Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Лекарственные препараты и процедуры. Анорексия развивается в результате употребления амфетамина, как, в принципе, и других психостимуляторов, в том числе и кофеина, препаратов химиотерапии, симпатомиметиков (например, эфедрина) и некоторых антибиотиков. Анорексия
также может свидетельствовать об интоксикациях (отравлениях, вызванных действием на организм токсических веществ, попавших в него извне
или образовавшихся в самом организме). Анорексию может вызывать
лучевая терапия в результате нарушений метаболизма. Увеличение уровня глюкозы в крови в результате внутривенного вливания растворов, может, также привести к анорексии. Больные не получают удовольствия от
пищи, испытывают к ней отвращение с развитием тошноты и рвоты.
Психогенная анорексия
Иногда возникает психогенная анорексия. Больные доходят до
крайнего истощения. Встречается на фоне астенической артериальной гипотензии. Может наблюдаться увеличение веса, что свидетельствует о снижении основного обмена. Чаще это встречается при выраженной гиподинамии. Лицо становится одутловатым, рыхлым и т. д.
Это патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания. Возникает у подростков 15 лет и
старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Для достижения этой
цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от
пищи, применяют интенсивные физические упражнения, ходьбу или
бег на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и
мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят и даже объедаются, но вызывают искусственную
рвоту. Вначале аппетит не нарушается, временами появляется чувство
голода, в связи с чем возникают эпизоды периодического переедания.
Быстро падает вес, появляются психические расстройства; колебания настроения от «плохого к хорошему» (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зеркале и т. д.
Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией — дисморфоманией (это расстройство более глубокое, психотического
уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого
физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т. е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием
критики со стороны больного). Болезненное убеждение в излишней
полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка.
Это убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии определенного избыточного веса; как правило, оно бывает психогенного характера (обидные замечания в адрес больной : «толстая,
как бочка», «жирная», «есть надо меньше» и т. п.). В других случаях
полнота является мнимой, и мысль о похудании носит сверхценный
331
или бредовой характер, а само состояние является начальным этапом
в развитии шизофрении. Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей как мотивы своего поведения, так и способы похудания.
Они пытаются накормить своей порцией еды собаку, прячут еду,
а потом выбрасывают, незаметно перекладывают пищу в чужие тарелки. Пытаются придерживаться самых малокалорийных диет. Даже
достигнув значительной потери веса, не бывают этим удовлетворены.
Упорно продолжают худеть, используя другие методы (клизмы, слабительные, изнуряющие физические нагрузки). Через 1,5—2 года болезни теряют от 20 до 50 % прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Самым типичным проявлением нервной анорексии
является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу,
либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по
настоянию родителей обращаются к гинекологам, не зная об истинной причине нарушения менструального цикла. Избавиться от этого
поможет только правильное питание и прибавка в весе до определенной критической величины (обычно 48—50 кг).
Для таких больных типично стремление перекармливать других
членов семьи: мать, младших братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе
(как вылечившийся алкоголик получает удовольствие, спаивая других и наблюдая их в состоянии опьянения). Нервная анорексия наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических
расстройств как проявление невроза или невропатии, но может быть
отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений.
Особенности личности больных анорексией
Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других,
более распространенных случаях характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям,
стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность,
упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений,
психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.
Большинство больных в детстве отличались повышенным весом,
что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только
в подростковом возрасте, в период осознания собственных дефектов,
повышенного интереса к своей внешности начали появляться мысли
о своей неполноценности, часто снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных
возникает убежденность в наличии физического недостатка, носящая
332
характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленному, но постепенно психотравмирующая ситуация становится более
значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические.
Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте),
идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап — период активной коррекции излишней полноты, который
и является собственно аноректическим.
Развитие нервной анорексии
Нервная анорексия развивается на фоне резидуально-органического поражения ЦНС (преимущественно диэнцефальной области)
при конфликтом прохождении пубертатного периода (боязнь роли
женщины). Наблюдается при подавляющей материнской гиперопеке
или подавленной матери, неудовлетворенной своим положением
в семье. При этом девочка реализует неосознанное желание путем
ограничения пищи избежать созревания организма, отказаться от
роли женщины. Одновременно разыгрывается пубертатный протест
против родителей (амбивалентность).
Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны,
если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии
у них повышенного веса может приводить к индуцированию когонибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких.
Родители узнают о заболевании спустя значительное время (1/2—
1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению
приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры,
а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия,
школьный невроз.
Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают
себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).
Постепенно больные все более значительно начинают ограничивать себя в пище. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе или, что прогностически значительно хуже с точки
зрения дебюта шизофрении, даже при нормальном весе. Отдается
предпочтение низкокалорийной еде. Наблюдается выработка ритуалов при приеме пищи: маленькие кусочки, длительная медленная еда.
333
Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода,
больные находятся в постоянном психическом напряжении, что еще
более углубляет конфликтные отношения с близкими. Отказываясь
от еды, больные проявляют большой интерес к кулинарным рецептам, им нравится готовить, кормить близких, особенно калорийной
пищей — пирогами, тортами. Несмотря на телесную слабость, проводятся изматывающие физические упражнения.
Типичны злоупотребления мочегонными и слабительными, самовызывание рвоты после «атак аппетита», жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастают
сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть «толстым», несмотря на худобу.
Чувство радости и успокоения переживается только при снижении
массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают
соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом
ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменореей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы.
Отказ от еды обусловливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка).
На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Признаки нервной анорексии
Признаками нервной анорексии могут быть поредевшие волосы,
ломкие ногти, сухая кожа, слабый пульс, поверхностное дыхание,
депрессия, излишняя обеспокоенность своим весом, пониженная температура тела и низкое давление. Лечением этого заболевания надо
заниматься непременно, чтобы избежать истощения и не спровоцировать воспалительных гинекологических заболеваний и бесплодия.
Нервная анорексия — заболевание, сопровождающееся резким снижением массы тела вследствие добровольного отказа от приема пищи. Название болезни не совсем правильное, т. к. аппетит при этом
состоянии сохранен и даже повышен, но больные стараются достичь
снижения веса большой физической нагрузкой (бег, длительная ходьба, иногда до 20 км в день), приемом слабительных или искусственно
вызываемой рвотой сразу после приема пищи.
Нервная анорексия сочетается с глубоким нарушением психики,
некоторые авторы относят ее к преморбидной стадии шизофрении.
Показано, что лица, страдающие нервной анорексией, родились от
334
родителей пожилого возраста, как правило, хорошо обеспеченных.
Потеря веса приводит к нарушению секреции гормонов передней долей гипофиза, в первую очередь гонадотропинов. Нарушения
менструального цикла и аменорея являются первыми признаками заболевания. Гипогонадотропный гипогонадизм у больных подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови. Уровень
кортизола и соматотропного гормона в сыворотке крови повышен,
а содержание Т3 снижено при нормальной концентрации ТТГ и Т4.
Если еще 30 лет тому назад считали, что заболевание встречается
только у лиц женского пола, то в последнее время имеется большое
количество работ, посвященных этой патологии и у мальчиков.
Нами также опубликованы собственные наблюдения об особенностях течения нервной анорексии у мальчиков. Причина такого
«смертельного поста» — болезненное стремление подогнать свое тело под современные стандарты красоты.
Встречается анорексия немногим реже, чем сахарный диабет или
рак желудка. По данным медстатистики, из каждой тысячи молодых
людей анорексией страдает от 3 до 10 человек. И в 7—20 % случаев
расстройство заканчивается весьма плачевно. Количество заболеваний, связанных с пищевыми расстройствами, заметно снизилось за
последние 10 лет.
Булимия сократилась на 2,1 % у женщин и на 7 % среди мужчин.
Страдающих обжорством стало на 10 % меньше как у мужчин, так
и у женщин, но все же 70 % молодых женщин все еще стремятся похудеть (данные исследования, проведенного в Дартмуте). Психиатры
и эндокринологи дают такое определение нервной анорексии: патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям. Считается, что этот
недуг является расстройством подросткового созревания, поскольку
чаще всего им страдают девушки-подростки. К сожалению, головокружительные карьеры топ-моделей «срывают крышу» не только
у нимфеток.
Исторический аспект нервной анорексии
Историки от медицины утверждают, что явление нервной анорексии уходит корнями в раннее Средневековье и связано с культом поста и аскетизмом. В 1697 году Мортон впервые описал случай заболевания восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось
подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем
смерть. Не подумайте, что Мортон был каким-то монстром, который
сознательно ничего не делал для спасения девушки и хладнокровно
335
наблюдал за тем, как она гибнет. Даже современная медицина не
всегда способна помочь таким пациентам.
Прошло несколько веков, прежде чем исследователи более или
менее разобрались в причинах анорексии. В 30-е годы прошедшего
столетия немецкие ученые предложили новый термин для сознательного отказа от приема пищи — «magersucht», что означает страсть
к истощению. В 60—70-е годы медики стали обращать внимание на
растущее число случаев магерзухта среди мужчин. А к 90-м эта болезнь уже вовсю захлестнула США и Западную Европу.
Клиническая картина и причины нервной анорексии
До сих пор ни медики, ни психологи не пришли к единому мнению по поводу причин возникновения нервной анорексии. Западные
психиатры трактуют ее с позиций фрейдизма как «бессознательное
бегство от сексуальной жизни», «стремление вернуться в детство»,
«отказ от беременности», «фрустрацию оральной фазы» и т. д. Противники психоанализа утверждают, что причина заключается в нарушении тончайших биохимических процессов головного мозга. «Поведенческие» психологи скажут, что виноват во всем шоуи медиа-бизнес, культивирующий «худосочных идолов». Истина, как
всегда, где-то посередине.
Этапы формирования нервной анорексии
Несмотря на споры по поводу происхождения заболевания, клиническая картина этой напасти описана достаточно хорошо. На первом этапе расстройства формируется дисморфомания, о которой уже
говорилось в публикациях раздела. Человек испытывает беспокойство по поводу того, что он слишком толстый или некрасивый и т. п.
На втором этапе болезни развивается снижение аппетита вплоть до
его полного отсутствия. При этом больной критически не осознает
свой недуг и убежден, что с ним все в порядке. Постепенно потеря
массы тела достигает 25 % и более от исходной. У женщин прекращаются менструации. В результате голодания в эндокринной системе
происходят серьезные сбои.
На третьем этапе формируется кахексия — полное истощение организма. Теперь уже от любительницы красоты, которая становится
похожей на высушенную мумию, мало что зависит. Возникшие нарушения под силу исправить только с помощью внутривенных вливаний и питания через зонд (резиновая трубка, которую проводят прямо в желудок). Далеко не всегда удается выкормить пациентку. На
этой стадии болезни люди чаще всего погибают от банальной инфекции, которая для ослабленного организма означает смерть. Если же
пациента удается спасти, то следующим этапом лечения становится
длительное общение с психиатром.
336
Вернемся к изменчивой моде. Резко участившиеся случаи заболевания нервной анорексией ученые объясняют распространением популярности суперстройной фигуры. Причем идеалы красоты давно
уже перешагнули грань между физиологической нормой и нездоровьем.
Американские ученые, исследуя массо-ростовой показатель
участниц конкурса «Мисс Америка» за последние 78 лет, обнаружили, что в первые десятилетия существования конкурса этот показатель практически всегда укладывался в нормальный диапазон (20—
25), однако во второй половине века соотношение массы и роста
участниц шоу стало неуклонно приближаться к критической отметке
18,5. Последняя, согласно критериям, разработанным экспертами
ВОЗ, уже однозначно соответствует дистрофии.
Лечение
При резком похудании необходимо стационарное лечение, так как
существует реальная угроза жизни от истощения и грубых обменноэндокринных расстройств. Необходимо назначить дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями под присмотром персонала,
введение в рацион разнообразных блюд, у детей грудного возраста
обеспечить нормализацию прикармливания. Назначают витамины,
небольшие дозы инсулина и препаратов, повышающих аппетит. При
тяжелых истощениях показаны поливитамины, гормоны. При невротическом характере анорексии показаны транквилизаторы, малые дозы нейролептиков, психотерапия разъяснительного характера о вреде
голодания и последствиях болезни с переориентацией ценностей,
а в ряде случаев — гипноз. Для лечения аноректического синдрома
при шизофрении большое значение придается нейролептикам. Препараты и их дозировки подбирают индивидуально с учетом переносимости и тяжести состояния. В некоторых случаях применяют искусственное питание с введением питательных растворов в вену.
Булимия
Булимия (обжорство) — это прямо противоположная болезнь,
которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых
расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми
расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть
страдать то нервной анорексией, то булимией.
Причины булимии
Психологическая «пустота» является общим признаком всех этих
расстройств. Одна из причин чувства пустоты — одиночество. Лю-
337
бые отношения рано или поздно заканчиваются, не существует пожизненной гарантии.
Разлука — это особое переживание, через которое проходят все,
которое заставляет задуматься о смысле жизни и смерти. Женщина,
утратившая близкого человека сейчас или когда-то в прошлом, остро переживает это расставание и пытается «заесть» свои слезы, набить эту пустоту чем-то вкусным и приятным. Видимо, поэтому известный психотерапевт Ирвин Ялом назвал булимию «оргазмом
в холодильнике».
Булимия — это нарушение питания, характеризующееся чередованием периодов переедания (в это время люди, страдающие булимией, могут съесть большое количество пищи сразу — пинту мороженого, пакет картофельных чипсов, сыра, крекеров, печенья, леденцов,
выпить литр содовой воды и т. д.), вызванных резко усиливающимся
чувством голода, и приступов самоиндуцированной рвоты.
Симптомы булимии
Пациенты, страдающие булимией (обычно это молодые женщины), часто скрывают свое заболевание от семьи и друзей. Одним из
наиболее характерных проявлений булимии являются эрозии в полости рта, расположенные на небной стороне верхних передних зубов и образующиеся в результате воздействия желудочных кислот,
попадающих в полость рта во время рвоты. Эти эрозии могут быть
обнаружены на протяжении от нескольких дней до нескольких недель после первого рвотного эпизода.
Другим важным симптомом является изъязвление в углах рта,
причиной которого также является воздействие желудочных кислот
во время рвоты. Поэтому именно стоматологи часто играют важную
роль в обнаружении этого заболевания. Когда диагноз установлен,
«тайна» пациента раскрыта и он знает, какие последствия для его зубов и здоровья в целом могут иметь подобные пищевые нарушения,
то это, как правило, служит серьезным мотивом для обращения
к врачу.
Кроме того, если нет гарантии в том, что пищевое поведение пациента не будет изменено и рвотные эпизоды не будут повторяться,
любое лечение (восстановление композитами, изготовление коронок
или защитных покрытий для поврежденных зубов) будет неэффективно. И, если периоды рвоты не прекратятся, пациент может потерять все зубы.
Наиболее эффективным подходом к лечению булимии является
комплексный, основанный на сотрудничестве стоматолога и врача
общего профиля. Поскольку самостоятельно справиться пищевым
расстройством крайне сложно, необходима помощь психотерапевта.
338
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ
Нарушения менструального цикла
Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую
очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде, сексуального созревания, беременности, родов,
климактерического периода и т. д. Психосоматика занимается, прежде всего, нарушениями этих нормальных процессов развития
и действующими при этом психическими факторами.
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний
и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже
при менархе — первой менструации, которая появляется в последние
годы все раньше. Такое раннее половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Профессиональное образование, социальная независимость и окончание юности сдвигаются на третье и даже четвертое десятилетие жизни. Вместе с тем
молодые люди в наши дни сексуально информированы, а их сексуальная активность начинает проявляться все раньше, нередко становясь причиной конфликтов. В то же время известно, что под влиянием тяжелых соматических условий, как, например, в военное время,
менструации появляются в среднем позже.
Виды нарушений менструального цикла
Аменорея
Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин
во время войны, описывались различными авторами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяснены недостаточностью питания.
Так, C. Whitacker и B. Barrera (1944 г.), исследовав во время войны
60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались информационному воздействию, сигнализировавшему об опасности для жизни, выявили у 30 (то есть в 50 % случаев) нарушение
менструального цикла, из них у 14 (23 %) — аменорею. T. Marwill
описал аменорею у женщин в первый период прохождения обучения
для службы во флоте США во время Второй мировой войны, хотя
339
женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором состоянием тревоги, в котором они находились. Аналогичный механизм аменореи встречался у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука
с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Одна только разлука с близкими людьми может обусловливать нерегулярность менструаций или аменорею
у 20 % женщин. Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контактам
с противоположным полом, которые имеют общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы. Формы вторичной аменореи возникают чаще всего вследствие
конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины
разные особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание
собственной женственности при нервной анорексии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются в эпизодах эмоциональной напряженности и при расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических, истерических. У девочек-подростков в связи
с появлением менструаций может возникнуть страх, а иногда и невротизация. Негативные переживания в связи с менструацией иногда
приводят даже к дисменорее. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль—Ластени). Следовательно, необходима психотерапевтическая подготовка девочек
к самому факту менструаций как матерью, так и врачом-психотерапевтом.
Предменструальный синдром
Синдром предменструального напряжения наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями
(вегетососудистые, обменно-эндокринные) включает и патохарактерологические проявления. Несмотря на то что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление
аффективной патологии, требующей соответствующего лечения,
340
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]