Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
рефлексы и др.), повышают выносливость к физической работе. В условиях лечебного применения они оказывают относительно быстро наступающий стимулирующий эффект.
II. Аналептические средства, возбуждающие в первую очередь
центры продолговатого мозга — сосудистый и дыхательный.
Основными представителями этой группы являются камфора,
коразол, кордиамин. Из группы аналептических средств выделяют группу дыхательных аналептиков (цититон, лобелин),
для которых особенно характерно стимулирующее влияние на
дыхательный центр.
III. Средства, действующие преимущественно на спинной мозг; ос-
новными представителями этой группы являются стрихнин
и секурин.
Ранее психостимуляторы использовались достаточно широко,
однако быстро выявились побочные эффекты этих средств в виде
раздражительности, агрессивности, усиления тревоги, появления суицидальных тенденций, обострений вялотекущих психотических
процессов, повышения артериального давления, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, сексуальных дисфункций, быстрого развития психической и физической зависимости. Большинство
препаратов было запрещено и снято с производства.
Во врачебной практике для достижения психостимулирующего
эффекта используются препараты из других групп:
· антидепрессанты (моклобемид (аурорикс, нортриптилин, мелипрамин, бупропион, бефол, флуоксетин);
· ноотропы (пиридитол, пирацетам, ацефен);
· транквилизаторы (триоксазин, оксазепам, грандаксин);
· нейролептики (эглонил, френолон).
Также в качестве психостимулирующего средства могут быть использованы: настойка лимонника, спиртовой экстракт родиолы розовой, настойка заманихи, настойка аралии высокой, настойка стеркулии, препараты на основе женьшеня, экстракт элеутерококка,
экстракт левзеи. Психостимулирующим эффектом обладают препараты пантокрин, рентарин, экдистен, сапарал.
В последнее время предложена новая группа стимулирующих
средств с условным названием «актопротекторы». К ним относится
бемитил, который оказывает психостимулирующее действие, обладает антигипоксической активностью, повышает устойчивость организма к гипоксии и увеличивает работоспособность при физических
нагрузках; имеются данные об иммуностимулирующем действии бемитила.
Использование психостимулирующих средств возможно при возникающих у соматически больных преневротических и невротических состояниях, в том числе астенических, астено-ипохондрических
461
и астено-депрессивных, апатических состояниях. Назначаются они
только в первую половину дня. Возможно комбинирование с другими психотропными препаратами.
Бета-блокаторы
Дифференцированные меры с применением бета-блокаторов возможны тогда, когда страх у пациента проявляется соматизированно
или в виде панических атак. Чем более выражены вегетативные симптомы, тем меньше больным осознается психогенная их причина, тем
действеннее в этих случаях оказываются бета-блокаторы. Их преимущество состоит в том, что они не вызывают выраженного седативного действия, не влияют негативно на психомоторику и не вызывают
зависимости. При их использовании уменьшаются нервозность, потливость, тремор, урежается частота сердцебиений. Бета-блокаторы
проявили себя положительно при лечении «нормальных», естественных нервных реакций, таких как страх перед выступлением или перед
экзаменами. Перед событием, которое вызывает страх, могут быть
одноразово даны за 1—2 ч до него 40 мг обзидана (анаприлина) или
его аналогов. Впрочем, рекомендуется предварительная проверка
действия у конкретного пациента.
Показания к применению бета-блокаторов:
· функционально-кардиальные симптомы (кардиофобия, нейровегетативная тахикардия, неврозы сердца);
· ситуационные и «фобические» страхи (страх перед ездой в или
полетом в самолете, страх перед животными, перед выступлениями, экзаменами, боязнь интервью, страх перед врачебным
вмешательством);
· как вспомогательное средство в фармакотерапевтическом
комплексе при лечении состояний, сопровождающихся ипохондрией, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью.
Некоторые авторы рекомендуют проводить лечение различных
депрессивных состояний с помощью бета-блокаторов, совершенно
забывая о том, что эти препараты при длительном приеме сами могут вызвать развитие депрессии.
Противопоказания
В качестве абсолютного противопоказания можно назвать синдром слабости синусового узла и брадикардию менее 50 ударов в минуту в пожилом возрасте. Относительные противопоказания связываются с появлением редких побочных явлений — головных болей,
утомляемости, желудочно-кишечных расстройств, гипогликемии.
Рекомендуемые дозы обзидана и тразикора (окспренолола) при
систематическом приеме — от 20 мг в сутки до 20 мг 3 раза в день
462
в течение первой недели, до 40 мг 3 раза в день в последующие три недели. В дальнейшем дозировку рекомендуется плавно снижать.
Психодизлептики
Более пятидесяти лет прошло с 16 апреля 1943 г., когда швейцарский химик Альберт Гофман случайно обнаружил мощные психоактивные свойства диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД). Психоделики — так начали называть эти вещества в конце 50-х годов. Они
были известны только узкому кругу специалистов. Психиатры рассматривали ЛСД как интересное и перспективное средство для лечения ряда психических заболеваний, психоаналитики видели в нем
инструмент для быстрого доступа к бессознательному своих пациентов, а экспериментальных психологов ЛСД интересовал как один из
методов изучения психических процессов и их нарушений, особенно
в области восприятия.
Но в самом начале 60-х годов ряд известных деятелей культуры
и науки, например английский писатель О. Хаксли (A. Huxley), группа психологов из Гарвардского университета под руководством профессора Т. Лири (T. Leary) и другие, провозгласили, что психоделики — это ключ к самопознанию человека, путь к более высоким
формам сознания и основа новой религии. Эти идеи молниеносно
были подхвачены разными интеллектуальными и молодежными движениями, особенно хиппи в США.
Психоделики, по А. Гофману, могут быть определены как вещества, которые вызывают изменения в мышлении, восприятии и аффективной сфере, наблюдаемые отдельно друг от друга или совместно без значительных расстройств автономной нервной системы,
таких как помрачение сознания или другие серьезные нарушения.
В литературе, кроме термина «психоделики», часто используются
и другие, которые, в сущности, являются синонимами: психотомиметики, психодизлептики, галлюциногены, фантастики, иллюзиогены,
гиперсенсы и др.
Классификация психодизлептиков
А. Шульгин (A. T. Shulgin) приводит классификацию психодизлептиков, основываясь на критерии близости их молекулярной
структуры структуре нейромедиаторов:
I. Психотомиметики, родственные серотонину:
· триптамины (ДМТ, ДЭТ, ДПТ, псилоцибин, CZ-74, CEY-19 и др.);
· бета-карболины (гармалин, гармин);
· производные лизергамида (ЛСД-25, АЛД-52, ЛСМ-775).
II. Психотомиметики, родственные допамину:
· фенэтиламины (мескалин, 2C-D, 2С-В, 2С-С, 2С-Е («ESTET»),
2C-P («DOPROPET»));
463
· фенилизопропиламины (ПМА, МДА, ТМА, ДОЕТ, ММДА,
МДМА («экстази»)).
III. Психотомиметики, родственные ацетилхолину (Дитран,
JB–318, JB-336).
IV. Другие психотомиметики (Ибогаин, Мусцимол, Кетамин
и др.).
Механизм действия психодизлептиков
Механизм действия психотомиметиков до сих пор окончательно
не выяснен. Исследование этапов синаптической передачи показало,
что некоторые препараты действуют путем усиления или подавления
высвобождения нейромедиатора. Например, под действием психотомиметиков — аналогов амфетамина (фенилизопропиламина) нервные окончания мозга выделяют дофамин — медиатор, связанный
с системами бодрствования и удовольствия. Реальная ситуация в картине механизма действия психотомиметиков осложняется тем, что
эти препараты действуют не только на систему нейропередачи, но
и на протекание других нейробиохимических процессов.
Начало применения таких психотомиметических веществ, как
ЛСД, псилоцибин, мескалин, в психотерапии началось в середине
50-х годов ХХ в. в ряде исследовательских центров Европы и Северной Америки. Пионерами ЛСД-терапии стали английский терапевт Р.
А. Сандисон (R. A. Sandteon), Х. Осмонд (H. Osmond), существенные
работы в последующее десятилетие были выполнены западногерманским психиатром Х. Ленером (H. Leuner), чешским психиатром
С. Грофом (St. Grof), американскими психиатрами Х. Абрамсоном
(H. Abramson), С. Коэном (S. Cohen), группой психологов из Гарвардского университета под руководством Т. Лири (T. Leary) и многими
другими.
В бывшем Советском Союзе особенно много в этой области сделал Г.В. Столяров, который применял ЛСД для лечения психических
расстройств. В своем труде «Лекарственные психозы и психотомиметические средства» он очень подробно и вполне исчерпывающе изложил весь опыт применения психодизлептиков в терапевтических целях у психически больных.
Короткие побочные эффекты психотомиметиков
Наиболее часто при применении психотомиметиков отмечались короткие (от 1 до 24 ч) психологические осложнения в виде острых панических реакций (ОПР). Симптомы ОПР включают пугающие, тревожные иллюзии или галлюцинации (обычно визуальные или слуховые);
непреодолимую тревогу, панику, страх смерти или безумия; иногда агрессивное поведение; депрессию с суицидальными тенденциями; спутанность сознания и страх из-за параноидальных заблуждений.
464
Длительные негативные психологические реакции являлись наиболее тяжелыми осложнениями при применении психотомиметиков.
Наблюдались пролонгированные депрессии и психотические эпизоды. Их продолжительность варьировала от нескольких суток до месяцев. Хотя указывается, что частота такого рода осложнений при
применении ЛСД у контингента психически больных не превышала
2 % (3 случая из 158 сеансов). Картина затяжных психотических эпизодов представляла, по выражению исследователей, как бы карикатуру на их состояние перед введением. Подчеркивается, что в большинстве случаев возникновению длительных психопатологических
реакций предшествовали латентная или истинная формы психической патологии. Ряд ученных думают, что длительные психические
осложнения являлись результатом провоцирующих (экзацербирующих) свойств психодизлептиков.
Отдаленные побочные эффекты психотомиметиков
Другой тип психологических осложнений при применении психотомиметиков — отдаленные психотические реакции — отличается от
предыдущих тем, что они появляются не сразу, а через некоторое время после окончания действия препарата. Период, свободный от всяких отклонений, может варьировать от нескольких недель до месяцев.
Симптомы отдаленных психических реакций могут быть очень разнообразными и включать психопатическое поведение, несоответствие
эмоций, эмоциональную лабильность, депрессию и ажитированную
депрессию, острые тревожные и панические реакции, расстройства
мышления, галлюцинации и иллюзии (зрительные и слуховые), бред,
регрессию, деперсонализацию и чувство нереальности, апатию, спутанность, расстройство чувства времени и др. Связь этих расстройств
с применением психодизлептиков также весьма спорна, так как возникавшие расстройства были достаточно редки и носили явную «эндогенную» окраску.
Осложнения в виде реминисценций
Последний тип осложнений при применении психотомиметиков
представляет собой «яркие реминисценции», или, как их принято называть в зарубежной литературе, явления «flashback». Они представляют собой острые, непредсказуемые, спонтанные возвращения психических феноменов, испытанных под действием психотомиметиков
(чаще ЛСД). Они могут внезапно появиться месяцы спустя после
применения препарата, хотя до этого времени у пациента не отмечалось ни малейших отклонений от нормального состояния. Частота
реминисценций, сообщаемая разными авторами, колеблется от 15 до
77 %. Вероятность их возникновения возрастает с увеличением числа
сеансов с применением психотомиметиков. Р. Матефи (R. Matefy)
465
и его сотрудники в серии статей описали сравнительные исследования пациентов, одна группа которых испытывала яркие реминисценции после применения психотомиметиков, а другая — нет. Авторы не
нашли значимых психопатологических различий при обследовании.
Однако группа «флешбэкеров» отличалась высокой внушаемостью.
Дальнейшая практика «психоделической» терапии была свернута
в связи с запрещением применения ЛСД и ряда других психотомиметиков в работе с людьми. Большую роль в этом сыграли распространение психодизлептиков на улицах («уличная кислота») и появившееся сведения о мутагенных свойствах ЛСД.
Однако в последнее время появился ряд монографий «новой волны», обобщающих результаты применения психоделиков как вспомогательного средства при психотерапии. Более корректно проведенные
генетические исследования не подтвердили мутагенных свойств ЛСД.
Надо отметить, что подавляющее большинство психологов, психотерапевтов и психиатров, работавших в этой области, находят данный
метод весьма перспективным. Не исключено, что по инициативе некоторых энтузиастов исследования в этой области возобновятся. В некоторых американских штатах исследователи обратили внимание на
так называемый «малый» психодизлептик — тетрагидроканабинол,
содержащийся в конопле, который даже выпускается в виде препарата «дронобитол», или «THC». Данное средство широко применяется
в онкологической практике.
Психотерапия
Принципы психотерапии
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия,
включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно
с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, заставить его принимать активное участие в лечебном процессе. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств
неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения. Еще раз хочется
подчеркнуть, что лечению подлежит личность больного, а не изолированный орган или система. В принципе, во всех случаях терапия
убеждением, внушением и самовнушением (в частности аутогеннаая
тренировка) дает хорошие стойкие результаты.
При психотерапии большую роль играет эмоциональное воздействие на больного, оно определяется той информацией, которая исхо-
466
дит от врача, его речи, внешнего вида и личности в целом. Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к одному больному
(индивидуальная психотерапия) или одновременно к нескольким
больным (групповая, семейная психотерапия). Различные виды психотерапии — это всего лишь различные способы подачи, переработки или действия терапевтической информации.
Существует немалое количество различных психотерапевтических школ и направлений. В настоящее время прогрессивные психотерапевты применяют эклектический подход к лечению больного.
Этот подход предполагает использование различных психотерапевтических методов для каждой конкретной ситуации. Большинство
современных школ психотерапии при всех противоречиях и различных подходах ориентированы на достижение более высокого уровня
социальной адаптации, раскрытие внутренних возможностей. Если
нарушения функций внутренних органов являются проявлением общих расстройств нервной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, то прежде всего следует их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или
убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и
таким образом устранить возникший конфликт.
Однако зачастую бывает очень затруднительно выявить эти самые конфликтные ситуации, в силу того что у больного срабатывают
механизмы психологической защиты. В этих случаях целесообразно
использование психодиагностических методик, в частности проективных психологических тестов (ТАТ, тест Роршаха, цветовой тест
Люшера и др.). Хорошо себя показала так называемая методика управляемого воображения (В. Стюарт), которая также обладает большим терапевтическим потенциалом. У ряда больных выявляются
рентные установки — то есть человек, страдая от болезни, не желает
с ней расставаться, потому что при выздоровлении к нему будут
предъявляться уже совершенно другие требования (иногда выздоровление приводит к «снятию» группы инвалидности и, как следствие,
к лишению пенсии и льгот).
Часто расстройство несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения. При лечении нарушений
функций внутренних органов важно выяснить не только семейную
ситуацию, но и особенности половой жизни и в случаях выявления
дисгармонии рекомендовать меры по устранению отклонений. При
нарушении отношений в семье необходимо применять методы семейной психотерапии. Выбор метода психотерапии зависит от склада
личности больного, от его отношения к тем или иным методикам
(бывает, что больные ранее лечились тем или иным методом с раз-
467
ным успехом), часто приходится сталкиваться с больными, изначально «ориентированными на гипноз».
Каким бы ни был в конечном итоге метод лечебного воздействия,
важно, чтобы он дал желаемый результат. Так, одному человеку достаточно одного краткосрочного психотерапевтического приема
(«противоалкогольное кодирование», «снятие порчи»), для проведения которого не требуется никакого специального образования, в то
время как другому нужна длительная полноценная психотерапия и
квалифицированная помощь.
Основные методы психотерапии
Психотерапевтов иногда отождествляют со специалистами по
эмоциональным расстройствам. Психотерапевт — это прежде всего
специалист, имеющий профессиональную подготовку, позволяющую
оказывать помощь людям. Психотерапией обычно занимаются психологи, психиатры. В России официально этим родом деятельности
могут заниматься лица, имеющие либо медицинский диплом, либо
прошедшие специальный курс подготовки.
Убеждение, или рациональная психотерапия
Лечение убеждением — это лечение информацией, вступающей во
взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логической переработке. На основании этого могут
возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших
психику событий, новые установки на будущее. При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья
больного новые представления и тормозятся старые. Таким путем
достигается изменение информационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.
В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить отношение больного к тому или иному психотравмирующему
событию, но и более глубоко повлиять на его личность — перевоспитать его, повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды,
делающие его особенно чувствительным в отношении психотравмирующих событий. Это имеет огромное значение как для лечения, так
и для общего оздоровления личности и профилактики новых обострений заболевания.
Техника лечения сводится к беседам с больным, во время которых
врач разъясняет ему причину заболевания и обратимый характер
имеющихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на имеющихся у него патологических
468
симптомах. Аргументы могут быть самого различного характера.
Одним из приемов может быть использование соответствующих мест
из книг. Больной порой более склонен верить написанному, чем тому, что говорит врач, так как подозревает, что врач хочет его успокоить и поэтому неискренен. При этом имеет значение авторитет автора книги и солидность издания.
Естественно, что больной должен быть «открыт» для данного метода психотерапии. Лечебный эффект достигается легче, если то,
в чем убеждают больного, не противоречит его убеждениям. Поэтому на одного скорее подействует снятие «порчи» или «сглаза», на
другого — «биоэнерготерапия» и «кодирование» и т. п. Необходимо
заметить, что лечение у знахарей порой таит опасность ятрогении и
несвоевременного принятия необходимых медицинских мер. В практике достаточно часто приходится сталкиваться с больными, прошедшими «нетрадиционный курс лечения», которых потом приходится переубеждать «вдвойне».
Гипнотерапия
Гипноз является одним из традиционных методов психологического воздействия, эта техника прочно укоренилась в психологии
и в психиатрии. Среди современных суггестивных техник особенно
популярны недирективные техники: нейролингвистическое программирование (reframing), эриксоновский гипноз (косвенное внушение,
построенное на развертывании семантики метафор) и так называемое «управляемое воображение», базисные принципы которых
сходны.
Внушение
Внушение (suggestio) — подача информации, воспринимаемой
без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервнопсихических процессов. Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также могут оказываться воздействия на вегетативные
функции без активного участия личности. Внушение невозможно при
отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении.
Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом
ему языке. Разновидностью внушения является плацебо-терапия, при
которой больному, например, говорится, что данное средство вызовет у него сон, и при этом дается совершенно индифферентное вещество. В этом случае больной ошибочно приписывает наступившее
действие раздражителю, который сам по себе, без заверения врача не
способен его вызвать.
Собственно, гипноз — это внушение, производимое больному,
находящемуся в состоянии гипнотического сна. Погружению в гип-
469
нотический сон способствует все то, что способствует наступлению
естественного сна.
Определение внушаемости больного
При лечении внушением в состоянии гипнотического сна больному прежде всего разъясняют сущность лечебного метода. Например,
указывают, что гипнотический сон — это обычное состояние дремоты
или глубокого сна, во время которого человек может слышать и воспринимать речь врача. Затем проводят пробы, позволяющие судить
о степени внушаемости гипнотизируемого. Вот некоторые из них:
I. Больному предлагают вообразить, что он ест лимон. Далее
внушающим голосом ему указывают, что он представляет себе, как этот лимон режут, выжимают. Чем больше ярких, «сочных» подробностей, тем лучше. В результате этой пробы удается вызвать слюноотделение и кислый вкус во рту.
II. Сидящему человеку предлагают положить руку на свое коле-
но, затем просят смотреть на руку и внушают, что рука сейчас
стала очень тяжелая, словно налилась свинцом. После этого
врач слегка приподнимает руку больного. Чем больше сопротивление больного, тем выше его внушаемость.
III. Стоящему с закрытыми глазами больному предлагают дер-
жаться совершенно прямо, так чтобы главной опорой были
пятки. После дают задание усиленно думать о том, что он упадет назад. При этом спокойно, но твердо и уверенно следует
внушать: «Вы падаете назад! Вас тянет назад! Вы уже падаете,
падаете!» Большинство больных действительно начинают отклоняться назад.
IV. Врач ставит больного лицом к себе с опущенными вдоль туло-
вища руками и сдвинутыми вместе ногами. Больному предлагается смотреть прямо в глаза врачу, фиксирующему свой взгляд
на переносице больного. Далее врач слегка касается висков
больного и произносит: «Сейчас я отведу свои руки, и вас потянет вперед за ними». Руки отводят и несколько отходят назад,
говоря: «Вы падаете, падаете!» В этот момент больной действительно может упасть, и его необходимо вовремя поддержать.
На самом деле существует огромное количество подобных проб.
Их применение не только может выявить уровень внушаемости пациента, но и повысить его.
Техника гипноза
Среди техник гипнотического внушения чаще всего применяется
смешанный способ гипнотизирования. Он заключается в одновременном применении словесного воздействия и воздействия на различные анализаторы — зрительный, слуховой, кожный.
470
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]