Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
ная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.
Зависимость реакции от индивидуальных качеств больного
Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание
болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.
Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На
одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается
различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на
будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению
замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.
Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость
невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.
Принципы формирования личности
и ее влияние на возникновение
и течение психосоматической патологии
Научиться владеть собой, разумно управлять своими реакциями
в разных обстоятельствах, в том числе и в условиях медицинского
обследования, означает не только уметь приспосабливаться к изменениям жизни, не только предупреждать случаи повреждения организма или неблагоприятное развитие болезни, но и обрести глубокую способность чувствовать прекрасное. Воспитать в себе
эстетическое чувство, уметь воспринимать прелесть благородства и
нравственных поступков и, наконец, достигнуть такого состояния,
когда творческая работа вызывает радость, ощущение полноты жизни, — означает сформировать высшие интеллектуальные эмоции.
Все это составляет звенья сложного процесса становления личности
человека, который продолжается на протяжении всей жизни.
Внешние проявления индивидуальности человека
Известно, насколько велико многообразие людей, как многолики
индивидуальные их качества. Как известно, не существует двух совер-
61
шенно одинаковых людей, двух однотипных индивидуальностей. Индивидуальность человека проявляется очень многими признаками, на
что обратили внимание еще мыслители и врачи древности. Аристотель
в свое время предлагал по выражению лица различать здоровых людей, а Гиппократ — особенности состояния больных. Аристотель,
в частности, отличал людей злобных, гневливых от спокойных, доброжелательных, смелых — от трусливых, порядочных — от бесстыдных.
Внешне индивидуальность человека находит наиболее полное
выражение в свойственных ему особенностях позы, манеры держаться, характере движений, выразительности реакций всего тела, своеобразии выражения лица, глаз, тонких движений рук. Много индивидуального содержат в себе все движения человека, в которых находят
выражение чувства и переживания. Не случайно стали общеупотребительными многие выражения, в которых душевное состояние определяется в действиях: «положа руку на сердце», «руки опускаются»,
«пасть под ударами рока». Выразительная игра мышц лица нередко
столь тонко отражает душевные волнения, что именно лицо называют зеркалом души.
Индивидуальность определяется не только особенностями и манерой движений, но и типичным для них сочетанием участвующих
в движении групп мышц, а также сопутствующими двигательными
реакциями, сосудистыми изменениями, деятельностью желез. Иными
словами, внешняя индивидуальность раскрывает особенности внутренних психических процессов. В целом чем более тонки, совершенны и зрелы нервно-психические процессы у индивидуума, тем выразительнее, содержательнее и ярче внешний, облик и в первую
очередь — мимика и жесты.
Еще древние греки обратили внимание на то, что творческий, радостный труд отдаляет старость. Радостные чувства благотворно сказываются на всем облике человека: делают его лицо здоровым, а кожу лица — гладкой, подтянутой, эластичной. Наоборот, печаль
и грусть — постоянные спутники пессимизма — сопутствуют мрачной, серой физиономии, придают лицу черты непривлекательности,
делают его некрасивым. Нетрудно видеть, что преобладающие
чувства не только находят выражение в мимике и жестикуляции, не
только получают соответствующий аккомпанемент в сосудистых и
других вегетативных реакциях, но что особенно важно — определяют
сложные формы человеческой деятельности, в частности творческой.
Таким образом, составными частями индивидуальности являются определенные качества психики, а каждая индивидуальность отличается от другой характерной для нее степенью гармонии слагающих
ее элементов. То же можно сказать и о многих состояниях человека.
Они также отличаются определенными признаками, которые сочетаются по-разному у лиц с разной индивидуальностью.
62
Здоровье и жизнерадостность характеризуются, в частности, хорошим тонусом произвольной мускулатуры, что находит свое выражение в первую очередь в позе человека (прямая спина, поднятая голова, развернутые плечи), в гордой его осанке, живости, активности,
свежести и оригинальности ума; в преобладании мимики радости,
бодрости, жизнеутверждающего оптимизма.
Наоборот, усталость, слабость, болезненность находят выражение в падении тонуса произвольной мускулатуры (согбенная поза,
опущенные плечи, сутулая спина, поникшая голова); в затруднении,
вялости, лености мысли; в безрадостном, пессимистическом взгляде
на жизнь, в разлаженном самочувствии, переживании дискомфорта.
Историческая эволюция понятия «душа»
Уровни индивидуальности к настоящему времени обозначают
установившимися терминами: темперамент, характер, личность. Такое деление типично лишь для последних 50—100 лет. В древности же
индивидуальность и личность обозначали более широким понятием — душа («душевный человек», «тонкая душа», «черствая душа»,
«великодушный», «слабодушный»).
В Древней Греции душа рассматривалась как дыхание, как кровь,
соки организма вообще, мышление, врожденные идеи разума. Позднее Платон разделил душу на три части. Первая — общая для человека, животных и растений (чувственная часть), помещенная им в печень; вторая — душа, обнаруживающая себя в виде чувств гнева и
совести, размещаемая в сердце; наконец, третья — разумная часть души (душа-разум, локализующаяся в голове), с помощью которой человек мыслит, соотносит события, трактует их, вырабатывает определенное отношение к ним. Эта наивная систематика души,
предложенная идеалистом Платоном, содержит вместе с тем разумное зерно: она показывает заинтересованность разных органов и систем организма в созидании, конструировании индивидуальности.
Ученик Платона и Гиппократа, воспитатель Александра Македонского, знаменитый энциклопедист древности Аристотель утверждал, что душа двойственна: одна ее часть равнозначна душам животных, является личной и смертной, другая же, принадлежащая
вечному, безбрежному разуму, является духовной и бессмертной.
Наиболее интересным в этот период было определение человеческих
способностей, предложенное Гиппократом, а затем усовершенствованное Галеном. Ими были выделены четыре типа индивидуальности, которые были обозначены термином «темперамент».
Формирование темперамента и характера человека
Индивидуальность, как известно, формируется уже на первом году жизни ребенка. Ее обозначают по-разному: одни — характером,
63
другие — даже личностью. Правильнее, однако, в этот ранний период детства говорить о таких качествах, отличающих человека, которые в первую очередь определяются индивидуальным типом биологических реакций. Иными словами, это и есть темперамент —
врожденные особенности индивидуальности, наиболее косные, консервативные, малоизменчивые и свойственные человеку на протяжении практически всей его жизни. Такие биологические особенности
функции центральных нервных аппаратов и определяют общий тип
реакций нервной системы. Индивидуальность, данная человеку
в особенностях темперамента, является основой для дальнейшего
формирования новых, более тонких ее качеств.
Этим, однако, не исчерпывается обилие человеческих индивидуальностей и далеко не завершается их изучение. Темперамент является лишь основой, на базе которой формируются другие, более специфические, совершенные и значимые для человека качества
индивидуальности. Таким более высоким уровнем является характер, то есть индивидуальный тип психических реакций на действие
непосредственных раздражений и впечатлений действительности,
формирующийся в детские годы. Характер больше зависит от меняющихся влияний среды, более тонко и полно, чем темперамент, адаптирует человека к действительности. Когда говорят о человеке, что
он чувствительный, раздражительный, пассивный или активный,
впечатлительный или равнодушный, быстрый в реакциях, живой,
моторно ловкий или медлительный, неуклюжий, вялый в его рассудочной деятельности, фактически отмечают отдельные качества его
характера.
Формирование характера не завершается в детстве, оно продолжается всю жизнь. Основы его закладываются в детстве, а позднее
подвергается уже несущественным изменениям. Высшим же уровнем
индивидуальности является личность. Начало ее становления относится также к детскому возрасту, но истинное ее созревание происходит в период взросления, то есть начиная с юношеского (16 лет
и старше) возраста.
В особенностях личности человека, как в зеркале, отражаются все
свойственные ему качества индивидуальности, в которых диалектически снимаются типичные для него особенности темперамента и характера. Слагается личность к концу юношества, началу периода
зрелости (20—22 года), хотя и позднее продолжается ее шлифовка
и отделка. Собственно личностью и является тот высший уровень индивидуальности, который отличается неповторимым типом взаимоотношений с действительностью и высокой степенью самосознания — сознания своей социальной принадлежности. Нетрудно
видеть, что личность представляет собой такой уровень индивидуальности, содержание которого целиком определяется социальной
64
сущностью человека. Еще Аристотель говорил, что человек — животное общественное.
По мере формирования личность отличается рядом особенностей. Так, в юности на основе индивидуальной личности формируется
социальная. Такое формирование происходит неравномерно, не бесконфликтно. Противоречия, в частности, имеют место в результате
сложного взаимодействия между сложившейся индивидуальностью и
теми новыми ее компонентами, которые возникают в связи с новыми
требованиями социальной среды. Такое противоречие чаще ведет не
к нарушениям формирования, а к изменениям формирующейся личности.
Гармония или разлаженность формирования личности порождает либо прямолинейную личность, соответственно оценивающую
действительность, либо разные варианты двуликости (многоликости), основой которой является несоответствие между традиционной,
внешней оценкой действительности и внутренне сложившейся ее
оценкой. Двуликость в определенных условиях может стать основой
двуличности индивидуума, особенно в современном обществе. Не
случайно народная мудрость выразила это в пословицах и поговорках: «не в службу, а в дружбу», «не за страх, а за совесть». Личность
определяет неодинаковое, двойственное поведение людей в разных
условиях: любящий отец, хороший семьянин может быть небрежным
в обращении с государственным имуществом, а любящий порядочный отец — быть хамом и задирой. Элементы оправданной, закономерной двуликости свойственны практически всем людям. Вопрос
сводится к тому, какова степень, каково постоянство и каковы качества такой двуликости, особенно в их общественной значимости.
Естественно поэтому, что управлять своей личностью, исправлять определенные ее черты означает, в первую очередь, правильно
выбрать наиболее значимые, наиболее совершенные элементы общественной жизни, воспитывать их в своей созревающей личности,
формировать в своем характере мудрость, благородное отношение
к любому человеку, чувство заботы и любви к ближнему; быстро,
верно оценивать обстоятельства и уметь гибко, легко исправлять
свое мнение, отношение к окружающим и быстро переходить от былого неточного и ошибочного мнения к новому, более верному
и правильному. Все эти качества, без особого труда постигаемые
в результате самовоспитания и тем более общественного воспитания,
и создают более цельную, более совершенную, социально более емкую личность.
Человек потому и становится многоликой личностью, способной
к быстрому переключению, что он встречается в жизни с чрезвычайным обилием общественных ситуаций. Это одна из наиболее совершенных форм адаптации, приспособления человека к социальной
65
действительности. Но эгоцентрик может использовать эту двуликость как двуличность — в своих интересах. Таким образом, личность является категорией не столько биологической, сколько социальной и психологической.
Знание законов формирования личности позволяет планомерно
исправлять аномальные качества ее, прибегая к использованию оптимальных приемов воспитания и обучения человека, тем самым предупреждая формирование аномальных форм характера и, что еще более
существенно, пограничных нервно-психических и психосоматических
расстройств. Личность всегда, с одной стороны, монолитна, едина и
целостна у данного человека, а с другой — отличается множественностью, многообразием, многопредставленностью в разных обстоятельствах жизни. Именно личность как высшее проявление индивидуальности человека обеспечивает сложнейшую систему его отношений
с действительностью, систему взаимоотношений в различных меняющихся обстоятельствах социальной среды.
Уровень развития личности раскрывается в ее способностях,
функциональных возможностях психической деятельности (состояние эмоциональности, направленности интересов) и определяет степень ее простоты или сложности, ее общности или дифференцированности, ее грубости или тонкости. Общая структура личности
раскрывается в типичной для нее взаимосвязи основных ее компонентов. Принципиальная цельная личность всегда отличается единством формы ее выражения (поведения) и содержания (решительность, постоянство). Как видим, нормальная личность обеспечивает
высокую степень адаптации к многообразным условиям социальной
среды и разнообразным стрессовым ситуациям, обеспечивая тем самым своеобразный «психологический» иммунитет к психопатическим нарушениям.
ПСИХИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
Понятие психосоматики в современной
медицине
Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей
патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения,
в частности психических воздействий, испытанных индивидуумом
в прошлом или в настоящее время. В современной медицине раздел
66
психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль
стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью
или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведение» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.
Первоначально понятием «психосоматические» объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь
сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма). В настоящее время
термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе — к болезням, в которых важную роль играют
психологические факторы.
Варианты психосоматических заболеваний
Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не
только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся
также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции
аортокоронарного шунтирования (В. П. Зайцев и соавт., 1990 г.;
Н. И. Скачкова, 1996 г.; С. В. Прохорова, 1996 г.), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ (М. В. Коркина, В. В. Марилов, 1995 г.).
В ряде исследований (А. Б. Смулевич, 2000 г.; B. Tuk и соавт.,
1997 г.) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются
состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром
«предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также
соматогенные (симптоматические) психозы — делирий, аменцию,
галлюциноз и др. МКБ-10 (международная классификация болезней
10-го пересмотра) класифицирует психосоматические расстройства
в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические,
67
психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, «Невротические, связанные со стрессом и
соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также
«Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).
Психосоматический подход к диагностике
соматических заболеваний
Термин «психосоматика» имеет как диагностическое, так и терапевтическое толкование. Его истоком явился целостный подход
к здоровью и болезням человека, корни которого уходят в глубокую
древность: учение Гиппократа, древнекитайскую и средневековую
медицину и пр. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, а также эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического
здоровья.
В настоящее время психосоматический подход включает в себя
различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их
лечения.
Понимание организма человека как единства
психического и телесного
По объединенным данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной — это подход,
учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда
многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком
целостно, интегративно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи целостного подхода. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего —
преобладание анализа как основного метода в медицинской науке.
В настоящее время описано 10 000 симптомов и нозологических
форм различных заболеваний, а более трехсот медицинских специальностей существуют для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Симптомы и синдромы, отражающие изменения, проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека,
а это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм
приспособления. Древние защитные программы помогали человеку
68
противостоять голоду, холоду, нападению животных или врага. Благодаря им человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр.
По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление
зависит от психических возможностей человека во много раз больше,
чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Опасным стало
не оружие врага, а слово.
Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной
разрушительных процессов в организме.
Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства
способствуют заболеванию органа — это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл. Еще
Платон говорил: «Где целое чувствует себя плохо, часть его не может
быть здоровой».
Варианты разделения психической патологии и здоровья
Существует несколько подходов к разграничению психического
здоровья и психической болезни, или расстройства:
I. Биологический: жизнь человека сводится к «природной целе-
сообразности», т. е. человек должен вести себя так, как это «определено» природой или Богом.
II. Естественно-научный: при таком подходе возникает готовность
к диагностическому заключению по отдельным фактам — патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на компьютеротомограмме кисты прозрачной перегородки, и т. п.
III. Социальный: любое проявление социальной декомпенсации,
антисоциальное поведение, каков бы ни были их причины, диагностируются как психическое расстройство (концепция
Ч. Ломброзо).
IV. Экспериментально-психологический: та или иная ненорматив-
ность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей приводит к обнаружению «ненормальности». Особенно часто это происходит при сочетании
нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.
В более широком смысле термин «психосоматика» означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учи-
69
тываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет
собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое. Как писал видный отечественный интернист
Д. Д. Плетнев (1927 г.), «нет соматических болезней без психических
из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний,
изолированных от соматических симптомов».
Влияние психического состояния
на соматическое
Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих об-
щего здоровья.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ)
· осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентич-
ности своего физического и психического «Я»;
· чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
· критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
· соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
· способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
· способность планировать собственную жизнедеятельность и
реализовывать это;
· способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В современном понятии психического здоровья подчеркивается,
что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет
последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться
к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами,
потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосома-
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]