Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций
на глазном яблоке. В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой
анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20—30 %. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.
Патофизиологические механизмы тошноты
и рвоты
На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать
основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты,
предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения,
создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.
Физиология рвоты
Рвота — это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода
при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных
мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов:
тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии,
расширения зрачков, потливости. Рвотные позывы характеризуются
ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель
остаются закрытыми. В фазе постизвержения сохраняются признаки
вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают
и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой
или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается. Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно-кишечных и брюшных мышц.
Такая координация контролируется центром рвоты. Центр рвоты
расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus
solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга (рис. 1).
321
Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющими эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через
ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например,
при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови
различных продуктов метаболизма, при экзо- и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных
областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр. Рвотный центр
возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из
вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва,
особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте. Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-НТ3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами,
гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут
возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако
пусковым фактором развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema,
которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты.
Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих
рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне
противорвотных средств.
Факторы, способствующие возникновению
тошноты и рвоты
К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или
сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства
или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер
анестезии. Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно
в подростковой возрастной группе (10—14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что час-
322
тота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические
данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них,
по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга
рвотного рефлекса.
Роль нервной системы в возникновении рвоты
Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы
больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо
известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий
уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата. Психогенная тошнота и рвота — закрепившийся патологический условный рефлекс, являющийся
реакцией организма на неблагоприятные раздражители. Наиболее
сильное ощущение тошноты наблюдается по утрам, при волнении, при
колебании метеоусловий. Этому предшествуют нарушение сна, аппетита, усталость.
Вегето-соматические симптомы, сопутствующие рвоте
Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением. Имеется также положительная связь
между частотой тошноты и рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов. Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома. Другими
факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что
можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23-й недели беременности в связи с гормональной перестройкой (снижение продукции гастрина и повышенная продукция прогестерона). Кроме того,
необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции
ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии
(сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).
Факторы, связанные с хирургическим вмешательством
Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая
323
частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54 %), а также после лапароскопии
(35 %), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций
на мышцах глазного яблока при косоглазии. Частые случаи рвоты
отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная
импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную
зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.
Факторы, связанные с проведением наркоза
Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием,
а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается
общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны. Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением
внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при
которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом
может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.
Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты.
Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или каталки на кровать, что вызывает
тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв.
В этих случаях тошнота и рвота исчезают при коррекции гиповолемии
и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.
Запоры и поносы
Особенности запоров
Запор — это состояние, при котором дефекация происходит реже
3 раз в неделю; как минимум каждая четвертая дефекация затруднена, и как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы
твердые.
324
Классификация запоров
· Ослабленная перистальтика или атония толстой кишки, при-
водящая к копростазу;
· нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода;
· синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишки. Этот диагноз
ставится методом исключения.
Причины запоров
I. Функциональные — ослабленная перистальтика, дисфункция
тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ
жизни.
II. Нейрогенные — инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный
склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.
III. Эндокринные — гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.
IV. Медикаментозные — наркотические аналгетики, препараты
железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.
V. Обструктивные — опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, не-
специфический язвенный колит, заворот кишок, эндометриоз.
VI. Внутренние болезни — системная склеродермия, почечная не-
достаточность, амилоидоз.
Диагностика и лечение запоров
В первую очередь исключают механическую непроходимость кишечника — опухоли, спайки, грыжи и т. д. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование
прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают
при физикальном исследовании. Проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ирригоскопию. Каловые камни, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения.
Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие
кишки, мегаколон. Определяют уровень калия, кальция, трийодтиронина и тиреотропного гормона в сыворотке. Назначают средства,
увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника
по 1 ч. л. 3 раза в день). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г в сутки) и жидкости. Больного наблюдают в течение
месяца. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную
функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной заглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают
на следующие и на 4—5-е сутки. Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику
325
или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг
3 раза в сутки). Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации
(трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы).
Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи. Для исключения болезни Гиршспрунга
проводят биопсию прямой кишки. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки
в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.
Особенности поносов
Основные причины поносов
I. Секреторные — резекция, заболевание или выключение боль-
шого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром,
гастринома, випома, медуллярный рак щитовидной железы,
ворсинчатая опухоль прямой кишки.
II. Осмотические — дисахаридозная недостаточность, использо-
вание гиперосмолярных смесей при искусственном питании,
недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром укороченной кишки.
III. Воспалительные — болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, лучевой энтерит.
IV. Механические — частичная непроходимость кишечника (спай-
ки, опухоли, каловые завалы).
V. Инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие. Самая час-
тая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае
обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.
Клиническая картина поноса
Хронический (длящийся более 1 месяца) или рецидивирующий
понос с болями в животе и кровянистым стулом характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahemolyticus)
и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia,
Bacillus cereus, Salmonella spp., Esherihia coli или Entamoeba histolyti-
326
ca (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
Функциональные запоры и поносы
Жалобы на это встречаются часто. Чаще встречаются запоры (стул
реже 2-х раз в неделю). Таких больных бывает до 50 %. Дандбар
(США) указывает, что одной из причин являются несчастливые браки
(афферентные расстройства). Легко они возникают у лиц, склонных
к ипохондрии, а также у истероидных пациентов. Поносы возникают
при аффекте, при ожидании неблагоприятных событий. Они являются
универсальной реакцией организма на трудности. Хронические неврологические поносы длятся годами, не поддаются лечению. Расцениваются врачами как хроническая дизентерия. Сопровождаются астенизацией, нарушением МЦ, сосудистыми нарушениями.
Диагностика
При пальцевом исследовании прямой кишки исключаются каловые завалы. Рентгенография органов брюшной полости позволяет
выявить частичную непроходимость кишечника, обусловленную
спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить
состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое
толстой кишки для посева.
Лечение
Инфузионная терапия: используют раствор Рингера с лактатом,
в который добавляют калий (20
мгэкв
/л). В зависимости от имеющихся
электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе
с гипокалиемией. Устранение механических причин: при частичной
непроходимости кишечника может потребоваться удаление опухоли
или рассечение спаек. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки.
Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают анкреолипазу во
время каждого приема пищи.
Расстройства аппетита
С латыни это слово переводится как стремление или желание. Аппетит — это эмоциональное выражение предпочтения человеком пищи определенного качества (стремление к определенной пище). Аппе-
327
тит субъективно отличается от чувства голода. Возникновение
чувства голода базируется на общей потребности организма в питательных веществах и обычно переживается как неприятное состояние.
Возникновение аппетита и факторы, на него
влияющие
Аппетит возникает на основе пищевой потребности, связанной
с представлениями о будущем приеме пищи, и включает приятные
эмоциональные ощущения, которые обычно сопровождают прием
той или иной пищи. Аппетит формируется в результате возбуждения
определенных отделов центральной нервной системы (в том числе и
центра голода в гипоталамусе) и сопровождается условно-рефлекторным слюноотделением и выделением пищеварительных соков,
усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, подготавливая тем самым органы пищеварения к приему пищи.
У аппетита прослеживается связь с физиологическими потребностями организма, как, например, в случае тяги к соленой пище после
потери организмом значительных количеств соли. Но такая связь
прослеживается отнюдь не всегда, нередко аппетит отражает врожденную или приобретенную индивидуальную склонность к определенным продуктам питания.
Так, предпочтение, как и отвращение (часто очень стойкое) к некоторым другим видам пищи, определяется доступностью данного ее
варианта в конкретном регионе и модифицируется особыми чертами
индивидуальной культуры, обычно уходящими корнями в религию,
хотя впоследствии может рационализироваться. В свете этого «аппетитность» блюда, к основным элементам которой относятся запах,
вкус, консистенция, температура, способ приготовления и сервировки, сильно зависит от нашего аффективного (эмоционального) отношения к нему.
Под влиянием сильных внешних стимулов, например, особо, соблазнительного и обильного выбора блюд, практически каждый время от времени съедает больше, чем ему требуется для восполнения запасов энергии.
Значит, биологические механизмы регулирования потребления
пищи преодолеваются. Переедание компенсируется последующим
ограничением питания, однако в современном обществе к ограничению прибегает далеко не каждый.
Снижение аппетита может быть связано с переутомлением, нервной обстановкой на работе и дома. Выраженная избирательность аппетита нередко наблюдается у женщин во время беременности,
у больных.
328
Нарушения аппетита при различных
заболеваниях
Изменение аппетита может сопровождать различные заболевания. Следует также отметить важное место питания при нарушениях
поведения. Они могут сопровождаться как избыточным потреблением пищи, так и отказом от нее. Яркий тому пример — нервная анорексия — форма воздержания от пищи, наиболее обычная у девочек
в подростковом периоде; это нарушение развития психики может
быть настолько глубоким, что приводит к смерти от истощения. Расстройства аппетита отмечаются у 40 % больных при невротическом
состоянии. При усилении симптоматики эта патология встречается
уже у подавляющего большинства больных.
Анорексия
Термин «анорексия» означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Это обычный симптом нарушений в желудочно-кишечном тракте или эндокринной системе. Также
она типична при сильных психических нарушениях. Этот симптом наблюдается при беспокойстве, хронических болях, плохой гигиене ротовой полости, повышении температуры тела из-за жары или лихорадки,
смене вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает
здоровью пациента. Однако при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к различным
заболеваниям. Хроническая анорексия может вылиться в опасное для
жизни истощение. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.
Возможные причины анорексии
Нарушения в эндокринной системе. Аденокортикальная гипофункция. При этом нарушении анорексия развивается медленно и вяло, вызывая постепенную потерю веса.
Гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза или гипотоламуса). В этом случае анорексия также развивается медленно. Сопутствующие симптомы варьируют в зависимости от степени болезни, а также от числа и типа недостающих гормонов.
Микседема. Анорексия — обычно признак недостатка гормонов
щитовидной железы.
Кетоацидоз. Анорексия развивается, как правило, медленно, сопровождается воспалением и сухостью кожи, фруктовым запахом изо
329
рта, снижением артериального давления, учащением пульса, болью
в животе и тошнотой.
Заболевания желудочно кишечного тракта. Аппендицит. Анорексия сопровождается общей или локальной болью в животе, тошнотой и рвотой.
Цирроз печени. Анорексия развивается на ранних стадиях и может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, запором или поносом, тупой болью в животе. Анорексия продолжается после проявления этих ранних признаков, которые дополняются сонливостью,
замедленной речью, сильным зудом, кровотечениями, сухостью кожи, увеличением печени, желтухой, отеком ног и болью в правом
подреберье. Хроническая анорексия при болезни Крона приводит
к значительной потере веса.
Гастрит. В случае острого гастрита анорексия развивается внезапно, а при хроническом гастрите — постепенно.
Гепатит. При вирусном гепатите анорексия развивается на начальной стадии заболевания и сопровождается утомляемостью, недомоганием, головной болью, болью в суставах и в горле, светобоязнью, кашлем, ринитом, тошнотой и рвотой, увеличением печени.
Анорексия может возникать и на последующих этапах, приводя к потере веса на фоне темной мочи, желтухи, боли в правом подреберье
и, возможно, раздражительности и сильного зуда. При невирусном
гепатите анорексия и сопутствующие ей признаки те же, что и при вирусном, но могут варьировать в зависимости от причины гепатита и
степени повреждения печени.
Заболевания мочеполовой системы. Хроническая почечная недостаточность. Обычно сопровождается хронической анорексией и,
что очень важно, изменениями всех функций организма.
Другие заболевания. Злокачественная анемия. При этом заболевании сопутствующая анорексия может привести к значительной потере
веса. Рак. Хроническая анорексия наблюдается на ряду с возможной
потерей веса, слабостью, апатией и общим истощением. Психические
нарушения. Алкоголизм. Обычно сопровождается хронической анорексией, приводящей в конце концов к истощению. Анорексия невроза. Постепенно развивающаяся хроническая анорексия приводит
к опасному для жизни истощению, атрофии скелетных мышц, потере
жировой ткани, запорам, аменорее, сухости кожи, нарушениям сна, изменению облика, одышке и снижению полового влечения. Парадоксально, но человек при этом сохраняет повышенную возбудимость и
тонус, активно занимается физическими упражнениями.
Депрессивный синдром. В этом случае анорексия наблюдается наряду с одышкой, неспособностью сконцентрироваться, нерешительностью, бредом, бессонницей, частой сменой настроения и постепенной социальной деградацией.
330
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]