Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
при адекватном современном обследовании никаких признаков заболевания сердца, кроме субъективных жалоб, врач обнаружить не может.
По данным современных авторов, занимающихся проблемами
психосоматических заболеваний, развитие кардиофобического синдрома, особенно чисто невротического, обусловлено прежде всего измененной психикой. Многие ученые считают, что заболевание часто
имеет наследственную природу, т. к. у членов семьи больных они отмечали ряд специфических черт характера, способствующих развитию болезни (чрезмерная тревога родителей за своих детей, крайний
деспотизм родителей, особенно отцов, по отношению к детям, выраженная боязнь одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота и т. д.).
Однако в тех случаях, когда доминирующим признаком является
боль за грудиной или в области сердца, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на полное и тщательное обследование пациента для исключения повреждения сердечной мышцы. Необходимость данной тактики определяется тем, что
в остром периоде тяжелого инфаркта миокарда может иметь место
общее психомоторное возбуждение.
Прогноз кардиофобии при правильной и своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.
Психогенные расстройства сердечного ритма
(аритмии)
Предваряя данный раздел, необходимо подчеркнуть, что различные нарушения сердечного ритма постоянно регистрируются у практически здоровых людей. Данные различных ученых расходятся
только в оценке распространенности этого явления. Так, например,
различные аритмии у здоровых людей при однократном обследовании обнаруживаются в небольшом проценте случаев (не более 2 %).
Однако при длительном мониторировании (специальный прибор
фиксируется на теле обследуемого на сутки) всевозможные расстройства сердечного ритма обнаруживаются практически у каждого
третьего из обследуемых здоровых людей (30 ± 2—3 %).
Развитие психогенных аритмий
Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного страха смерти
181
неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто
психогенный характер. Неразрывная связь ритма сердца и настроения, их гармония является в норме важнейшим условием чувства благополучия человека — как психического, так и соматического.
Человек устроен так, что любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма обычно не остается им незамеченным. Однако способ реагирования на возникновение
аритмии различен. У определенного числа людей как кратковременное (несколько секунд), так и продолжительное расстройство сердечного ритма, возникающее внезапно, без всяких предвестников, или
рецидивирующее с определенной периодичностью, неминуемо вызывает страх смерти. Более того, нередко даже нормализация резко учащенного сердечного ритма с выраженным страхом смерти от разрыва
или остановки сердца становится причиной еще более панического
состояния больных, если предшествующее расстройство сердечного
ритма (тахикардия) продолжалось относительно долго (несколько часов или дней).
Клиническая картина
Жалобы больных с психогенной аритмией часто отличаются красочностью описания. Пациенты рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на 30—40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже
при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.
Красочным проявлением психогенной основы аритмии является
следующее наблюдение врачей: приступ пароксизмальной тахикардии, развившийся у больного дома или на работе, не снимается даже
внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего
антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной
почувствует себя в безопасности, оказавшись в машине скорой или
в стационаре. В дальнейшем нередко отмечается ситуация, когда
у такого больного в течение всего периода пребывания в больнице
приступы аритмии не отмечаются, и можно с полным основанием
констатировать психогенное воздействие самого факта госпитализации. Более того, приступы аритмии могут возобновиться накануне
выписки из стационара или дома в первый день после выписки). У таких пациентов могут возникать расстройства сердечного ритма
и в стационаре в отсутствие лечащего врача — в вечерние часы, в выходные и праздничные дни.
182
Типичные симптомы психогенной аритмии
Жалобы на приступы сердцебиения не только при незначительном
физическом усилии и (или) малейшем душевном волнении, но и в покое
при наплывах мыслей тревожного содержания представляют собой
почти постоянный симптом психогенно обусловленной аритмии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или
поверхностным, прерывистым или тревожным сном). Также типичны
резкие приступы тахикардии с ощущением резкого сердцебиения при
любой неожиданности и испуге. У некоторых пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии) вызывает крайне тягостную
тахикардию со страхом смерти и учащением пульса до 140—160 ударов
в минуту. Приступы пароксизмальной тахикардии (частота сердечных
сокращений 140 ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным
стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.
Характерно, что почти у половины больных с клиническими проявлениями неврастении отмеченные ощущения не сопровождаются
данными объективного контроля при инструментальной регистрации пульса (ЭКГ). Нередко регистрируется парадоксальная ситуация: пациент жалуется на учащение пульса, ощущает выраженное
сердцебиение, но при инструментальной регистрации на ЭКГ отмечается урежение пульса. Такое явление связано с расстройствами
восприятия. Типичным проявлением неврогенной аритмии является
то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук
и потребностью в непрерывных движениях.
Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто
субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не
подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным.
Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов
в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным
страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово
«выскочить» из грудной клетки и бьется «как рыба на берегу». Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац, ощущают
ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под
левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.
Сочетание кардиалгии и приступа резкой тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного
вдоха и чувством нехватки воздуха. Возможно развитие страха смерти от удушья.
183
Нередко развитие экстрасистолий (дополнительных, внеочередных сердечных сокращений) может провоцироваться страхом перед
самим обследованием, а кабинет и аппаратура служат физическими
наглядными факторами. В большинстве случаев экстрасистолия возникает или только по утрам при пробуждении, или по пути на работу на фоне субдепрессивного состояния, но прекращается при эмоциональном подъеме и смене обстановки, в частности в выходные
дни и (или) во время отпуска. Прекращается экстрасистолия у такого больного и на фоне приема небольших доз антидепрессантов (например, амитриптилина). Для больных с экстрасистолией характерна
определенная периодичность, эпизодичность проявлений болезни,
что нередко служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений. Внезапное изменение сердечного ритма, ощущение перебоев и замирания, неожиданных толчков в области сердца, ощущение кратковременной остановки сердца, нередко
в сочетании с легким головокружением и приливом крови к голове,
вызывает у этих больных чрезвычайную тревогу.
Диагностика
Диагноз психосоматического нарушения сердечного ритма чрезвычайно сложен для врача общего профиля и даже узкого специалиста, так как раздел аритмий в кардиологии является наиболее проблематичным. Однако ряд характерных признаков, таких как отсутствие
структурных изменений в области сердца, отсутствие признаков декомпенсации сердечной деятельности, преходящий характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, появление приступов в определенных жизненных ситуациях, хороший лечебный
эффект от приема транквилизаторов и антидепрессантов и отсутствие эффекта от применения специальных антиаритмических препаратов, может служить веским основанием для постановки диагноза.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
при неизмененных коронарных сосудах
В основе ИБС лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений их атеросклеротическим процессом. Вместе с тем установлено, что в части случаев при довольно характерных для ИБС симптомах современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь
выраженных изменений кровеносных сосудов.
184
Отличия классической и психогенной
стенокардии
Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных
артерий характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и
довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и
(или) приема нитроглицерина. Болезненные ощущения в области сердца нередко могут во многом имитировать клинику стенокардии, и
лишь скрупулезное обследование может выявить тонкие отличия функционального заболевания. Болезненные ощущения при нормальных
коронарных сосудах в области сердца возникают обычно на фоне явного переутомления, у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин. Эти боли связаны преимущественно с эмоциональным,
а не физическим напряжением и, в отличие от классической стенокардии, характеризуются либо значительно большей продолжительностью приступа, либо более медленным, подчас постепенным нарастанием боли. Эти приступы не столь демонстративны, как при
классической стенокардии, и могут рецидивировать в течение неопределенного промежутка времени без ухудшения состояния пациента.
Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до
3 лет) не становятся тяжелее, как при стенокардии. Важным симптомом
является то, что подъязычное применение нитроглицерина не улучшает
состояния таких больных или создает лишь впечатление неполного или
непродолжительного эффекта, наступающего не в первые 1—3 мин после приема препарата (как при стенокардии), а спустя 10—15 мин и более. В отличие от классической стенокардии, болевой синдром при нормальных коронарных артериях часто развивается уже по окончании
физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха.
Особенности психогенной стенокардии
Для заболевания характерны доброкачественное течение болезни
и благоприятный жизненный прогноз. В частности, у 50 % таких пациентов наблюдаются самостоятельное (спонтанное) улучшение клинических проявлений и продолжительная ремиссия (период вне обострения
заболевания). Специалисты полагают, что именно острый эмоциональный стресс или хронические стрессовые ситуации лежат в основе приступов у лиц с нормальным состоянием коронарных артерий.
Клиническая картина
Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным
ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка,
185
сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине
грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь
болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью, отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании,
а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.
Типичным для этого вида патологии является возникновение болевых приступов преимущественно дома или, напротив, исключительно на работе, что связано обычно с различными конфликтными
ситуациями и постоянным внутренним эмоциональным напряжением или частыми отрицательными эмоциями. У некоторых больных
всевозможные тягостные ощущения периодически возникают на
протяжении рабочего дня и полностью исчезают, как только человек
покинул территорию предприятия. Параллельно этому отмечается
полная нормализация настроения и самочувствия. Нередко врачи
встречают пациентов, которые в течение ряда лет страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают длительные бесцельные прогулки по нескольку километров.
Отличительные особенности кардиалгии при психогенной
стенокардии
В заключительной части раздела, посвященного клиническим
проявлениям и причинам возникновения психосоматических
расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы, принципиально важным представляется описать отличительные особенности проявлений сердечной боли, имеющей психоэмоциональное происхождение, и боли, обусловленной атеросклеротическими изменениями
кровеносных сосудов (боль при стенокардии). При кардиалгии невротического происхождения болевой приступ возникает в покое и в явной связи с эмоциональной перегрузкой, конфликтной ситуацией или
может развиться без видимой причины на фоне тревожно-депрессивного состояния. При классической стенокардии напряжения приступ
возникает обычно после физического или эмоционального напряжения.
По характеру и интенсивности боль при невротической кардиалгии чаще тупая, ноющая, колющая, глухая, усиливающаяся при дыхании. При стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании.
При невротической кардиалгии боль монотонная или нарастает
медленно и прекращается постепенно; продолжительность периодов
усиления и ослабления боли неодинаковы. При стенокардии продолжительность нарастания боли превышает продолжительность ее
186
ослабления; приступ нередко обрывается внезапно. Характерны различия в локализации боли: при невротической кардиалгии боль в левой половине грудной клетки неопределенная, носит диффузный характер или, напротив, очень конкретная, когда больной может
указать основную болезненную точку — обычно в области верхушки
сердца или левого соска.
При невротической кардиалгии иррадиация боли чаще всего отсутствует, в то время как при стенокардии боль обычно отдает в левое плечо и левую лопатку, относительно постоянная и практически
не меняется при каждом приступе. Продолжительность боли при
кардиалгии невротического происхождения обычно продолжительная и может длиться от нескольких часов до нескольких суток; при
стенокардии ее продолжительность составляет в среднем несколько
минут.
Характерны отличия в цикличности появления боли: при кардиалгии ухудшение отмечается обычно по утрам или на фоне депрессии, тревожных мыслей при бессоннице. При стенокардии подобная
закономерность, как правило, отсутствует, приступ может развиться
в любое время суток.
Типичны отличия в поведении пациентов: при кардиалгии психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно несоответствующее болезненному
состоянию, для стенокардии характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Если при
невротической кардиалгии физическая нагрузка способна прерывать
болевой приступ, то при стенокардии физические усилия приступ
провоцируют.
Как правило, изменения ЭКГ при кардиалгии или отсутствуют,
или ограничены непродолжительным нарушением ритма; у больных
стенокардией умеренные изменения выявляются. Специальные исследования кровеносных сосудов при кардиалгии не выявляют их изменений, в то время как у больных стенокардией наблюдается отчетливое
сужение просвета сосудов.
У пациентов с неврогенной кардиалгией инфаркт миокарда не развивается; при стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда
любых размеров и локализации. Для кардиалгии характерно доброкачественное течение заболевания с продолжительными ремиссиями и
полным прекращением болевых ощущений, а у больных стенокардией
отмечается прогрессирование сердечной патологии с возможностью
развития сердечной недостаточности при нарастании атеросклеротического поражения кровеносных сосудов сердца. Кроме того, приступ
психосоматической кардиалгии обычно не купируется нитроглицерином, в то время как прием данного препарата приступ стенокардии
прерывает в течение нескольких минут.
187
Псевдоревматические расстройства
Виды псевдоревматизма
Под ревматизмом принято подразумевать группу заболеваний,
находящихся в зависимости от так называемой простуды и сопровождающихся болевыми ощущениями более или менее своеобразного характера (ревматические боли) в мышцах или суставах. Это определение зиждется на неопределенном понятии «простуды» и столь
изменчивом и субъективном симптоме, как боль. Поэтому не только
обыватели определяют ломоту «в костях и во всех членах» как ревматизм, но и врачи иногда принимают за ревматизм начальные стадии
спинной сухотки, сахарного мочеизнурения, цинги, размягчения костей (остеомаляция) и прочее.
При сифилисе встречается псевдоревматическое поражение суставов с хроническим течением как во вторичном, так и в третичном периоде, когда помогает только специфическое антисифилитическое
лечение.
Трипперный ревматизм этиологически отличен от настоящего
суставного ревматизма, но имеет те же симптомы и те же патологоанатомические изменения в суставах. Заболевание проявляется в 2 %
всех случаев триппера, чаще у мужчин, и поражает, как правило, коленный сустав. Обыкновенно трипперный ревматизм ограничивается одним суставом, не перепрыгивая на другие. Боль и лихорадка
умеренны, течение подострое и склонно затягиваться на многие недели. Обычный исход — выздоровление.
Психoгeнный псевдоревматизм сочетается с вегетативными расстройствами (с артериальной гипотензией, редко с гипертензией).
Симптоматика: тупая, тянущая, ломящая боль в суставах и мышцах
конечностей. Возникает спонтанно. Стихает после небольшой физической нагрузки (после приема кофеина). Всевозможные болевые
ощущения отмечаются по ходу позвоночника (в межлопаточной и
пояснично-крестцовой области).
При объективном обследовании не обнаруживается адекватной
медицинской патологии. Боли наиболее выражены при афферентной
напряженности при бессоннице.
Иногда боли сопровождаются припухлостью суставов и ограничением их подвижности. Профилактический эффект дает психотерапия. Психогенный псевдоревматизм возникает в начале фазы депрессии, на высоте депрессии боли исчезают.
Повторные проявления отмечаются по выходе из депрессии. При
неправильно поставленном диагнозе боли остаются, человек получает инвалидность.
188
Лечение психосоматических расстройств
сердечно-сосудистой системы
Фитотерапия
При нарушениях деятельности сердца с сопутствующей бессонницей рекомендуется лекарственный сбор следующего состава: цветки
ромашки лекарственной — 10,0 г; цветки ландыша майского —
10,0 г; плоды фенхеля — 20,0 г; листья мяты перечной — 30,0 г; корень валерианы — 40,0 г. Сбор принимают в виде настоя в течение
дня в несколько приемов. Курс лечения составляет 12—14 дней.
Ликвидации внутреннего эмоционального напряжения и улучшению сна способствует следующий фитосбор: корень валерианы —
15,0 г; шишки хмеля — 15,0 г; листья мяты перечной — 30,0 г; трава
пустырника — 30,0 г. Настой принимают по 2 стакана утром и вечером или глотками в течение дня. Курс лечения составляет 12—
14 дней.
При психосоматических расстройствах сердечно-сосудистой системы рекомендуются также и другие сборы лекарственных растений:
I. Листья мяты перечной — 20,0 г; корень валерианы — 10,0 г;
листья вахты трехлистной — 20,0 г; шишки хмеля — 10,0 г.
Стакан настоя принимают глотками в несколько приемов в течение дня. Курс лечения составляет 2—3 недели.
II. Листья мяты перечной — 30,0 г; корень валерианы — 40,0 г;
цветки ландыша — 10,0 г; плоды фенхеля — 20,0 г. Настой принимают по
1/
2
стакана 1—2 раза в день. Курс лечения составля-
ет 2—4 недели.
III. Мята перечная (листья) — 30,0 г; пустырник пятилопастный
(трава) — 30,0 г; валериана лекарственная (корень) — 20,0 г;
хмель обыкновенный (шишки) — 20,0 г. Принимать по
1
/2стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении, раздражительности, бессоннице.
IV. Валериана лекарственная (корень) — 25,0 г; пустырник пяти-
лопастный (трава) — 25,0 г; тмин обыкновенный (плоды) —
25,0 г; фенхель обыкновенный (плоды) — 25,0 г. Принимать по
1
/2стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении
и учащенном сердцебиении.
V. Валериана лекарственная (корень) — 30,0 г; мята перечная
(листья) — 30,0 г; вахта трехлистная (листья) — 40,0 г. Принимать по
1
/2стакана в день при нервном возбуждении и раздра-
жительности.
VI. Хвощ полевой (трава) — 20,0 г; горец птичий (трава) — 30,0 г;
боярышник кроваво-красный (цветки) — 50,0 г. Принимать по
189
1
/3—1/4стакана настоя 3—4 раза в день при учащенном сердце-
биении, раздражительности и бессоннице.
VII. Валериана лекарственная (корень) — 30,0 г; пустырник пяти-
лопастный (листья) — 30,0 г; тысячелистник обыкновенный
(трава) — 20,0 г; анис обыкновенный (плоды) — 20,0 г. Принимать в виде настоя по
1
/3—1/4стакана 2—3 раза в день при бо-
лях в сердце.
Психотерапия
Виды психотерапии
Психотерапия представляет собой систему лечения болезней с помощью средств психического воздействия. Существует множество
способов и методов психотерапии, однако все они могут быть разделены на три основные группы:
· рациональную психотерапию;
· суггестивную (суггестия — внушение) психотерапию;
· аналитическую психотерапию (психоанализ).
Рациональная (рассудочная) психотерапия основана на способах
разъяснения и логических выкладках, адресована к интеллекту человека.
Суггестивная психотерапия предусматривает воздействие на пациента с помощью внушения. Внушение может быть прямым и косвенным, может проводиться в состоянии бодрствования и в состоянии гипноза.
Гипноз (от греч. hypnos — сон) представляет особое состояние человека, вызываемое с помощью внушения и характеризующееся повышением восприимчивости к психологическому воздействию гипонотизируемого и понижением чувствительности ко всем другим
влиянияем.
Психоанализ представляет собой метод лечения, в основе которого лежит воздействие на подсознание индивида. Основателем психоанализа считается Зигмунд Фрейд, родившийся в Австрии в 1856 г.
Всемирную известность среди врачей-неспециалистов в области психотерапии и самых широких слоев населения метод психоанализа
и имя самого Фрейда приобрели благодаря его работам по исследованию таких сторон человеческой психики, как подсознание, сексуальность и их влияние на индивида. Однако совсем неверно считать, что
все открытое Фрейдом в области психики, психологии и психотерапии
связано исключительно с сексуальностью человека. В качестве примера психоаналитического подхода представляем упражнение по психоаналитической практике, касающееся воспоминаний самого раннего
детства (цит. по Е. Т. Соколова. Общая психотерапия. 2001).
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]