Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Фаза разрешения
В фазе разрешения исчезает гиперемия кожи, нормализуются показатели пульса, дыхания, артериального давления, исчезает эрекция
полового члена. Наступает период абсолютной половой невозбудимости (рефрактерный период).
Эрогенные зоны у женщины более генерализованы, чем у мужчины. Женщины могут испытывать приятные ощущения от прикосновений ко многим участкам тела, тогда как у мужчин эрогенные зоны
концентрируются в основном в области полового члена. Потенциальные способности к оргазму у женщин больше, чем у мужчин, многообразнее эрогенные зоны, приводящие к оргазму, в то время как
у мужчин оргазм вызывается только стимуляцией полового члена.
Некоторые женщины способны к многократному переживанию оргазма, причем, в отличие от мужчины, последующие оргазмы переживаются сильнее. Женщины более индивидуальны в своих сексуальных реакциях и проявлениях, большое значение имеют личность,
характер мужчины, его поведение, постоянство отношений.
Для мужчин внешность женщины, ее красота, фигура являются
более мощным стимулом сексуальных проявлений, чем аналогичные
данные для женщины. Рост возбуждения во время коитуса у женщин
более прерывистый, чем у мужчин. Оно легче подвергается регрессии
при наличии посторонних мыслей, плохих взаимоотношений, несоответствия полового поведения партнера диапазону приемлемости.
Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового
акта часто более отвлекаемы, чем самцы. Так, по A. Kinsey, кошка
прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь
внимания.
Клиническое сексологическое обследование
Особенности сексологического обследования
больного
Сексологическое обследование предусматривает тщательное изучение субъективных и объективных особенностей сексуальных функций пациента, а также объективное изучение его общего соматического состояния, неврологического и психического статуса, состояния
мочеполовой системы, проведения специальных социально-психологических и соответствующих параклинических исследований.
При изучении жалоб особого внимания заслуживают данные, касающиеся непосредственно половой патологии или наличия сексу-
381
альной неудовлетворенности. Следует выяснить реакцию пациента
на имеющееся расстройство или нарушение сексуальной гармонии.
Необходимо учитывать жалобы, отражающие другую патологию, и
имеющиеся невротические расстройства. Определенный интерес для
понимания состояния пациента имеет уточнение причины обращения за медицинской помощью.
Изучение анамнеза болезни предусматривает выяснение причин и
условий развития сексуальной патологии. Важно выяснить, какие
именно факторы привели к возникновению мнения у каждого из супругов о наличии сексуального расстройства. Имеет значение уточнение обстоятельств первого неудачного полового акта и характеристика последующих нарушений, выяснение динамики расстройства
и реакции на него каждого из партнеров. Необходимо получить более
точные сведения о ранее проводившемся лечении (если таковое предпринималось) по поводу сексуальных расстройств.
При выяснении особенностей анамнеза жизни, прежде всего, следует получить сведения о заболеваниях и личностных особенностях родителей и родственников. Представляет интерес возраст родителей
к моменту рождения обследуемых, состояние здоровья родителей, наличие у них вредных привычек. Относительно каждого пациента следует помнить, каким по счету ребенком в семье он родился, его раннее
и позднее развитие, возраст и мотивы вступления в брак, количество и
возраст детей. В случае имевшего место развода следует выяснить его
причину. Несомненный клинический интерес имеет наличие внебрачных половых связей и их мотивы, важны данные о влиянии на сексуальную функцию беременности, родов и абортов, практикуемый способ контрацепции и отношение к нему каждого партнера. Также
важно выяснить жилищные условия, особенности профессиональной
деятельности и условия труда, нарушения режима сна и отдыха.
Особенности сексуального анамнеза
Специальный сексуальный анамнез должен содержать информацию по сексуальным проявлениям до начала половой жизни:
· возраст пробуждения либидо;
· возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;
· возраст первой поллюции и их частота;
· наличие или отсутствие мастурбации (возраст, тип, частота);
· практикование петтинга (продолжительность, частота);
· наличие фрустрации (продолжительность, частота);
· возраст появления менструаций, их продолжительность и ха-
рактер протекания, время последней менструации и причина
прекращения;
· факторы, сформировавшие у пациентов представления о сексуальной норме.
382
Изучение сведений о характере половой жизни предусматривает
выявление:
· возраста и субъективной оценки первого полового опыта;
· динамики половой жизни до брака и в браке;
· возраста перехода на условный физиологический ритм (соот-
ветствует началу периода зрелой сексуальности);
· наличия эксцессов, их максимального уровня и возрастной характеристики;
· наличия периодов сексуальной абстиненции и их переносимости;
· наличия поллюций и их частоты;
· наличия вредных привычек и их влияния на половую функ-
цию.
В план сексологического обследования обязательно входит уточнение характеристики полового акта в последнее время, которое
включает:
· настроение перед половым актом;
· выраженность либидо;
· характер эрекций (спонтанных и адекватных);
· продолжительность полового акта;
· характер эякуляции и оргазма;
· самочувствие и настроение после полового акта.
Сбор объективных данных включает в себя выяснение пропорций
тела (окружность грудной клетки, высота ноги, рост, ширина таза и
плеч), соматического, неврологического, урологического и гинекологического статусов.
Целый ряд сведений может быть получен с помощью специальных опросников СФМ и СФЖ (сексуальная форма мужчины и женщины), шкал определения половой конституции, а также методик
психологического обследования.
Дисгамия
Понятие сексуальной гармонии и сексуальной
адекватности
Дисгамия (dysgamia) — дисгармония половых отношений между
супругами, вызывающая половую неудовлетворенность, ведет к семейному разладу и может явиться одной из причин возникновения
неврозов. Сексуальная гармония супружеской пары — взаимная
адаптация супругов, характеризующаяся таким уровнем полового
383
влечения и половой активности, который соответствует половой
конституции и темпераменту обоих супругов, что приводит к оптимальной суммации эротических ощущений и полному сексуальному
удовлетворению. Для развития гармоничных отношений супругов
большое значение имеет соответствие уровня развития личности супругов, их духовное родство, общность интересов, жизненных установок. Чем сильнее взаимная любовь супругов, тем больше внимания,
доверия и заботы они оказывают друг другу, тем выше их возможность установления гармоничных сексуальных отношений.
Сексуально-поведенческая адекватность супругов является важным условием сексуальной гармонии. Здесь имеет значение соответствие диапазона приемлемости в предварительном периоде полового
акта, техники полового сношения и его заключительного периода.
Предварительный период полового акта оказывает стимулирующее
и активизирующее влияние на половое желание и на чувство оргазма. В этом периоде важнее правильное воздействие на эрогенные зоны, чем его продолжительность.
Типы сексуальных партнеров
Одной из наиболее частых причин нарушения сексуально-поведенческого компонента сексуальной гармонии является несоответствие сексуальной мотивации. В зависимости от преобладания у человека той или иной мотивации можно выделить следующие типы
сексуальных партнеров:
· гомеостабилизирующий — половое поведение строится на создании спокойствия и комфорта с таким расчетом, чтобы сексуальные вопросы не отвлекали от выполнения других задач, более высоко оцениваемых;
· игровой — гармонично сочетает в себе романтические и сексуальные элементы, в половой акт вносятся элементы игры, выдумки, фантазии;
· шаблонно-регламентированный тип — устанавливает определенный постоянный стандарт полового акта;
· генитальный — характерен для лиц интеллектуально сниженных, которые не видят разницы между половым влечением и
половым возбуждением, считая его достаточным основанием
к действию.
Наиболее частые причины дисгамии
К причинам сексуально-поведенческой дезадаптации можно также отнести несоответствие выбора позы и отсутствие действий, способствующих оптимизации заключительного периода.
384
Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая
степень исходного возбуждения половых партнеров к началу половой
близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина. В результате эякуляция может возникнуть
задолго до наступления оргазма у женщины, и мужчина оказывается
не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает
в этом потребность. Иногда в возникновении дисгамии может играть
роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Многие пары годами придерживаются
одной и той же удовлетворяющей их формы сексуального общения и
не испытывают никакой потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются лица (как мужчины, так и женщины) с высокой
«психической насыщаемостью», у которых эта потребность имеется.
Применение техники прерванного полового сношения (coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности также может являться причиной дисгамии. В последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до наступления оргазма, и
эякуляция наступает вне влагалища. Опасаясь беременности, женщина
обычно следит за поведением мужчины — успел ли он вовремя прервать половой акт. Это зачастую препятствует возникновению у нее оргазма. Момент приближения оргазма у мужчины обычно ощущается
женщиной, и наступление его является сильнейшим раздражителем и
пусковым моментом женского оргазма, что весьма физиологично, так
как ритмичное сокращение влагалища и специфические движения
шейки матки способствуют облегчению продвижения эякулята по цервикальному каналу. Внезапное прерывание полового акта нередко ведет к тому, что женщина остается неудовлетворенной, в состоянии
сильного полового возбуждения. У фригидных женщин прерванный
половой акт не вызывает неприятных ощущений, однако препятствует
устранению фригидности. При прерванном половом сношении больше половины женщин (67 %) не испытывают оргазма.
Развитие сексуальной дисгармонии, как правило, начинается с первых половых актов. У мужчин вначале чаще всего наблюдаются снижение эрекции и преждевременное семяизвержение. В связи с имеющим место фиаско происходит снижение половой активности,
притупляется оргазм. У женщин чаще всего развивается аноргазмия
вплоть до алибидемии.
Варианты дисгамии
Социально-психологическая дезадаптация
Социально-психологическая дезадаптация супругов — нарушение межличностных связей с тенденцией к негативным эмоциональ-
385
ным реакциям по отношению друг к другу. Причинами этого вида
дезадаптации являются: несоответствие взаимных чувств любви и
уважения; наличие черт характера одного из супругов, негативно
воспринимаемых другим; несоответствие взглядов, интересов, морально-этических установок; несоответствие ролевого поведения
в семье и направленности личностных тенденций каждого из супругов; несоответствие материально-бытового состояния семьи запросам каждого из них.
Наиболее характерным выражением данного проявления дисгармонии является снижение либидо и расстройства оргазма у обоих
супругов. Реже отмечаются изолированные снижение либидо, эрекции или эякуляции у мужа и аноргазмия у жены. Сексуальное расстройство носит избирательный характер и проявляется только в отношении супругов.
Дезинформационно-оценочная дисгамия
Дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии может быть обусловлен отсутствием у супругов сексуального
опыта и необходимых знаний. Развитие этого варианта носит подострый характер и не сопровождается нарушением половой функции. Наблюдается лишь снижение настроения до и после полового
сношения. Неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение добиваться взаимного полового удовлетворения иногда
из-за неопытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости является одной из наиболее
частых причин дисгамии, приводящей к неврозам. Однако никакие
особые сексуальные техники и приемы не в состоянии привести к истинной гармонии половой жизни, если в семье отсутствуют чувство
любви, духовное родство и взаимное уважение между супругами.
Дисгамия в результате нарушения сексуальной функции
Сексуальная дисгармония вследствие расстройств сексуальной
функции у одного из партнеров характеризуется развитием разнообразных форм невротического реагирования на проблему. Вторичные
невротические реакции могут оказать отрицательное воздействие на
половую функцию, замыкая таким образом «порочный круг» факторов, усугубляющих имеющееся половое расстройство. Клинические
проявления неврозов, возникающих на почве дисгамии (дисгамических неврозов, по А. М. Свядощу), многообразны. Могут быть неврастенические, тревожно-фобические, обсессивные, истерические,
ипохондрические и депрессивные состояния.
Как указывалось выше, от сексуальной дисгармонии страдают
оба супруга, однако к врачу чаще обращаются женщины, считающие
себя фригидными. При отсутствии адекватной половой стимуляции
386
аноргазмия может держаться десятилетиями, а иногда всю жизнь,
вызывая невротические состояния. В литературе описан случай, когда оргазм впервые возник у женщины в 60 лет при адекватной стимуляции. До этого она около 40 лет жила половой жизнью и страдала
неврастенией. Оргазм наступил несмотря на то, что прошло 12 лет
менопаузы и в половых органах начались возрастные атрофические
изменения.
При незавершенном (не закончившемся оргазмом) акте может
возникать либо слабое, либо сильное половое возбуждение. В первом
случае вегетативные реакции не резко выражены. Женщины отмечают, что половая близость была им приятна или безразлична (ярких
ощущений не появлялось). Во втором — появляются резкие вегетативные реакции, сильный прилив крови к половым органам, тягостное желание разрядки. Возникает состояние нервной напряженности,
фрустрации, иногда аффективные реакции со слезами, истероформным поведением (острые дисгамические реакции, по А. М. Свядощу).
Прилив крови к половым органам может держаться до часа, возникает чувство тяжести в низу живота, боль в пояснице. Частые и длительные застои крови и лимфы в тазовых органах могут способствовать возникновению асептического воспаления матки, ее придатков
и связочного аппарата, а также росту фибромиом.
Особенности полового акта у мужчин и женщин
Средняя длительность полового акта (от момента имиссии и до
оргазма) у большинства мужчин при интенсивном непрерывном его
проведении, как указывалось, составляет от 1 до 5 мин; нередко женщины отмечают, что им требуется в полтора-два раза больше времени. Некоторые женщины успевают 3—5 и даже 15 раз пережить оргазм, пока мужчина совершает один половой акт. У некоторых
полиоргастичных женщин серии оргазмов следуют одна за другой на
протяжении 30—40 мин. В большинстве же случаев у мужчины оргазм возникает легче и быстрее, чем у женщины. С возрастом (обычно после 30—35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим
снижением половой возбудимости значительно возрастает длительность полового акта.
Скорость наступления оргазма у мужчины и женщины зависит от
многих причин. Примерно у 10—25 % мужчин и у 10 % женщин в силу их конституциональных особенностей оргазм обычно наступает
в течение первой минуты полового акта. Быстрота этой реакции
у них является проявлением индивидуальной особенности.
У женщины скорость наступления оргазма зависит, помимо
врожденных особенностей ее темперамента, от ее состояния к момен-
387
ту полового сближения (усталость, колебание возбудимости в связи
с менструальным циклом и т. п.), психоэротической настроенности
на половую близость и, главное, от интенсивности и адекватности
стимуляции эрогенных зон.
Физиологические особенности
Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные
размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не
позволяющее обеспечить достаточное раздражение эрогенных зон во
время полового акта. Размеры мужского полового органа могут значительно варьировать в зависимости от степени кровенаполнения пещеристых тел.
Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая
жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызывающих боль при сношении.
Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и поэтому ее легко поранить при дефлорации и, наоборот, что их половые
органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить женщину, обычно
необоснованны. Стенки влагалища обладают способностью не только
к растяжению, но и к сокращению, в связи с чем быстро приспосабливаются к размерам мужского полового органа. Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них главную роль оказывают
психическое состояние, степень психоэротической готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов. Для женщин
с клиторическим типом половой возбудимости размеры половых органов мужчины не играют роли. Хотя редко, но встречаются женщины, испытывающие самое сильное удовлетворение при половом акте
с мужчинами, имеющими половые органы небольших размеров.
У большинства женщин чем интенсивнее раздражение эрогенных
зон, тем скорее при прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время
полового акта достигается лишь в какой-то определенной позе. Несовершенство техники полового акта может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не стимулируются в достаточной степени и она
остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длительность, интенсивность могут не соответствовать ее потребности. Имеют значение
и индивидуальные особенности расположения эрогенных зон.
Так, у многих женщин на передней стенке влагалища на 4—6 см
вглубь от входа имеется небольшой участок диаметром 2—3 см (Точка «G»), очень чувствительный в эротическом плане. Ритмичное давление в этой области способно вызвать бурный оргазм. Точку «G»
можно обнаружить, введя палец во влагалище и, согнув его, прижать
им переднюю стенку влагалища ко внутренней поверхности лобковой кости.
388
Примерно половина женщин имеет генерализованный тип половой возбудимости (у них выраженная эротическая реакция достигается при стимуляции как зон клитора и малых половых губ, так
и влагалища). Примерно четверть женщин имеют клиторический тип
половой возбудимости. У 12 %, наоборот, эрогенной зоной в основном является влагалище — вагинальный тип половой возбудимости.
Меньше 10 % женщин имеют так называемый ареактивный тип половой возбудимости при сохранной чувствительности клитора, малых
половых губ и влагалища. В процессе половой жизни возможен переход от одного типа возбудимости к другому и исчезновение ареактивности.
Лечение
Большое значение для правильного построения плана лечения
имеет подробное, целенаправленное исследование супружеской пары. При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих
отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений.
Больной человек ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испытывая облегчение после откровенного разговора с врачом.
Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствуют установлению контакта, и требуются повторные беседы
с больными для преодоления этого состояния.
Одной из причин затруднения проведения полового акта у неопытного новобрачного является неправильное представление о топографии женских половых органов, при этом помощь новобрачной
своему мужу в этом отношении может оказаться незаменимой. Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая
имиссию.
Основным методом лечения психогенных нарушений половой
функции у мужчины и женщины является психотерапия. Во всех случаях применяется рациональная психотерапия, направленная на
устранение ложных представлений о сексуальной функции, на перестройку отношения к психотравмировавшим воздействиям, внушение уверенности в успехе. В процессе ее проведения оказывается не
только логическое, но и эмоциональное воздействие на пациента.
С успехом могут быть применены также внушение наяву и в гипнотическом сне и аутогенная тренировка со специальными формулами самовнушения. Там, где в генезе заболевания играют роль характерологические особенности личности, показана коллективная, или
389
групповая, психотерапия, направленная на их коррекцию. Эффективность психотерапии во многом повышается, если к ее проведению
может быть привлечен второй супруг («лечение» супружеской пары).
Если психогенная причина заболевания очевидна, все равно необходимо тщательное соматическое обследование больного, в частности урологическое обследование мужчины, направленное на выявление нарушений функции предстательной железы. Очень часто
психогенные нарушения наслаиваются на ослабление сексуальной
функции, вызванное урологическим заболеванием, протекающим
скрыто, «бессимптомно» («молчаливые» простовезикулиты). Лечение в этих случаях должно быть комплексным и этапным и начинаться с лечения урологической патологии.
При соматическом обследовании женщины важно обратить внимание на развитие наружных половых органов, состояние клитора и
стенок влагалища (рубцовые изменения, дилатация), мышц тазового
дна, а также гормональную функцию (содержание 17-кетостероидов
в суточном количестве мочи, гистологическое исследование влагалищных мазков).
При социально-психологической дезадаптации супружеской пары психотерапевтическая коррекция должна представлять собой систему специальных корригирующих воздействий, включающую индивидуальную и коллективно-групповую психотерапию. Целью
индивидуальной психотерапии является ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций по отношению друг к другу, несоответствия направленности их личности. В задачи коллективно-групповой психотерапии входят оптимизация ролевого поведения
супругов, улучшение их межличностных отношений и укрепление
семьи.
При сексуально-поведенческой дезадаптации необходимо проведение индивидуальных инструктивно-разъяснительных и коллективно-групповых бесед. В первую очередь нужно выяснить, связано ли
нарушение половых функций с болезнью или оба супруга в половом
отношении здоровы, однако жена не получает удовлетворения из-за
половой дисгармонии. В последнем случае важно выявить не только
духовные отношения между супругами, но и интимные подробности
половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дисгармонии, и дать советы, направленные на ее преодоление. Так, например, выявляется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и
при каких обстоятельствах.
Возникал ли он во время сна или при самовозбуждении, начинает она половой акт возбужденной или нет, увлажнены ли ее половые
органы к моменту имиссии. Возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко времени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она,
390
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]