Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
стол. Все еще распространен взгляд, сторонники которого чуждаются помещения таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут вести себя после операции, смогут ли приспособиться к режиму
хирургического отделения?» — всегда возникает множество подобных вопросов.
Часто психиатрам приходится вступать в довольно жесткую полемику, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным
в обычном хирургическом отделении. И — о чудо! — обычно не происходит ничего необычного, особенно если к таким больным относится без предвзятости, стремясь понять их. Отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы
оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку
в нездоровой атмосфере плохо ведет себя даже самый спокойный
больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и соответствующем поведении лечащего персонала обычно и результат будет благоприятным. Комплексная лечебная деятельность
в хирургии основывается на контактах между хирургом и больным.
Роль врача в формировании правильного отношения
больного к операции
Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов.
Наряду с постановкой диагноза очень важно выслушать больного,
оценить его личность. Работа врача и сестры — не лишняя нагрузка,
в результате контакта с больными они получают возможность для
таких наблюдений, которые оказывают неоценимую помощь, например при возникновении осложнений. Одним из методов создания
контакта с больным служит беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает больной
с предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой беседы должен сообщить больному о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с операцией, тем самым подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может
возникнуть необходимость отговорить больного от операции, более
того, даже запретить ее, как в случае полихирургии, когда больных
приходится отправлять к психиатру или психотерапевту.
Важность консилиума специалистов, сотрудничество врачей разных специальностей все более выдвигаются на передний план.
В Венгрии есть лечебные заведения, где в хирургическом отделении
работает свой психиатр, и его деятельность считают необходимой.
Психиатр может оказать неоценимую помощь в деле избежания послеоперационных осложнений, в определении возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость в тщательном отборе,
271
продуманной диагностической селекции больных подчеркивается
тем наблюдением, что у 44 % хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания.
Прежде всего это аномалии поведения и психопатии. Такие больные
причиняют много хлопот (И. Харди, 1988 г.). Консультация психиатра необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях
с постановкой диагноза и выбором лечения; перед хирургическим
вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция);
для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие
на операцию), его дееспособности или принудительного лечения
(Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).
Предоперационная психологическая подготовка больного
Особо следует остановиться на предоперационной подготовке.
Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед
операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства естественна и у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее
исход. Естественным является и страх перед наркозом, о чем речь
пойдет ниже. Об опасениях больного мы узнаем обычно с его
собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через
вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница и пр.
Могут наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями и т. п. Такие страхи могут быть перенесены и на
личность самого хирурга: больной начинает его бояться («очень уж
он строг»).
Больной может внушить эти опасения и своим родным, которые
могут впасть в панику и своим беспокойством помешать работе, направленной на излечение больного. Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе
все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не
сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить,
если есть хороший контакт с ними и используются должные методы.
Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными,
дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по
форме психопатологических манифестаций.
Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает
в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незна-
272
комых людей (соседей по палате), которые усердно стараются «отвлечь» его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсуждению подвергается и личность
хирурга, больные сообща оценивают обстановку. Они могут крайне
неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких
разговоров являются рассказы о том, что наркоз был неудачным и
врач «резал по живому».
Причины отказа от операции
Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы.
Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут
вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что
один из родственников больного скончался от такого заболевания.
Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических
или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом
и больным (например, у истеричной и очень примитивной больной).
Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых
больных. Причиной такого отказа часто являются возрастные изменения психики: «Зачем мне это? И так осталось немного».
Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными
в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких
больного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного). Что можно сделать в борьбе со страхом
перед операцией? Некоторые считают, что если на это не обращать
внимания, то страха не будет, что при современной лекарственной
терапии заниматься этим вопросом не стоит. Опровергать подобные
взгляды излишне. Стесненность, трепет и страх — «серые сестры боли» (И. Керн, 1966 г.). Неслучайно отмечено, что для наркотизации
спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика.
Первой стадией подготовки к операции является сбор анамнеза,
установление хорошего контакта с больным, способность понять его
(И. Харди, 1988 г.).
Значение психиатрического анамнеза в лечении
хирургических больных
В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное
лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи,
симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориен-
273
тировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть
близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен
содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение,
наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень
социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).
Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и
отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня
интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод вычитания из
100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).
Роль личного контакта врача и больного в успешном
лечении
Работая с больным, мы узнаем, что означают для него болезнь
и операция. Разъяснительную работу перед операцией всегда нужно
проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями
личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной беседы с больным
открывается возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных хирургических вмешательствах у родственников больного. В ходе такой беседы можно познакомиться с соображениями больного относительно предстоящей операции.
В ходе беседы открывается возможность изменить подобное
представление об операции. Личный контакт с больным позволяет
обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им
страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях
используют различные расслабляющие упражнения, даже гипноз.
С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то что такая подготовка к операции широко распространена и является чрезвычайно ценным и
серьезным подспорьем, она все-таки не заменяет личного контакта
с больным, психологической подготовки, так называемой психологической премедикации.
Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Как уже упоминалось, многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности,
потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных
снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают
274
свои секреты, будут вести себя не так, как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи. Следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания
во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Хотя восприятие действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза не осознается, позднее этот факт может
стать источником беспокойства и страхов.
Особенности послеоперационной психологии больного
Проводились исследования относительно того, насколько важно
соблюдать осторожность при наркозе. Во время операции произносились слова, которые могли оказать травмирующее воздействие на
психику оперируемых. Больные, находившиеся под наркозом (10 человек), исследовались с помощью метода электроэнцефалографии.
У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось вынести
услышанные слова на поверхность сознания. Было доказано, что отдельные замечания даже в ходе такого глубокого сна могут доходить
до сознания и оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким путем могут возникнуть психические поражения.
Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету производят такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень благоприятное воздействие оказывает внимательное отношение медицинской сестры к пробудившемуся больному: выполняя его просьбы,
она помогает ему возвратиться в состояние ясного сознания.
При пробуждении необходимы тишина и покой; шум или другие
неприятные физические раздражители мешают пробуждению больного. Все это указывает на важность тактичного обращения с наркотизированными больными. Поскольку наркотизированные больные
очень чувствительны к различным вредным воздействиям, все произносимые в их присутствии слова приобретают особое значение. Все
вышесказанное обосновывает новые требования в отношении деятельности анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д.; в своей работе он не
может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то его работа будет значительно результативнее. Истинной цели своей деятельности — снятия боли — он гораздо
лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного.
Психологическое воздействие операции на самочувствие
больного
Новейшие наблюдения показывают, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции. Значительная
275
часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях,
когда для их проведения не было должных объективных показаний,
иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях «плацебо» (по аналогии с таблетками-пустышками, не содержащими никакого действующего вещества,
нейтральными по отношению к болезни, при которой выписываются), то есть о хорошем психологическом воздействии, вызываемом
самим фактом проведения хирургического вмешательства. Больные
раком после вскрытия брюшной полости, даже если ничего не предпринималось, чувствуют себя значительно лучше.
Подобное воздействие оказывает оперативное вмешательство
и у невротиков и психопатов, но только на время. Это понятно: ведь
фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым эффективным методом — операцией! При таком псевдолечении
временно ослабляются чувство вины, вызванное им беспокойство
больных, их страхи и стесненность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в центре внимания, в свете рефлекторов
в полном смысле этого слова. Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что
причиной всех неприятностей была операция и т. п. После операции
также нередки психологические и психопатологические проблемы.
Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать патологические воздействия. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание,
гипонатриемия и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость.
Больной уходит в себя, занят только собой.
Причины послеоперационных психических расстройств
Возникновению послеоперационных психических расстройств
могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и
изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной атмосфере, а послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже. Особое внимание следует обратить на
отдельные формы страхов, стеснение и беспокойство, возникающие
после операции. Если перед операцией такие переживания обычны,
то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3—4-й день после операции получают выход те напряжения и страхи, которые до тех пор сдерживались. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной
операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают
подробности.
276
Наиболее частые послеоперационные психические
расстройства
«Физическое состояние не дает оснований для жалоб» — такие
слова часто приходится слышать при задержке мочи, запорах, рвоте
после операции. Все эти симптомы также могут являться формами
проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения. Послеоперационные невротические жалобы отмечаются в тех случаях, когда
данная ситуация и сама операция затрагивают глубокие эмоциональные нарушения, активирует конфликт. Другим наиболее частым
осложнением после операции является депрессия. Уже упоминалось,
что возникновению ее может способствовать и объективное состояние больного после операции. Еще одним частым осложнением, особенно у людей преклонного возраста, является послеоперационный
делирий. Появляются психомоторное возбуждение, беспокойство,
нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается только тогда, когда к ним обращаются.
При развитии делирия непростую проблему представляют и алкоголики. Наряду с применением современных лекарственных
средств для таких больных очень важен хороший уход, заботливое
отношение, поиск контактов с ними. В послеоперационный период
может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не
патологических устремлений больного. Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи, сомнения; всегда полезно
знать, чем эти страхи вызваны.
Факторы, влияющие на психическое состояние больных
после операции
Практика показывает, что на основе предварительного учета
определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных после операции.
Удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными
стойкие впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами
или болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного заболевания). Отсутствие
нижеперечисленных факторов весьма неблагоприятно в прогностическом отношении:
I. Хороший контакт врача и больного.
II. Склонность больного к словесному выражению переживаний
страха и беспокойства, своих опасений.
277
III. Хорошие отношения больного с окружающими людьми.
IV. Благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на кото-
рых не отражается факт проведения больному операции.
V. Способность больного легко приспосабливаться к новой об-
становке.
VI. Сильная и зрелая личность больного.
Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возникновение психиатрических осложнений. С развитием хирургии открылись широкие перспективы
в области оперирования больных преклонного возраста. Естественно, что в таких случаях требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического обследования
и подготовки к операции, целесообразно учесть и то, что именно
психические изменения могут быть первыми симптомами таких
расстройств, как недостаточность мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения головного мозга, сердечная недостаточность, скрытые поражения печени. И здесь мы встречаемся со
множеством психологических проблем.
Послеоперационные психические нарушения у пожилых
больных
Так, например, при переломе шейки бедра сама травма вызывает
значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может привести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае операции
новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа
жизни тоже могут повлечь за собой подобные расстройства. У людей
преклонного возраста и последствия оперативного вмешательства
проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому, к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным, у 25 % больных, оперированных в преклонном возрасте, после хирургического вмешательства наблюдаются различные
осложнения. Эти осложнения возникают прежде всего на почве нарушения обмена веществ, токсических воздействий, расстройств кровообращения.
У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть
депрессивные и параноидные состояния. Многие предлагают проводить после операции профилактическую психотерапию. Таким путем
создается почва для хорошего контакта и сотрудничества с больным.
Пребывание больных преклонного возраста в больнице должно быть
как можно более непродолжительным, родные должны чаще навещать больного. Таких больных следует размещать в небольших палатах, стремиться создавать вокруг них здоровую обстановку. По
возможности следует разрешать пожилым больным пользоваться
278
своими личными вещами. Ни в коем случае нельзя лишать их очков,
слухового аппарата, отсутствие которых мешает установлению контактов с окружающими.
При необходимости следует назначать психотропные препараты,
которые оказывают большую помощь в работе с больными преклонного возраста: например, применение успокаивающих средств до и
после операции. Добросовестная работа врачей и сестер, здоровая
атмосфера в лечебном учреждении способствуют тому, чтобы к жизни вернулись полноценные люди, а замечательные возможности хирургии проявились во всей их полноте (И. Харди, 1988 г.).
Страх и канцерофобия
Проблему переживаний страха и тревоги в связи с поведением и
деятельностью персонала лечебного учреждения мы считаем одной
из центральных проблем психологии работы с больными. В норме
страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией
организма.
Например, при виде бешено мчащегося автомобиля человек бросается в сторону, он укрывается от пулеметного огня и т. д. Однако
очень часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей
силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности, как правило, дополнительно
сопровождаясь вегетативной симптоматикой (потоотделение, дрожь
и пр.). В таких случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин; с реальной ситуацией они совсем или
почти совсем не связаны.
Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового сильного человека заболеть раком желудка. Мотивированные и немотивированные страхи очень трудно различить
(есть исследования, которые вообще не считают это нужным). Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям
страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, их вызвавшей. Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, особенно раком, обусловлена частотой встречаемости этих переживаний. Очень важно
изучить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность проявляется именно
в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями
страха.
279
Проявления страхов больного
Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа
с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявлений зависит от особенностей личности. Страх может
повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбуждение или,
наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, своеобразный
«паралич». Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, побуждая больного к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей,
растерянность и даже спутанность сознания. Противоположным феноменом являются состояния оцепенения.
Разновидности страхов
Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости
от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих
потрясений, в результате перенапряженности, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических процессов.
Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными и неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения не рассеиваются, и больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям (вызванным той же или уже совсем
другой причиной). Таким образом, выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на самом деле являются симптомами более глубоких патологических процессов.
Часто при этом отмечается внутренняя напряженность, что также
является составной частью тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится
неподвижным («мертвым») лицо. Следует обратить внимание и на то
воздействие, которое подобные переживания оказывают на состояние личности больного и его мышление. Часто на практике в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумные люди «могут так себя вести», «почему спрашивают по сто раз на дню об одном
и том же».
Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее действие, сужать критическое, логически ясное
мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для них
характерны раньше.
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]