Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
халгия, идиопатическая боль. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии встречается у 50 % больных с данной патологией
и может локализоваться в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями (головные боли), болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями (боли в животе), фибромиалгиями и др.
Первичная фибромиалгия определяется как диффузная боль в туловище, преимущественно аксиальных отделов, скованность и слабость (усталость) в течение более чем трех последних месяцев, сочетающиеся со множеством болезненных точек в специфических
областях, обнаруживаемых при осмотре. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, принятым в 1990 году, пальпаторная болезненность должна определяться в 11 из 18 точек:
· в области затылка в месте прикрепления субокципитальной
мышцы;
· в области шеи возле С5-С7;
· посередине верхней границы трапециевидной мышцы;
· над лопаткой, около медиальной границы m. Supraspinatus;
· у второго костно-хондрального реберного сочленения;
· на 2 см дистальнее латерального эпикон-дилуса;
· в верхнем наружном квадранте ягодиц;
· кзади от трохантера;
· в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середи-
не мягкой жировой складки.
Характерно, что диагноз фибромиалгии в нашей стране практически не встречается (или лучше сказать, до настоящего времени не
встречался), тогда как за рубежом (США, Западная Европа) он составляет до 15 % случаев в ревматологической практике и 5—6 % —
в общеврачебной. Помимо мышечно-скелетных болей, проблемой
является частая ассоциация с синдромом раздраженной кишки (до
50 %), интенсивными головными болями, парестезиями, ощущением
(не подтверждаемым при осмотре) припухания кистей. Головные боли часто начинаются с шейного дискомфорта. На одно из первых
мест нередко выступают слабость, усталость и невосстанавливаюший, неосвежающий сон.
Характерно отсутствие каких-либо лабораторных и рентгенологических изменений (впрочем, при желании всегда можно найти
признаки остеохондроза), никаких гистологических изменений в болевых точках в сравнении с контролем биопсия не выявила. Лишь
один тест можно считать на сегодня доказанным — это снижение
уровня серотонина в крови. Этот факт представляет большой интерес, поскольку серотонин является важнейшим нейротрансмиттером
в мозговых центрах, ответственных за боль, сон и настроение. Поэтому на сегодняшний день природа фибромиалгии (органическая, неорганическая, первична боль, либо первичн депрессия, либо первич-
101
ны расстройства сна) остается неясной, хотя она и признается как бы
самостоятельным заболеванием. Если посмотреть на феномен фибромиалгии с психосоматических позиций, то можно увидеть логику
в отнесении ее к одному из вариантов соматизированной депрессии.
Ведь налицо сочетание алгий с другими соматовегетативными нарушениями, расстройствами сна и эффективностью (по крайней мере,
по сравнению с другими средствами) антидепрессантов.
Виды патологических ощущений
Выделяют несколько разновидностей патологических ощущений:
· парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания
мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;
· психалгии (идиопатические алгии), обусловленные не какимто конкретным поражением, а являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли
без реальных оснований, нередко множественные;
· сенестоалгии, отличающиея более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие,
стреляющие, пронизывающие, колющие, иногда распирающие. Необычный характер болей обращает на себя внимание
больного, что находит отражение в его жалобах;
· сенестопатии — тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные
затрудняются точно описать их (как будто стягивание, жжение, переливание и т. п.);
· сенестезии — ощущения неясного тотального физического
неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом
поддающимися описанию нарушениями моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность
при ходьбе, тяжесть или, наоборот, легкость и пустота в теле).
Диагностические признаки алгопатий
Общими признаками алгопатий, по А. Б. Смулевичу и соавт.
(1992 г.), являются:
· длительность алгопатических состояний (не менее 6 месяцев);
· отсутствие подтверждаемой в результате специальных обсле-
дований соматической патологии, могущей обусловить возникновение болей;
· выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение
адаптации значительно превышает в случаях сопутствующей
102
соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов.
Дополнительными общими признаками алгопатий являются:
· отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз) и органического поражения ЦНС;
· сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии
болевыми ощущениями.
Для идиопатических болей, в отличие от психогенных, характерны локальность и четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям, а также незначительная выраженность или отсутствие невротических расстройств, в частности
конверсионной (истерической) симптоматики. Идиопатическим алгиям свойственны спонтанность манифестации, мономорфность, стабильность и локальность болевых ощущений.
Лечение
Боль нередко бывает первым проявлением соматического заболевания на ранних этапах, когда его еще невозможно обнаружить какими-либо объективными методами исследования. При лечении хронической боли следует пытаться устранить любые выявленные
в данном случае соматические причины. При устойчивых головных
болях (даже в случаях, когда психопатологическая симптоматика отсутствует) часто дает положительный эффект терапия антидепрессантами, психотерапия или поведенческие методы. Сегодня известно,
что и депрессия, и хроническая боль (независимо от того, в каких отношениях они находятся в конкретной ситуации) имеют один общий
механизм — дефект серотониновой медиации.
Какие бы ни были предложены методы лечения алгии, они все
уступают по эффективности терапии антидепрессантами. Здесь необходимо отдать предпочтение селективным ингибиторам обратного
захвата серотонина (флуоксетин, сертралин). Они бесспорно имеют
ряд преимуществ: удобство применения, обычно один раз в сутки;
практически отсутствуют серьезные побочные эффекты. Нет сонливости, можно работать, водить машину. Они особенно эффективны
при легких и умеренных депрессиях, каких огромное количество в соматике. Следует помнить, что проявления клинического эффекта
наступают через 2—3 недели (впрочем, как и при назначении любых
других антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы
с больными.
Профлузак выпускается в капсулах, содержащих 20 мг флуоксетина, и назначается обычно в суточной дозе, составляющей 1 капсулу
103
в сутки для большинства терапевтических больных. Тианептин (коаксил) — индуктор обратного захвата серотонина — обладает противотревожным и активирующим эффектом. Антидепрессивный эффект тианептина заключается в следующем: не исключается, что
ускоренный захват серотонина в пресинаптический нейрон ведет
к тому, что он не успевает разрушаться митохондриальной моноаминооксидазой и вновь в большом количестве поступает в везикулы; таким образом, кругооборот серотонина через синаптическую щель
интенсифицируется. Коаксил рекомендуется к широкому использованию именно в терапевтической практике, принимают его обычно
3 раза в сутки.
Психотерапия является важным элементом лечения заболеваний
депрессивного спектра и позволяет не только преодолеть текущее
расстройство, но и повысить устойчивость к депрессии в будущем.
Современная психотерапия включает в себя около 700 методов, наиболее известными из которых являются гипносуггестивная терапия,
психоанализ, групповая психотерапия и некоторые другие. Психотерапия проводится только врачом, имеющим соответствующую подготовку. При назначении психотерапии оцениваются показания
и противопоказания, что делает лечение безопасным. Успех лечения
зависит от степени сотрудничества пациента с психотерапевтом
и точного выполнения врачебных рекомендаций.
Для снятия акропарестезий, особенно возникающих в ночное время и нарушающих нормальный сон, можно рекомендовать компламин (по 0,15 г 3 раза в день), никотиновую кислоту в таблетках (по
0,05 г 2 раза в день) или инъекциях (1мл 1%-ного раствора внутривенно с глюкозой), физиотерапию и иглоукалывание. Вместе с тем, как
указывал M. Balint (1957 г.), значительное число пациентов общей
практики ищут сочувствия и взаимопонимания, а не освобождения
от физикальных симптомов.
Ипохондрия
Клиническая картина
Депрессия ипохондрическая — депрессия, в структуре которой
ведущее место принадлежит своеобразным соматическим ощущениям с опасениями за состояние своего здоровья, связанными с переживаниями отчуждения, которые касаются нормальных телесных ощущений и представлений. Некоторые авторы рассматривают
депрессию ипохондрическую в рамках соматизированной депрессии,
104
однако эти расстройства имеют тенденцию к хронифицированию.
Неприятные ощущения (боли, горение, покалывание, сверление, давление и т. п.) не имеют четкой локализации; больные затрудняются
в их точном определении. По K. Leonhard (1957 г.), речь идет о неприятных ощущениях, которых нет у нормальных людей. При депрессии ипохондрической сердечные сенсации никогда не остаются
изолированными, а всегда сопровождаются неприятными ощущениями в теле. Больные с депрессией ипохондрической часто жалуются
на беспокойство, громко сетуют и рассказывают о своих жалобах.
У одних больных дело ограничивается уровнем болезненных сенсаций, другие же начинают опасаться конкретных тяжелых заболеваний (рак, туберкулез, СПИД и др.).
Психопатологические симптомы ипохондрии
Содержательный комплекс такой депрессии включает в себя пессимистическое восприятие (опасения) реальной или предполагаемой
соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми
проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе,
негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Сам термин «ипохондрия» греческого происхождения — так называется область под хрящевыми (ложными) ребрами. Древнеримский врач Гален, давший болезни это название, связывал страдание
с расстройствами в указанной области подреберья.
При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности
как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой
за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того
внимания, которое уделяет мнимому расстройству.
Ипохондрический вариант соматизированной депрессии чаще
развивается в зрелом и пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин
и женщин.
Гипотимия сочетается с тревожными опасениями, ипохондрическими фобиями. На первом плане стоит страх возникновения или
обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания, страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками, страх оказаться в ситуации,
105
исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия,
а также явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом
даже отдельные алгии или вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся метастазов, как соматическая
катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями. Эти опасения сопровождаются иногда самообвинением. В таких случаях резко
возрастает опасность суицида, причем больные могут нанести себе
ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно велики (К. Зайдель и соавт., 1988 г.).
Соматические симптомы ипохондрии
Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения
сна (в особенности его непрерывности — «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением), а также расстройства
аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство тяжести и стеснения
в груди, озноб, давление и пульсация в различных частях тела).
Больные при варианте ипохондрической депрессии в легких случаях ощущают чуждость и неправильность в ощущениях, в которые
нельзя вчувствоваться, в тяжелых (при чрезвычайно мучительных
состояниях) отчуждения еще более глубоки: кажутся измененными
представления (не могут правильно представить ни обстановку своей комнаты, ни лица человека, которого они только что видели),
собственное тело кажется мертвым, отмершим. Однако и в этих случаях больные кажутся скорее жалующимися, чем глубоко депрессивными. Степень предъявления жалоб очень сильно зависит от особенностей личностного склада, но заторможенность всегда отсутствует.
Ипохондрическое поведение и его последствия могут быть достаточно выраженными, но, однако, не делают больных нетрудоспособными, не мешают межличностным взаимоотношениям, особенно
связанным с профессией, обременяют чрезмерной зависимостью и
регрессивными тенденциями, но они не характеризуется утратой надежды и враждебностью.
Ипохондрические расстройства могут быть связаны как с соматизированной депрессией, так и с личностными особенностями.
Лечение
Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Наряду
106
с медикаментами можно использовать и психотерапию с элементами
психокоррекции. Проводимая совместно с лекарственным лечением
психотерапия преимущественно симптоматическая, она помогает
снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений. Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочитаемые
в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.
К препаратам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей
переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС) — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин
(паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) — тианептин (коаксил), некоторые представители селективных ингибиторов
обратного захвата норадреналина (ССОЗН) — миансерин (леривон),
обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) —
перлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс), а также производное аденозил-метионина — адеметионин (гептрал).
К числу свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоаналептическим эффектом относится,
прежде всего, отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих
соматическое состояние или угрожающих жизни больного, а также
ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем
организма.
Важным, с точки зрения использования в общемедицинской
практике качеством антидепрессантов первого ряда является также
минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий
с соматотропными веществами.
Антидепрессанты первого ряда безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.),
с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том
числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете,
заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстатель-
107
ной железы, а также у физически ослабленных лиц и лиц пожилого
возраста.
Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда
является и отсутствие (или минимальная выраженность) таких значимых для соматического состояния, качества жизни и самооценки
больных соматизированными депрессиями побочных эффектов, как
увеличение массы тела.
Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности.
К антидепрессантам второго ряда относятся ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) — ипрониазид, ниаламид, фенелзин, тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА) — амитриптилин,
имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (синекван), а также отдельные представители СИОЗН — мапротилин
(лудиомил). Препараты этого ряда обладают высокой психотропной
активностью. ТЦА можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести. Вместе с тем использование
этих средств у больных общемедицинской сети сопряжено с рядом
затруднений. Среди них — выраженность побочных эффектов, высокий риск нежелательного взаимодействия с соматотропными средствами (бета-блокаторы, блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты,
производные метилксантена), а также тератогенного эффекта.
Антидепрессанты первого ряда применяются при широком круге
аффективных расстройств, наблюдающихся в общемедицинской
практике. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью, обеспечивающей им предпочтительное воздействие на проявления позитивной и негативной аффективности.
При депрессиях с преобладанием явлений позитивной аффективности (тоска, тревога, соматизированные расстройства) наилучшие
результаты дают пиразидол, тианептин (коаксил). Эти препараты
с успехом используют при рекуррентных, ипохондрических, дистимических, тревожных депрессиях.
Пиразидол — оригинальный отечественный препарат тетрациклической структуры, показан при вегетативных, соматизированных депрессиях, при гипотимических состояниях с преобладанием тревожных
и фобических расстройств. Применение препарата в суточных дозах
(100—200 мг), как правило, не сопровождается побочными эффектами.
Все более широкое применение среди указанных средств находит
тианептин (коаксил) — антидепрессант новой генерации, по химической структуре относящийся к атипичным трициклическим тимоаналептикам. Основной механизм действия препарата уникален: в отличие
108
от большинства антидепрессантов, тианептин не блокирует, а, напротив, стимулирует обратный захват серотонина. Показано, что тианептин увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс.
Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта, оригинального противотревожного и антистрессового действия. В отличие от традиционных ТЦА, тианептин обладает селективностью: не оказывает клинически значимого
влияния на рецепторы альфа- и бета-адренергические, допаминовые,
серотониновые, глютаминовые, бензодиазепиновые, мускариновые,
гистаминовые, кальциевые каналы, что обеспечивает особенно благоприятную переносимость и безопасность препарата. Тианептин назначается в средних дозах 37,5—50 мг в сутки.
Установлено, что препарат обладает широким спектром клинической активности (сочетание антидепрессивного, противотревожного (анксиолитического) и рединамизирующего действия). Тианептин может применяться при сочетании аффективных расстройств
с тяжелыми соматическими заболеваниями.
По выраженности антидепрессивного действия при легких и умеренных депрессиях, которые преимущественно встречаются в общемедицинской практике, тианептин не уступает эталонным антидепрессантам. Эффективность тианептина при депрессивных состояниях
с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими
расстройствами превышает 70 %.
Одновременно проявляется характерная особенность действия
тианептина — противотревожный эффект, отличающийся от анксиолитических свойств стандартных ТЦА. Если при использовании
ТЦА купирование депрессивной симптоматики сопровождается выраженными явлениями поведенческой токсичности (сонливость, психическая и двигательная заторможенность, нарушения внимания
и др.), то терапия тианептином приводит к редукции расстройств без
побочных эффектов, а ее результаты клинически сопоставимы
с действием транквилизаторов. При этом тианептин оказывает отчетливое нормализующее воздействие при свойственном депрессиям
интеллектуальном торможении (нарушения внимания, памяти
и мышления) без признаков стимулирующего действия — повышения моторной активности или ощущения нервозности, взбудораженности и нарушений сна.
Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных с сердечно-сосудистой патологией; препарат практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии, не изменяет уровня
сахара крови, гематологических показателей.
109
Тианептин эффективен и безопасен при депрессиях пожилого возраста и, в частности, у женщин в период менопаузы. Положительные
результаты, проявляющиеся прежде всего редукцией гипотимии и
улучшением когнитивных функций, наблюдаются при сочетании аффективных, астенических и соматовегетативных расстройств.
В случаях доминирования в клинической картине депрессии негативной аффективности (анергические расстройства, утрата жизненного тонуса и психической активности, невозможность концентрации
внимания, обедненность воображения) показаны серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС), тормозящие обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического
нейрона. Представители группы СИОЗС флуоксетин (прозак, продеп,
портал) и циталопрам являются препаратами выбора при апатической
и анергической депрессии. Показания к применению циталопрама
расширяются за счет аффективных расстройств пожилого возраста,
в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием
астении, растерянностью, насильственным плачем. Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах 20—40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие суточные дозы.
Положительный эффект при лечении аффективных расстройств
с преобладанием апатии, заторможенности и анергии наблюдается и
при применении селективных ИМАО. В частности, это селективный
обратимый ингибитор изоэнзима А (ОИМАО-А) моклобемид (аурорикс), отличающийся от традиционных ИМАО меньшей токсичностью. Клиническое действие препарата в дозе 300 мг в сутки обнаруживается на протяжении первых недель лечения. Наряду
с характерным для ИМАО влиянием на негативную аффективность
моклобемид эффективен при затяжных тревожно-соматизированных
депрессиях.
Эти препараты оказывают быстрое лечебное воздействие как при
депрессиях, сопровождающихся беспокойством и нарушениями сна,
так и при депрессиях с преобладанием двигательного торможения,
явлениями ангедонии и психической анестезии.
При выборе препаратов для лечения легких депрессий, протекающих на субсиндромальном гипотимическом уровне (стертые, маскированные, соматизированные, вегетативные депрессии), учитывается не
интенсивность тимоаналептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательность по отношению к отдельным структурам
патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту.
Большое значение придается также минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных эффектов. Для терапии субсиндромальных, психопатологически недифференцированных депрессий
можно считать адекватными антидепрессанты различной структуры,
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]