Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Группы психических расстройств
На разных этапах острых воспалительных заболеваний пищеварительной системы психопатологические проявления значительно
отличаются по своему характеру, поэтому целесообразно выделить
следующие группы психических расстройств:
I. Инициальные нервно-психические расстройства продромаль-
ного периода и периода нарастания болезненных изменений.
Для начального периода острых инфекционных и воспалительных заболеваний характерны непродолжительные неврастенический, апато-абулический, апато-адинамический и апато-дисфорический синдромы.
II. Нервно-психические расстройства периода разгара болезни.
Для периода основных проявлений (разгара болезни) характерны, кроме того, разнообразные гипнагогические расстройства, синдромы нарушенного сознания (делирий, аменция,
оглушенность). Возможны галлюциноз, параноид, депрессивные и маниакальные состояния.
III. Нервно-психические расстройства периода выздоровления.
Для периода выздоровления характерны сомато-психическая
астения, церебрастения.
Выделены следующие этапы психопатологического синдромогенеза:
невротический, гипопсихотический, психотический. В период выздоровления возможны как невротические, так и психоорганические синдромы.
Качество нервно-психических расстройств определяется преходящим характером, преобладанием синдромов невротических, гипопсихотических, нарушения сознания, элементами психоорганических явлений.
Психопатологические расстройства при острых
хирургических заболеваниях
Классификация психопатологических
синдромов
Специфических психопатологических синдромов при острых хирургических заболеваниях нет. Но имеются предпочтительные психические расстройства, выделенные по группам:
I. При генерализованном типе процесса (сепсис) — невротиче-
ские, гипопсихотические состояния и психозы, чаще с синдромами нарушенного сознания (делирий, аменция).
II. При очаговом типе процесса с выраженным общим токсико-
зом — преобладание симптомов угнетения психической дея-
261
тельности — апатии, абулии, адинамии; возможны гипнагогические психические расстройства. Психозы редки.
III. При очаговом типе без выраженных общетоксических явлений
(аппендицит, мастит, гастрит и т. п.) — невротические расстройства, легкая апатия; почти не наблюдаются выраженные
апато-абулические и апато-адинамические состояния. Психозы редки.
IV. При заболеваниях с церебральной локализацией — явления
выключения сознания (оглушенность, сопор, кома) или синдромы помрачения сознания.
Патогенез психосоматических расстройств
В патогенезе нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях имеют значение вирулентность микроорганизма, его нейропсихотропность, особенности
тканевого тропизма, токсигенность, характер экзо- и эндотоксина.
Определяется четкая зависимость особенностей синдромов — невротических, психотических, психоорганических от массивности заражения, интоксикации и от темпа действия вредности (острое
и хроническое заболевание). В равной степени в патогенезе психопатологических проявлений играет роль реактивность организма,
в частности характер вегетососудистых изменений (особенно нарушений капиллярного кровообращения).
Влияние личности больного на патогенез
Кроме того, в структуре нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях определенное
место занимает реакция личности на болезнь. Она отмечается главным образом на невротическом этапе развития психопатологических
проявлений; на психотическом этапе ее блокируют тяжелые болезненные расстройства. Более отчетливая реакция отмечается при наличии
болевого синдрома (аппендицит, панариций, отит и др.), а также при
локализации процесса на лице (рожистое воспаление, фурункул).
В хирургической практике особенно показательными являются нервно-психические расстройства при раневом сепсисе. Современное
комплексное хирургическое и медикаментозное лечение при сепсисе
резко изменило частоту возникновения осложнений и трансформировало клиническую картину — реже стали встречаться такие нозологические формы, как гнойный менингит и абсцесс мозга.
По развитию неврологических осложнений при сепсисе можно
выделить 2 периода: раннее возникновение нервно-психических
расстройств, преимущественно невротического уровня, и позднее,
262
с развитием клинической картины энцефалопатии —менингоэнцефалита и абсцесса мозга.
Нарушения ЦНС у хирургических больных
Изучение нервно-психических расстройств у хирургических больных показали, что нарушения центральной нервной системы многообразны и обусловлены единством патогенетических механизмов (врожденные и приобретенные пороки сердца, миастения и др.), поражением
головного и спинного мозга вследствие ведущего патологического
процесса (ожоги, раневая инфекция, сепсис, поражения магистральных сосудов, панкреатит и др.), осложнениями при хирургическом лечении, наркозе, ангиографии и т. д. Основные нозологические формы
неврологических расстройств при сепсисе могут быть разделены следующим образом (по мере утяжеления состояния): токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Из сопутствующих
расстройств могут быть выделены периферические полиневропатии,
мононевропатии и расстройства мозгового кровообращения. Энцефалопатия наблюдается у 80 % больных хирургическим сепсисом.
Клиническая симптоматика энцефалопатии
Под энцефалопатией мы понимаем комплекс нервно-психических
расстройств вследствие инфекционного и токсико-аллергического
поражения центральной нервной системы. Развернутая картина энцефалопатии отчетливо выступает, как правило, через 2—3 недели от
начала заболевания. Появляются разнообразные психопатологические симптомы как экзогенного, так и реактивного генеза с превалированием астенических расстройств. У больных отмечаются общее
недомогание, слабость, вялость, повышенная утомляемость (с преобладанием физической слабости), раздражительность, головная боль,
диссомнические расстройства (затрудненное засыпание, частое пробуждение, реже — повышенная сонливость). У пациентов часто наблюдаются гиперпатия, гиперстезия, астенический ментизм.
Таким образом, соматическая астения является определяющим,
«сквозным» синдромом при энцефалопатии у больных сепсисом. Астенические расстройства резко нарастают после повторных перевязок или оперативных вмешательств. Достаточно редко отмечаются
делириозные, аментивные, галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Астенические расстройства нередко «затушевываются» психогенными расстройствами, которые выявляются лишь при целенаправленном расспросе; последние чаще бывают невротического уровня (слезливость, повышенная фиксация на своих ощущениях, боязнь
уродства, потеря трудоспособности). Однако в ряде случаев возника-
263
ют депрессивные расстройства (вялая адинамичная депрессия) со
стойкими бредовыми идеями самоуничижения, отношения и даже суицидальными мыслями. Этот синдром характеризуется снижением
настроения по вечерам, возникновением предсердной тоски на высоте аффекта. По мере утяжеления соматических расстройств депрессивная симптоматика, вначале близкая к чисто невротической, затем
приобретает дисфорическую окраску, сочетаясь с другой психоорганической симптоматикой.
У ряда больных, обычно у молодых женщин с деформациями молочных желез после операции по поводу острого мастита, отмечаются
навязчивые страхи, как правило, утрированные страхи по поводу жизни, физического состояния, телесного ущерба, потери сексуальной
привлекательности. Эти навязчивые страхи не имеют приступообразного характера и не достигают состояния выраженной аффективной
направленности с обильными вазовегетативными расстройствами, как
это бывает в рамках невроза навязчивых состояний. У больных сепсисом навязчивые состояния чаще протекают атипично и редуцируются
по мере улучшения соматического состояния. Реже наблюдается тревожно-депрессивный синдром: тревога проявляется непоследовательностью суждений, резкими переходами с одной темы на другую, тревожными руминациями, иллюзиями Мюллера—Лиера в вечернее
время.
Классификация психопатоподобных расстройств
при сепсисе
Психопатоподобные расстройства можно разделить на 2 группы:
истероформнорегрсивные и эксплозивные. Таким образом, психогенные расстройства развиваются на фоне ведущего при сепсисе астенического синдрома, сливаясь с ним, и представляют достаточную трудность для вычленения из рамок последнего. В редких случаях,
в период пика заболевания, психогенная симптоматика приобретает
как бы ведущее значение, но и в этих случаях психогенные расстройства остаются на невротическом уровне и редко достигают степени
психоза. По мере выздоровления и улучшения общего состояния психогенные расстройства претерпевают обратное развитие, а астеническая симптоматика остается на длительное время (до 1—2 лет после
выписки из стационара). Следует подчеркнуть также роль преморбидных расстройств при сепсисе, которые оказывают определенное
влияние на их характер (алкоголизм, травма, неврозы, психопатии).
Неврологические расстройства при сепсисе
Неврологические исследования выявили рассеянную микроочаговую симптоматику: нерезко выраженный менингеальный синдром;
офтальмоневротические расстройства (нарушение конвергенции,
264
нистагм, анизокория); парез VII и XII черепномозговых нервов по
центральному типу; гипотонию; патологические знаки; рефлексы
орального автоматизма. Сухожильные и периостальные рефлексы
чаще торпидные, особенно угнетен коленный рефлекс. Общим признаком для энцефалопатий при сепсисе является возникновение генерализованной мышечной слабости, что нередко служит причиной нарушения походки. Отмечаются нарушения мышечного тонуса
в форме гипотонии. При развитии печеночной недостаточности в ряде случаев появляются непроизвольные движения конечностей
и, в частности, астериксис (так называемый «порхающий» тремор
при вытянутых вперед верхних конечностях). Наблюдаются разнообразные полиморфные вегетососудистые расстройства: тахикардия,
гипергидроз кистей и стоп, стойкий (чаще красный) дермографизм,
неустойчивость артериального давления, пульса. Вазовегетативные
расстройства перманентного и пароксизмального характера проявляются, как правило, симпатической направленностью вегетативного тонуса.
По мере утяжеления состояния больного вегетативные реакции
начинают отличаться монотонностью и атипичносью. При электороэнцефалографии выявляются дизритмия корковой активности, увеличение частоты ритма, снижение амплитуды колебаний. Заживление
ран, улучшение соматического состояния приводят параллельно
к регрессу психопатологических и неврологических расстройств, нормализации рефлексов, стабилизации вегетативных реакций. Астеноневротический синдром медленно претерпевает обратное развитие,
оставаясь на долгое время после выписки из стационара. Обращает на
себя внимание, что уже в период клинического выздоровления у преобладающего большинства больных на фоне астении отмечается почти полное отсутствие каких-либо ярких эмоциональных проявлений
(«эмоциональная тупость», значительное уменьшение чувства сопереживания родным и близким).
Менингоэнцефалит
Достаточно частым осложнением в течении септического процесса является развитие вторичного менингоэнцефалита. Симптомология менингоэнцефалита достаточно вариабельна, нередко атипична,
особенно при лечении сепсиса современными химиотерапевтическими средствами.
Клиническая картина
Заболевание возникает обычно при развернутой картине сепсиса
с вечерним подъемом температуры, реже — в период реконвалесценции, при стихании клинических проявлений. Появляется интенсивная головная боль, и возникают расстройства сознания (возбуждение
265
и бред, но чаще вялость, оглушенность, заторможенность). У взрослых редко возникают эпилептические припадки как локального, так
и генерализованного характера; последнее более типично для детского возраста. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Имеется в ряде случаев динамика менингеального синдрома: в первые дни
заболевания определяются симптомы Кернига и Брудзинского,
в конце недели, при прогредиентном течении процесса, присоединяются светобоязнь и ригидность мышц затылка.
Характерным признаком являются общая гиперестезия кожных
покровов и повышенная чувствительность к световым и звуковым
раздражителям. Сильные звуковые стимулы могут привести к тетаническим судорогам. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы (III, VI, VII, XII пары). Частыми симптомами являются
нистагм, слабость конвергенции, анизокория, асимметрия лицевой
иннервации, отклонение языка от средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы чаще снижены, что обусловлено, вероятно,
токсическим влиянием на рефлекторную дугу. Довольно часто наблюдается гемисиндром с асимметрией рефлексов по гемитипу. Асимметрия может быть обусловлена в ряде случаев сопутствующим отеком мозга. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского,
Россолимо — кистевые и стопные, Гордона, Шеффера). Патологические рефлексы более отчетливы на стороне гемисиндрома.
Нередко обнаруживаются признаки очагового поражения головного мозга, преимущественно лобных, височных, теменных, реже —
затылочных отделов, с преобладанием нарушений корковых функций в виде афатических расстройств, апраксии, акалькулии, аграфии,
алексии и др., нередко сочетающиеся с рефлекторными асимметриями по гемитипу и патологическими рефлексами. Сочетание признаков фокального поражения мозга, повышенного внутричерепного
давления и застоя на глазном дне заставляет проводить дифференциальный диагноз с абсцессом мозга. Нередко подобная ситуация настолько сложна, что больных переводят в нейрохирургический стационар для обследования и хирургического лечения. В редких
случаях (при современных методах лечения) отмечается переход менингоэнцефалита задней черепной ямки в абсцесс мозжечка.
Неврологические нарушения при менингоэнцефалите
Неврологическая симптоматика менингоэнцефалита задней черепной ямки проявляется нерезко выраженными симптомами, которые трудно выявить при постельном режиме у больного сепсисом.
Наблюдается сочетание негрубых менингеальных, гипертензивных,
стволовых и мозжечковых симптомов: головная боль, рвота при перемене местоположения головы, нистагм, поперхивание, гипотония
266
мышц, расстройства координации движений в конечностях, анизокория и др. На ЭЭГ стволовая симптоматика характеризуется следующими особенностями: изменения проявляются билатерально, синхронно; патологическая активность возникает волнообразно;
частота и амплитуда билатеральных вспышек меняется в зависимости от исходного фона ЭЭГ. Иногда на фоне менингоэнцефалита происходит формирование абсцесса мозжечка, образуется рыхлая капсула. Клинически достаточно сложно провести дифференциальную
диагностику между менингоэнцефалитом, абсцессом задней черепной ямки и абсцессом мозжечка. Даже компьютерная томография не
может окончательно решить этот вопрос, когда на фоне процесса
формируется рыхлая и нежная капсула абсцесса. При вовлечении
в патологический процесс лимбикоретикулярного комплекса на первый план выступают симпатико-адреналовые пароксизмальные перманентные нарушения.
Таким образом, развернутая картина вторичного менингоэнцефалита возникает только при сепсисе с тяжелым течением и характеризуется сочетанием менингеальных, очаговых и гипертензивных
симптомов. Течение заболевания длительное, и больные нуждаются
в наблюдении невропатолога и проведении курсов лечения в течение
нескольких лет.
Абсцесс мозга
Классификация абсцессов мозга
Под абсцессом мозга подразумевают скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей. По классификации И. М. Иргера
(1982 г.) абсцессы мозга разделяются на:
· абсцессы больших полушарий (метастатические гематогенные,
отогенные, огнестрельные);
· абсцессы мозжечка (отогенные, метастатические гематогенные).
При внедрении гноеродных микробов в мозг на первом этапе возникает очаговый энцефалит. Под влиянием комплексной терапии,
включая антибактериальную, процесс, как правило, приостанавливается и поврежденный участок мозга замещается соединительной
тканью; реже участок гнойного расплавления отграничивается пиогенной капсулой с формированием абсцесса. Абсцесс мозга у больных сепсисом протекает, как правило, атипично, на фоне резко выраженной астенизации. При осмотре выявляются очаговые
и гипертензионные синдромы. Такое грозное осложнение, как абсцесс мозга, при современных методах лечения встречается достаточно редко.
Однако необходима настороженность, так как без комплексного
лечения, включая оперативное, абсцесс мозга приводит к гибели
больного (Приленский, 1973 г.).
267
Психосоматические расстройства при хирургических заболеваниях пищеварительной системы
Особенности психологии хирургических больных
Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков не имеет такого важного значения, как в хирургии.
Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям
в области физических и химических наук, патофизиологии и фармакологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возможность проведения операций на нервной системе и сердце.
Суть, смысл и цель работы хирургического отделения — наиболее
результативная и технически совершенная операция.
Хирургическое вмешательство часто производится экстренно.
В других случаях больные попадают в операционную только через
несколько дней после их поступления. Технические усовершенствования, все более распространяющаяся работа хирургических бригад
и большое число операций — все это ведет к формированию атмосферы безличности. А потому вполне правомочны все более частые
требования изменить этот безликий автоматический подход.
Недостаток времени и множество операций мешают формированию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь больные
именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение хирургических больных более пассивно, чем в других областях
медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем
врачей какой бы то ни было иной специальности. В операционной их
авторитет еще более возрастает. В результате кратковременности
контакта с больным, затрудненности такого контакта или полного
его отсутствия возможность установления доверительных отношений с больным у хирурга сведена к минимуму. Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов.
Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном теле, которое сложилось
у больного и которое можно назвать «схемой представления о своем
теле». Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема
представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции (например,
после ампутации конечности). Так называемый «здоровый» человек
тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно
установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства. Быть может,
268
он делает это просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживают страх, беспокойство,
неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие
семью. Часто встречаемся мы и с отрицанием самого факта болезни.
Операция не является пустяком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, отдаваясь в руки судьбы.
Нередка, особенно при тяжелых заболеваниях (например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно я заболел так тяжело, не есть ли это наказание за какие-либо провинности и грехи.
Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями
операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы и пр.). Естественно, нельзя не
учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью
больного. Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса
после операции не смогут продолжать свою обычную работу. Различные исследования и статистические данные обращают внимание
на большое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических отделениях.
Взаимосвязь психических нарушений и хирургических
заболеваний
Согласно некоторым данным, 10 % всех хирургических больных
(по данным отдельных врачей — даже 86 %) психически нездоровы.
Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, приходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности
личности на операцию. Известны, например, невротики, которые
стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции. Нередко истерические больные, если, по их мнению, симптомы их заболевания «недооцениваются», операцией на органах брюшной полости
или удалением зоба доказывают, насколько они больны. Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким насмерть перепуганным мужьям приходилось в таких случаях стоять у постели
«смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол,
семья в отчаянии, а у свекрови просыпается наконец сознание тяжкой вины.
Отношение психически больных к операции
Особенно часто встречаться с такими симптомами приходится
при истерии, когда больные утверждают, что на них «все испробовали, но ничего не помогло», и в конце концов выбирают названный
метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводят-
269
ся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики
и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей
к проведению тонзиллэктомии или струмэктомии, а больные с конверсиями в области живота — к вмешательствам на органах брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут
наконец такого хирурга, который согласился бы их прооперировать.
Иногда складывается драматическая ситуация: в два часа ночи скорая помощь доставляет больного, и при симптомах острого живота
проводится аппендэктомия.
Статистические данные подтверждают, что у невротиков аппендэктомия проводится чаще, чем у людей со здоровой нервной системой. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют
операции, явно проведенные без достаточных на то оснований. Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния.
Различные телесные эквиваленты психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к операции может
скрываться и патологическая болезненная фантазия. Например,
больной-гомосексуалист во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой прооперировать его, «сделать его женщиной», и только тогда он «выздоровеет».
Опасны и такие случаи, когда на операционный стол из-за «невыносимых» болей, вызванных, скажем, хроническим холециститом,
попадают наркоманы, которые с радостью переносят тяжелую операцию, лишь бы получить желанную инъекцию наркотика. Операция
и сама по себе может способствовать вспышке психоза. Естественно,
что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами, алкоголиками, параноидными больными, у которых (с учетом особенностей
их личности и патологических изменений психики) показания к операции следует выдвигать только после тщательного взвешивания
всех pro et contra. Особенно это относится к таким больным, которые
перенесли очень много операций и у которых возникла своеобразная
страсть к оперативным вмешательствам.
Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые, как подтвердили
наблюдения, подобным путем пытаются спастись от идей самообвинения, от преследующего их сознания тяжкой вины. Некоторые врачи
считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их называют еще «хирургическими наркоманами», а бесконечные вмешательства, которым
они себя подвергают, — «полихирургией». Новейшие сообщения подчеркивают, что эти больные таким путем стремятся освободиться от
патологических переживаний, разрешить свои мучительные проблемы.
Следует сказать несколько слов в защиту душевнобольных,
умственно неполноценных людей, попадающих на операционный
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]