Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Нередко кардиалгия сопровождается неприятными ощущениями и
парестезиями (ощущение покалывания, ползания мурашек) в руках
(как правило, в левой) и ногах (нередко по типу «носков» и «перчаток»). Кроме того, кардиалгия обычно сопровождается чувством
нехватки воздуха или даже удушья на высоте депрессивного или тревожного состояния. В клинической картине кардиалгии неврогенного характера эти характерные симптомы в виде чувства сжатия, затрудненного дыхания, наличия ощущения преграды в груди
заставляют пациентов периодически глубоко вдыхать, иногда со стоном, что является одним из важнейших отличительных признаков
психосоматической природы болезни.
Весьма важно, что эти вариабельные и многочисленные болезненные и пугающие ощущения (чувство нехватки воздуха, наличие
комка в горле, отсутствие эффекта от подъязычного приема нитроглицерина или нитросорбита) служат для многих пациентов убедительными доказательствами серьезного неблагополучия сердечной
деятельности. Иногда врач при опросе такого пациента может расценить жалобы как проявления атипичной или слабовыраженной стенокардии и назначить избыточное лечение, что может способствовать закреплению в сознании больного неверных представлений
о своем состоянии.
Диагностика
Значительные диагностические и психологические сложности
и для врача и для пациента возникают в тех случаях, когда классические жалобы на приступы боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и (или) левую лопатку (на высоте отрицательных эмоций или — значительно реже — при физическом
напряжении) действительно имитируют жалобы больных с хронической коронарной недостаточностью. Серьезные диагностические
трудности возникают в том случае, если возраст пациента больше
40 лет. Термин «сердечная мимикрия» применяют в тех случаях, когда человек ощущает боль психогенного характера в области сердца,
подобную той, которую испытывал кто-либо из его близких или знакомых или сведения о которой он получил в при чтении художественной или популярной литературы.
Дифференциальная диагностика
Однако при тщательном обследовании пациента обычно удается
отличить кардиалгию психосоматического происхождения от клас-
171
сической стенокардии, представляющей серьезную медицинскую
проблему и угрозу для здоровья пациента. Для психосоматической
кардиалгии типична очень выраженная изменчивость проявлений,
чрезвычайно непродолжительный, летучий, меняющийся характер
остроты, интенсивности, локализации и распространенности болевых ощущений. Жалобы, высказываемые пациентом, неоднократно
меняются не только на протяжении одного дня, но и на протяжении
беседы с врачом. Также характерна и невротическая фиксация пациента только на кардиалгии определенного типа, когда он жалуется
например, только на жжение или распирание.
Но чаще отмечается лабильность проявлений, когда сердце то
сжимает, то покалывает, то простреливает, то «огнем горит». Так же
лабильны характер и локализация боли: боль то тупая, то острая или
пронизывающая, она появляется то с одной стороны, то с другой.
Характерна миграция боли: из области сердца она перемещается то
под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое или правое
подреберье, то целиком заполняет левую или правую половину грудной клетки или даже всю грудную клетку, то снова фиксируется в области сердца.
Типичные симптомы психогенной кардиалгии
Краеугольным камнем клинической диагностики психосоматической кардиалгии специалисты считают особый феномен — так называемое «чувство сердца». Чрезвычайно типично, когда это
«чувство сердца» появляется у людей, которые прежде не представляли, где оно должно находиться, зато теперь нередко даже «точно
чувствуют» его границы. Это «чувство сердца» чаще всего даже не
отождествляется пациентами с болью; это тягостное ощущение, по
существу, представляет собой одну из наиболее распространенных
жалоб, сопровождающихся страхом смерти, при отсутствии жалоб
на боль в области сердца или левой половины грудной клетки.
Кроме того, в понятие «чувства сердца» может входить патологическое ощущение его фиксации (пациент ощущает сердце не на своем
месте); смутное, неопределенное и от того весьма тревожное ощущение
какого-то душевного дискомфорта, ощущение беспокойства в области
сердца. В других случаях пациент ощущает, как сердце уменьшается
в размерах, съеживается или, напротив, увеличивается, распухает, становится таким огромным, что не помещается в грудной клетке. Может
также возникать чувство незащищенности, оголенности сердца в сочетании с жалобами на ощущение его перегрузки при самых незначительных, минимальных физических нагрузках. Нередко больные предъявляют жалобы на тахикардию (учащение сердцебиения) при посещении
врача или во время разговора с начальником по работе, при чтении художественной литературы или во время просмотра кинофильма.
172
Для пациентов, страдающих синдромом психосоматической кардиалгии, характерны суточные колебания не столько состояния,
сколько самочувствия. Больные чувствуют себя хуже обычно или при
бессоннице, или по утрам, на фоне наплыва тревожных мыслей сразу
после пробуждения. Характер неприятных ощущений в грудной
клетке больные очень часто определяют как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие боли. Типично при этом, что данные ощущения не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные.
Весьма типичными могут быть жалобы на чувство тревоги и тяжести
в области сердца или в левой половине грудной клетки в сочетании
с беспричинными подташниванием, слабостью и угнетенным настроением, особенно по утрам или в связи с приближением ночи.
Нередко пациенты предъявляют жалобы, связанные с ощущениями высокой или низкой температуры (термические ощущения). Сердце или «как огнем горит», или застывает и «покрывается льдом, как
в холодильнике». Как правило, эти термические ощущения возникают не изолированно, они сопровождаются или выраженным сердцебиением, или, напротив, чувством замирания, или спазмами сердца,
онемением левой половины грудной клетки.
Психологические особенности психогенных кардиалгий
Характер кардиалгии психосоматического происхождения отличается также особым характером и степенью выраженности проявлений: обычное при любом заболевании волнение явно перерастает
степень его адекватности объективному состоянию. Волнение трансформируется в тревогу, затем появляются страх и временами даже
панический ужас с ощущением неминуемой катастрофы. Пациенты
могут громко стонать и причитать, беспрестанно жестикулировать,
постоянно менять положение тела. В отдельных случаях больные
иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу. Характерным
проявлением психосоматического характера заболевания служит
также то, что пациенты принимают любые попадающиеся под руку
лекарства, нередко в громадных дозах. Кроме того, больные часто
прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичник, то пузырь
со льдом. В отдельных случаях все перечисленные действия заканчиваются вызовом кареты скорой помощи или посещением поликлиники с требованием немедленной госпитализации.
Такое поведение, как правило, нехарактерно для больного стенокардией, при которой даже незначительная активность, как физическая, так и эмоциональная, только увеличивает интенсивность боли.
Для больного психосоматической кардиалгией характерны чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя демонстрация
конкретных точек локализации и направления перемещения боли,
а также неспособность к длительной концентрации внимания. Такой
173
пациент в связи с повышенной лабильностью в процессе беседы
с врачом не столько отвечает на вопросы, сколько стремится высказать то, что он сам считает важным.
Диагностическое значение кардиологических тестов
и приема нитроглицерина
В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений
свидетельствуют, кроме клинических проявлений, данные специальных кардиологических тестов: отсутствие объективных признаков
ишемической болезни сердца (ИБС) по данным ЭКГ и УЗИ сердца,
специальных исследований крови (биохимические тесты) даже на высоте болевого приступа.
Принципиально важен также отрицательный эффект от подъязычного применения нитроглицерина. Прием этого препарата не
дает заметного улучшения состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия.
У больных классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, терапевтический
эффект от подъязычного приема нитроглицерина наступает через 2—
3 мин, в то время как при психосоматическом генезе заболевания
приступ проходит либо практически мгновенно, либо через 30—
40 мин после приема препарата, что не связано с применением нитроглицерина. Как свидетельствует опыт квалифицированных кардиологов, большинство больных с неврогенно обусловленной
кардиалгией предпочитают пользоваться валокордином и седативными препаратами типа реланиума или валерианы, т. к. от приема
валидола обычно развивается тошнота, а нитроглицерин вызывает
сильное сердцебиение.
Кардиалгия при истерии
Болевые ощущения в области сердца могут быть важнейшим проявлением истерии. Истерия представляет собой ряд неразумных
действий человека, имеющих целью обратить на себя внимание. Эти
действия порождены неумением найти выход из положения, в которое попал индивид; при этом важную роль играет желание сохранить
достоинство в глазах окружающих. Истерия всегда расчитана на
аудиторию, она всегда напоказ. Часто истерия начинается в детстве.
Типична картина, когда ребенок лежит на полу и с криком сучит
ножками, внимательно наблюдая за родителями. Не зная, как добиться желаемого, он выбрал именно такой способ действий, так как
раньше его жалели, например в случае падения, и давали что-нибудь
вкусное.
174
Признаки истерической кардиалгии
Основным отличительным признаком кардиалгии у больного истерией является необычайная стойкость сердечной боли при полном
отсутствии изменений на ЭКГ или данных других методов объективного исследования. Однако кардиалгический синдром редко бывает
единственным проявлением истерии.
Нарушения сердечного ритма истерического происхождения
иногда практически неотличимы от аритмий при сопутствующих соматических заболеваниях. Их особенностью является то, что они всетаки произвольны: известны случаи развития так называемой мерцательной аритмии и экстрасистолии под влиянием самовнушения
у страдающих истерией лиц.
Кардиофобия
Кардиофобия (от греч. kardia — сердце и phobos — страх) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов, но
лишь в отдельных случаях становится причиной тяжелого страдания,
на месяцы и годы приковывающего пациента к больничной кровати.
Причины развития кардиофобии
Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду
чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное,
вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги, мнительность и наконец страх могут
явиться основанием для развития кардиофобического состояния.
В одних случаях тревога может быть проявлением общего невроза,
когда малейшие случайные болевые ощущения в области сердца или
кратковременные преходящие экстрасистолы (добавочные сердечные сокращения), тяжелое сердечное заболевание у кого-нибудь из
близких становится причиной развития кардиофобии.
В других случаях в основе развития стойкой кардиофобии
действительно лежит заболевание сердца, но страх за его состояние,
испытываемый больным, не просто не адекватен состоянию его сердца, но выходит за рамки здравого смысла. Необходимо подчеркнуть,
что в данном случае мучительный страх, испытываемый больным
в связи с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру с обычны-
175
ми человеческими чувствами и переживаниями. Единственно существующей реальностью для такого пациента становится ощущение даже не угрозы, а непосредственное чувство близости надвигающейся
смерти. Причем никакого значения для больного не имеет тот факт,
что ранее перенесенные им аналогичные приступы не привели к развитию серьезного заболевания сердца.
Однако даже опытным специалистам не всегда просто бывает отличить первичный страх, возникающий при полном отсутствии каких-либо органических изменений, от вторичного страха, представляющего
собой пусть и неадекватную (преувеличенную, гиперболизированную),
но все же естественную реакцию при наличии минимальных, выявляемых только тончайшими методами изменений (например, нарушение
биохимических показателей).
Механизм развития кардиофобии
Чувство дискомфорта и необычных (и ранее не отмечавшихся)
ощущений в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождает постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных,
которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего «предынфарктного состояния») и индуцируют страх смерти.
Закреплению этого убеждения могут способствовать, например,
выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время
обязательных в таких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ, биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз
ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования
других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение
даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.
Наиболее распространенные формы
кардифобий
Не существует единой клинической картины кардиофобии: множество различий в проявлениях заболевания обусловлено особенностями психики больного, его возрастом, наличием сопутствующей патологии внутренних органов. Сложность диагностики кардиофобии
176
обусловлена тем, что в той или иной степени она напоминает тяжелые и распространенные заболевания сердца.
Псевдоревматическая форма
Псевдоревматическая форма, как следует из названия, в клиническом отношении напоминает состояние при ревматическом пороке
сердца, всегда проявляется кардиалгией и представляет собой одну
из частых форм кардиофобии. Как правило, псевдоревматическая
форма болезни формируется на фоне хронического тонзиллита. Жалобы больных, чаще всего, многочисленны: пациенты отмечают боли в сердце (кардиалгии), сердцебиение, одышку, перебои в области
сердца. Проявления болезни чаще всего связаны с физической нагрузкой; характерны также периодические ноющие боли в суставах.
Однако для развития кардиофобии этого бывает, как правило, недостаточно: ее возникновение провоцируется чаще всего тяжелым ревмокардитом у кого-нибудь из близких родственников. Имеет значение также врачебная тактика; от врача требуются в таких случаях
крайняя осторожность и высокий профессионализм.
События развиваются обычно следующим образом: у настойчивого пациента с множественными и разнообразными жалобами на деятельность сердца при обследовании обнаруживают некоторые функциональные нарушения (это может быть легкое повышение температуры
или минимальные, в пределах нормы, изменения на ЭКГ и т. п.). Затем
происходит знакомство с тяжелобольными, страдающими пороками
сердца. Пациент проявляет настойчивость, подключает всевозможные
рычаги влияния, добивается проведения курса противоревматического
лечения, которое, разумеется, оказывается безуспешным. В результате
пациент убежден в серьезности своего «сердечного» страдания, а врач
находится в состоянии растерянности. Далее, как правило, следуют
консультации различных специалистов, высказывающих различные
мнения; в итоге у пациента развивается псевдоревматический вариант
кардиофобии. Чтобы не допустить подобного, больному и лечащему
врачу следует проявить обоюдные терпимость и внимание. Необходимо не просто тщательно обследовать пациента с помощью самых современных методик, но и дать объективную оценку выявленным симптомам.
Псевдоинфарктная форма кардиофобии
Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный; он
развивается, как правило, у тех, кто в большей или меньшей степени
информирован в области медицины. Данный вид кардиофобии является синтезом неприятных ощущений, испытываемых пациентом,
с предполагаемым страшным диагнозом и соответствующим прогнозом. Врачами давно подмечено, что различные фобии (страхи) разви-
177
ваются только в отношении опасных заболеваний. Как правило, при
формировании псевдоинфарктного варианта заболевания сразу
вслед за приступом боли в области сердца следует страх развития инфаркта миокарда. Это чувство страха начинает доминировать, определяя поступки и устремления пациента.
Естественная первоначальная реакция в данном случае — обследование. Однако дело часто не ограничивается только обследованием, одновременно может назначаться довольно активная медикаментозная терапия. Обследование проводится в динамике, занимает
определенное время, иногда 2—3 недели, многие тесты выполняются
повторно (ЭКГ несколько раз подряд, повторные исследования крови и др.), что само по себе уже может стать основанием для формирования фобии. Кроме того, самочувствие пациента не улучшается: несмотря на режим и активную медикаментозную терапию, приступы
боли повторяются, нитроглицерин не помогает, на ЭКГ динамики не
отмечается, так же как не наблюдается и динамики биохимических
показателей.
Таким образом, налицо несоответствие субъективных ощущений,
которые действительно выходят за рамки банальной кардиалгии
и в определенной мере напоминают инфаркт миокарда, и данных
объективного обследования (ЭКГ, УЗИ, анализы, наблюдение в динамике), позволяющих ответственно исключить предположение
о повторяющейся коронарной патологии. Здесь чрезвычайно важна
роль врача, который сумеет разобраться в ситуации и внятно, убедительно объяснить пациенту суть происходящего. Боль в области
сердца может быть обусловлена множеством факторов, например
шейным остеохондрозом, климактерическими расстройствами
и т. д.; следует объяснить пациенту, чем вызвана у него боль, что эта
боль (например, обусловленная приемом алкоголя или шейным остеохондрозом) относительно безопасна и под влиянием соответствующего лечения будет ликвидирована в течение 3—4 недель, хотя болевые ощущения на первоначальном этапе лечения могут оставаться.
Клиническая картина
Если псевдоинфарктная форма кардиофобии обусловлена произошедшей прежде травмой или воспалением, заболевание может носить приступообразный характер. Первый сердечный приступ обычно возникает остро, затем болезнь приобретает рецидивирующее
течение. Во время приступа характерно появление мучительного
страха, появляется ощущение очень редких ударов сердца и наступающей его остановки. Как правило, больные проявляют выраженное
беспокойство, мечутся, стонут, вызывают скорую помощь, настойчиво и шумно требуют немедленного медицинского вмешательства.
Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями:
178
диффузным покраснением лица, пятнами гиперемии (красноты) на
шее, груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (учащением сердечных сокращений) до 120 ударов в минуту (несмотря на ощущение больным редких ударов), повышением артериального давления, резкой потливостью.
Особенности поведения и психологии больных
кардиофобией
Сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное
сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача. Скажем, просьба успокоиться, прекратить стоны обычно выполняется,
но уже через несколько минут больной может забыть все советы,
вновь начинает метаться в постели, сбрасывать одеяло и т. д. Продолжительность приступа может колебаться в широких пределах: от
нескольких десятков минут до нескольких суток.
Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде,
больные постоянно считают у себя пульс, тщательно фиксируют
и анализируют любые изменения самочувствия, панически реагируют
на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не только всю свою жизнь, но и жизнь
окружающих, перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже детей. Они полностью отказываются от половой жизни и разводятся с уже ненавистными им супругами. Кроме того, они боятся
спать на левом боку и испытывают страх перед наступлением ночи,
так как убеждены, что большинство людей умирает по ночам. Бессонница у таких больных может быть обусловлена страхом заснуть и не
проснуться.
Они отказываются также от всего, что может их взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов,
походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе, крепкого
чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные
неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную
диету: с целью не допустить повышения уровня холестерина в крови
они вообще не берут в рот жиры; не употребляют черный хлеб и капусту, чтобы не увеличить нагрузку на сердце за счет метеоризма —
вздутия живота; составляют целебные смеси, сидят на различных диетах, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую
литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу;
они испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от себя
родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помеще-
179
ний (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти
сразу).
Кроме того, они требуют к себе особого отношения, постоянного
врачебного наблюдения, частого инструментального обследования
(ЭКГ), запасаются большим количеством лекарств, а также грелками
и термометрами и не выходят из дома без нитроглицерина и валидола. Они пробуют самые различные, особенно новые методы лечения,
но почти никогда не проходят курс до конца.
Таким образом, различают два основных варианта кардиофобии:
первый, обусловленный кардиалгией, т. е. имеющий кардиальную
основу, и второй, связанный исключительно с нервно-психическим
статусом больного.
Течение невротического варианта кардиофобии
Если кардиально обусловленная форма болезни обычно в большей или меньшей степени напоминает достаточно известные, в том
числе и тяжелые поражения сердца, то кардиофобия как вариант невроза в клиническом отношении характерна именно отсутствием типичных для заболевания сердца жалоб. Как правило, именно неопределенность, нетипичность рассказа пациента о своих ощущениях
заставляет заподозрить исключительно невротическую природу заболевания. Набор жалоб больного, страдающего кардиофобией, неконкретный, они носят общий характер. Типичны жалобы на сдавление и (или) заложенность груди, чувство нехватки воздуха
(характернейшая черта — неудовлетворенность вдохом) и остановки
сердца или, напротив, ощущение громких сердечных ударов. Некоторые такие больные могут годами лежать в постели, внушив опасение за свое сердце окружающим и родственникам.
Кардиофобический синдром невротической природы может довольно долгое время вообще не сопровождаться приступами. Однако
иногда одно только воспоминание о прошлых болях может стать причиной для полного ухода в болезнь, глубочайшей боязни двигаться,
боязни оставаться одному в квартире, боязни ходить без сопровождения по улице и т. д. Многие больные кардиофобией (хотя далеко не
все) постепенно суживают круг своих интересов, оставляя только то,
что имеет отношение к их болезни. Их интересует только диета, регулярность стула, прием лекарств, ограничения физического напряжения, т. е. жизнь становится ограниченной рамками собственного заболевания. Кроме того, вырабатывается правило не волноваться, т. к.
любое волнение, по их мнению, представляет опасность.
Диагностика
Диагноз кардиофобического синдрома, не связанного с патологией
сердца, не представляет собой сложной медицинской проблемы, т. к.
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]