом телосложения. По Н. Пенде, язвенная
болезнь является ярким примером конституционального заболевания,
а лица с язвенной болезнью соответствуют астенико-микроспланхническому типу. Известный русский клиницист Н. Д. Стражеско считал, что
«больные как бы от рождения предрасположены к язвенной болезни
в силу своей астенической конституции».
Ставшая традиционной, эта точка зрения отражена во многих руководствах по гастроэнтерологии и в конституциональных исследованиях. В то же время в небольшом числе современных работ, выполненных с применением объективных антропометрических методик,
это традиционное положение ставится под сомнение. А. И. Спектор
с соавторами, изучая распределение основных морфофенотипов
конституции среди больных язвенной болезнью, отметили, что нормостенический тип телосложения встретился в 71,4 % случаев, астенический тип телосложения наблюдался у 17,6 %, а гиперстенический — у 11 % обследованных больных. А. А. Шептулин при
обследовании большого числа больных язвенной болезнью не отметил преобладания астенического типа телосложения.
В другом исследовании была сделана выборка больных язвенной
болезнью со злокачественным, прогредиентным течением. Среди
этих больных преобладали лица астенического телосложения. Это
подтверждает определенные конституциональные зависимости
в клинических проявлениях язвенной болезни. Таким образом, можно сделать вывод, что современная конституциология переносит акцент в исследованиях с изучения частоты встречаемости отдельных
конституциональных типов при различных заболеваниях на изучение причин, механизмов, клинических различий, вариантов течения
патологических процессов в дифференцированных по конституциональным характеристикам группах больных.
Основной итог проведенного клинико-антропометрического исследования больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ориентированного на изучение взаимоотношений между обобщенными характеристиками болезни (тип течения,
сезонность обострений, возраст начала формирования язвенной болезни), факторами, влияющими на ее возникновение (пол, наследственное отягощение) и конституциональными особенностями телосложения больных, можно свести к следующим положениям. Первое
заключается в возможности изменения взглядов на соотношение язвенной болезни и конституции больных ввиду отсутствия связи болезни с определенным конституционно-морфологическим типом.
244
Результаты исследования показали, что соматотипическая идентификация больных дает большее основание оценивать ее с точки
зрения различий в клиническом проявлении, течении, сезонности
обострений, возрасте формирования болезни и т. п. Прогрессирующее течение, сезонность обострений и ранний возраст начала формирования язвенной болезни связаны с астеническим соматотипом,
а непрогрессирующее течение, отсутствие сезонности обострений и
более поздний возраст начала болезни — с гиперстеническим соматотипом.
Эти связи, помимо факта установления статистических закономерностей, очевидно, имеют глубокий биологический смысл. Соматотип, или морфофенотип конституции, как высший уровень целостной организации человека является, с современных позиций,
интегральной внешней характеристикой индивидуально-типологических особенностей динамики онтогенеза, обмена веществ и реактивности организма.
Подобно тому как симптомы и синдромы болезни отражают определенные общие закономерности звеньев патогенеза болезненных
проявлений, морфофенотип выступает в качестве обобщенной, легкодоступной для диагностики объективными антропометрическими
способами внешней характеристики конституционально-биологических свойств организма, условий, в которых развивается патологический процесс.
Конституциональная норма реакции, маркируемая определенным соматотипом, не изменяет сущности самой язвенной болезни
с присущими ей характерными клиническими признаками, закономерностями развития и исхода, но она позволяет выяснить конституционально-зависимые признаки болезни, придающие патологическому процессу индивидуальное выражение.
Такой взгляд на роль конституционального фактора имеет большое значение для уточнения типологических проявлений в диагностике, прогнозе и терапии язвенной болезни, оценке факторов, способствующих и/или упреждающих ее развитие. Второй важный
аспект полученных данных заключается в факте корреляции наследственного отягощения по язвенной болезни с гиперстеническим соматотипом и отсутствии такой корреляции при астеническом соматотипе. Согласно традиционной точке зрения, следовало бы ожидать
большую генетическую отягощенность в группе астеников, что и
позволило бы считать наследственно-конституциональной обусловленность язвенной болезни.
Однако в связи с полученными данными о независимости распределения частоты встречаемости данного заболевания от соматотипической принадлежности больных полученные результаты можно оценить с иных позиций.
245
Патогенетические различия язвенной болезни у разных
конституциональных типов
Как известно, язвенная болезнь, являясь мультифакториальным заболеванием, предполагает разнообразие вклада генетической и средовой компоненты. Последнюю чаще связывают с психоэмоциональными
стрессами, что дает основание считать эту патологию психосоматической. Учитывая эти представления, а также современные исследования
о взаимосвязи тормозимого склада личности с астеническим соматотипом, астенических, синтонных черт с гиперстеническим соматотипом,
можно предполагать существенные различия в генезе язвенной болезни
при разном конституциональном типе. Очевидно, что при развитии язвенной болезни у гиперстеников locus minoris resistentiae в большей степени определяется наследственным отягощением по данному заболеванию, а действие психосоциального стрессора является триггерным
механизмом для возникновения психосоматического реагирования.
Иначе, возможно, происходит формирование язвенной болезни
у астеников: без соответствующей наследственной отягощенности и
предполагает конституциональную предпосылку к формированию
патологического очага в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Неслучайно видные клиницисты обращали внимание на особенности
локализации язв у лиц с астеническим телосложением. В заключение
следует подчеркнуть, что конституциональный подход к изучению
формирования, клиники и течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являясь частью клинического обследования
больного, расширяет представления о некоторых патогенетических
закономерностях ее возникновения и причинах гетерогенности.
Этот подход может также позволить выделить конституционально предпочтительные профили клиники и течения язвенной болезни,
оценить данные морфологии и функции желудка на основе принципов соматопсихической целостности человеческой индивидуальности. В прессе появились сообщения нью-йоркских исследователей
(St. Luke’s-Roosevelt Hospital) о том, что широко применяемый при
язвенной болезни желудка, гастроэзофагальном рефлюксе и других
заболеваниях препарат фамотидин (квамател, гастросидин) может
улучшать состояние больных аутизмом и шизофренией.
Психосоматические расстройства
при заболеваниях кишечника
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и,
в первую очередь, синдром раздраженной толстой кишки (СРТК),
относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств [Смулевич А. Б. с соавт., 1998 г.].
246
По современным оценкам, распространенность СРТК в населении
достигает 20 % на протяжении жизни и 8 % — 19 % на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994 г.]. В отличие от
кардионевроза, тревожно-фобическая симптоматика представлена
более тяжелыми проявлениями — признаками генерализованного
тревожного расстройства (частота коморбидных функциональных
нарушений со стороны желудка и генерализованного тревожного расстройства достигает 75 %). Результаты многочисленных исследований
достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100 %) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных
с СРТК [Kellow J. E. с соавт., 1992 г.; Lydiard R. B., 1994 г. и др.]. Психопатологические проявления СРТК включают невротические, истероипохондрические, тревожно-фобические [Lydiard R. B., 1994 г.; Liss
J. L. с соавт., 1973 г.], аффективные (депрессивные) [Fava G. A., Pavan
L., 1976 г.; Wender P. H., Calm M., 1983 г.], патохарактерологические
расстройства [Марилов В. В., 1995 г.].
Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями
ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются
предметом дальнейших исследований. Оценки коморбидных связей
психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК — следствие клинической манифестации тревожных
и депрессивных расстройств [Мясищев В. Н., 1964 г.; Walker E. с соавт., 1990 г.]. Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям
толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами [Яковенко Э. П.
с соавт., 1998 г. и др.]. Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями (10,7 %), паническим (10,0 %)
и генерализованным тревожным расстройством (6,4 %), ипохондрическим развитием (14,3 %).
Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5 %): депрессии в рамках циклотимии —
47,1 %, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4 %. Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры —
90 %, условно-патогенная флора кишечника — 64 %), дискинезии
желчевыводяших путей (по гипомоторному типу — 40 %, по гипермоторному — 10 %), хроническим холециститом вне обострения
(30 %), дискинезией толстой кишки (по гипомоторному типу — 20 %,
по гипермоторному —40 %). В результате клинического анализа
установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных рас-
247
стройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.
СРТК при депрессивных расстройствах
Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией
представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений
преобладают запоры — изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на
дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку
и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки. Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими
признаками депрессии; обратное развитие функциональных
расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции
аффекта.
СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических
и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87 %)
легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного
симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту,
значительной (более 5 %) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим
отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки. Сопутствующая субклиническая органическая
патология ЖКТ встречается более чем в
2
/3случаев и представлена
хроническим бескаменным холециститом (17 %), аномалиями
(врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80 %)
и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) — 40 %. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются в минимальной пропорции (16 %).
СРТК при ипохондрическом развитии
У пациентов с ипохондрическим развитием, в отличие от боль-
ных депрессией, СРТК протекает с преобладанием упорных — по ти-
248
пу идиопатических — алгий (А. Б. Смулевич с соавт., 1992 г.), абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений); диспептические расстройства встречаются так же редко, как и у больных с депрессией (16,7 %),
но в отличие от последних, представлены диареей. В отличие от
аутохтонной и симультанной манифестации при аффективной патологии, формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает
связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза, требующая, как правило, специализированной
помощи в условиях инфекционного или гастроэнтерологического
стационара.
Особенности течения желудочно-кишечных расстройств
Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1—2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК. В последующем симптомы СРТК
персистируют на фоне патохарактерологической динамики, квалифицированной у части пациентов в регистре личностных
расстройств, у остальных — психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении. Проявления СРТК
интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии,
в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья —
нормализации функционального состояния толстого кишечника,
сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от
выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема
тех или иных продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых.
Развитие психических нарушений
Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа
питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития (Коркина М. В., Марилов В. В., 1995 г.)).
Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. В ряду негативных расстройств, формирующихся
по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные (изменения личности по типу фершробен), реже — неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобно-
249
го дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено
с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования
тягостных ощущений в области толстого кишечника (сильное, до образования геморрагии надавливание или удар кулаком в области
проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т. д.).
Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (Внуков В. А.,
1937 г.) (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула
в ответ на любые, даже незначительные интеллектуальные и физические нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и в конечном
итоге — дезадаптацией пациентов: снижением профессионального
уровня, переходом на менее квалифицированную (и менее оплачиваемую) работу вплоть до оформления инвалидности по психическому
заболеванию. Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии ЖКТ у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18 % против 83 %), и определяется иными расстройствами: включает ряд нарушений
кишечника, которые, наряду с ипохондрическими расстройствами,
также могут способствовать персистированию абдоминалгий: постинфекционный колит (6 %), сочетание аномалий желчного пузыря
и желчевыводящих путей (6 %), дискинезия желчевыводящих путей
(3 %), хронический бескаменный холецистит (3 %).
Развитие дисбактериоза
Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов
с ипохондрическим развитием, напротив, встречаются чаще, чем при
депрессии (41 % против 16 %)? и представлены более выраженным снижением уровня нормальной флоры с увеличением содержания дрожжеподобных грибов. Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией (36 % от 41
%), причем явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого
применения больших количеств антибактериальных препаратов.
СРТК при тревожно-фобических расстройствах
Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает
преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих,
режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием.
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]