Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
ни сверхценных или бредовых идей) не требуют специального лечения.
Достаточно будет психотерапевтических бесед лечащего врача, в ходе
которых, не вдаваясь в излишние подробности, врач должен описать и
объяснить больному особенности его заболевания. Большое значение
для предотвращения таких реакций имеет объяснение врачом причин
назначения того или иного лекарственного препарата: например, тегретол (карбамазепин) имеет достаточно широкий спектр применения — он используется при эпилепсии, невралгиях тройничного нерва,
диабетических нарушениях, в период алкогольной абстиненции и для
купирования умеренно выраженных аффективных колебаний.
Больной, не зная, для чего ему назначают этот препарат, и проявив инициативу, может заглянуть в справочник и, прочитав первую
строчку показаний к назначению, решить, что врач подозревает у него эпилепсию, хотя препарат был рекомендован только с целью
уменьшения выраженности колебаний настроения.
Колебания настроения
Для соматических болезней больше характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влияния
психотравмы (сама болезнь — травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного. Клиническая картина
депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания
и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном
течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчивостью, капризностью.
Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх,
иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение
настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а «предвестником»
неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным
голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.
Эйфорические состояния
Эйфорические состояния, проявляющиеся немотивированным,
чрезмерно веселым настроением со сниженной критикой к своему за-
221
болеванию, нередко встречаются в практике любого врача. Эти состояния характеризуются достаточно простым набором признаков, и их
легко заметить по внешним изменениям. Явления эйфории могут возникать при наступлении или прекращении наркоза, кислородной недостаточности, интоксикации различной природы и т. д. По своим
проявлениям эйфория очень похожа на начальные стадии маниакального состояния, но если маниакальное состояние имеет тенденцию
к произвольному и самостоятельному развитию, то проявления, выраженность и продолжительность эйфории всегда будут обусловлены
конкретными причинами. Для маниакальных состояний (особенно на
начальных этапах) также характерно повышение психической продуктивности, тогда как соматогенная эйфория обычно сопровождается ее
снижением. Несмотря на то что внешние признаки эйфорического состояния свидетельствуют о якобы хорошем самочувствии больного, на
самом деле эйфория может быть симптомом грозных осложнений:
например, описаны случаи ее возникновения при кислородной недостаточности, вызванной массивной внутренней кровопотерей при желудочно-кишечных кровотечениях. В тех случаях, когда врач сталкивается с явлениями эйфории, прежде всего необходимо исключить
возможность злоупотребления наркотическими средствами. При злоупотреблении препаратами группы морфина или снотворными эйфорические проявления сочетаются с некоторой оглушенностью в виде
замедления или затруднения всех психических процессов и повышения
порога восприятия. В отдельных случаях, например после употребления алкоголя, эйфорическое состояние в сочетании с повышением порога болевых ощущений может быть причиной диагностических ошибок, маскируя такие тяжелые расстройства, как перфорация полого
органа, внутрибрюшные кровотечения и другая острая хирургическая
патология. Лекарственная терапия проявлений собственно эйфорических состояний нецелесообразна, за исключением тех случаев, когда
они сопровождаются выраженным двигательным возбуждением или
неправильным поведением. В этом случае также наиболее обосновано
применение средних доз бензодиазепинов (в виде внутримышечных
инъекций). Любые действия по купированию собственно проявлений
эйфории оправданы в том случае, если врач уверен, что они не скрывают других, более тяжелых осложнений.
Характерологические (психопатические)
нарушения
Характерологические (психопатические) нарушения наблюдаются чаще при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и реакций. Заболе-
222
вания, начинающиеся в детском возрасте, способствуют формированию патохарактерологического развития личности. Заболевания,
вследствие которых возникают дефекты внешности (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и т. д.), являются почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего социальные связи и эмоциональные контакты больных.
Больные вследствие длительной болезни становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а иногда враждебным отношением
к окружающим. Живущие в условиях гиперопеки, повышенной заботы, становятся еще более эгоцентричными, требующими постоянного внимания. У других могут нарастать тревожность, мнительность,
стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.
Синдромы помрачения сознания
Оглушение
К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др. Оглушение — симптом выключения
сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую
ситуацию. Они вялы, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможены. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние
раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что
с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.
Делирий
Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением
ориентировки в собственной личности. У больных появляются
обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить
реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, могут быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости
от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события
могут выпасть из памяти.
223
Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений. Делирий встречается у 15—20 % больных хирургических отделений. В группе высокого риска (послеоперационный период, ожоговая
болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60 %. Делирий —
угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острая спутанность сознания» часто считают синонимами.
Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушения ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), иллюзии, бред;
подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко
приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают
повязки, катетеры, дренажи; падают, нанося себе увечья, и т. п.).
Причины делирия
Этиологические факторы можно разделить на три группы:
I. Предрасполагающие: органическое заболевание головного
мозга, наличие делирия в анамнезе, преклонный возраст, наркомания, алкоголизм, тяжелые болезни внутренних органов.
II. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-
электролитные нарушения, инфекция, острое поражение мозга.
III. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная пе-
регрузка, выпадение отдельных видов чувствительности (потеря зрения, слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка. В послеоперационном периоде риск делирия особенно
высок из-за сочетания эффектов общих анестетиков, аналгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий, развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен
гипоксией и воздушной эмболией головного мозга. С целью
иллюстрации развития послеоперационных психозов приведем пример: больной М., 37 лет, переведен в психиатрическую
клинику из хирургического отделения, где перенес резекцию
желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. На второй день после операции в связи с несостоятельностью швов
анастомоза была произведена релапаротомия с дренированием брюшной полости. После второго вмешательства стал грубо и недоверчиво относиться к персоналу, отказывался от лечения. Консультирован психиатром. Сообщил, что был очень
рад госпитализации в хирургическую клинику (а не в район-
224
ную больницу). Надеялся на быстрый и легкий исход операции. Не допускает мысли, что опытные врачи могли сделать ее
неудачно. Считает, что его использовали для обучения студентов (и в палате, и в операционной он видел студентов).
Уже после первой операции, когда почувствовал себя хуже,
чем до нее, закрались сомнения. После второго вмешательства
решил, что является «подопытным кроликом». При попытке
переубедить больного он еще больше возбуждался. Назначен
индивидуальный пост, который был снят без согласования
с психиатром. Больной почти тотчас выпрыгнул из окна второго этажа. Это привело к третьей операции — устранению
эвентрации и ушиванию раны. Свой поступок больной объяснил не стремлением к самоубийству, а желанием уйти домой:
он ослабел и «больше не в силах переносить мучительные опыты». В последующие дни отказывался от медикаментов. Пытался собрать их для экспертизы, возбуждался при виде лечащего врача. После улучшения состояния больной переведен
в психиатрическую клинику.
Переводом крайне возмущен, оказывал сопротивление. Заявил, что психиатры покрывают хирургов, которые «искалечили» его. В дальнейшем был умеренно общителен с больными и
персоналом, ходил на прогулки, интересовался газетами, принимал лечение. После выписки из психиатрической больницы
приходил в психиатрическое отделение, требовал наказания
врачей, обращался с жалобами в различные инстанции. До
поступления в хирургическое отделение психических нарушений или странностей у больного не отмечалось. Работал слесарем, с работой справлялся. Через 2,5 года по-прежнему считает, что врачи в прошлом нанесли ему ущерб.
Анализ наблюдения. Психические нарушения в данном случае
следует считать реактивным состоянием. Больной неправильно истолковал реальные факты. Существенного развития бреда не было.
После минования острых явлений отмечались сутяжные стремления.
Они критически не были оценены. Реакция была непосредственно
связана с ситуацией и понятно отражала ее. В высказываниях больного не было ничего фантастического, они стояли на грани обывательских заблуждений. Для развития психогенной реакции имели
значение и астенизация больного, и особенности личности (невысокий интеллект, незрелость, наивность суждений). Решающим явился
психогенный фактор — несоответствие между надеждами больного
на быстрый и легкий исход операции и трудной действительностью.
Больной не был подготовлен к тому, что он в первые дни будет
чувствовать себя хуже, чем до операции. Отсутствие психической
подготовки к встрече с реальными трудностями может явиться серь-
225
езным травмирующим моментом. Разумеется, бессмысленно рассказывать больному о возможных осложнениях. Но предупредить его,
что в первые дни после операции он будет чувствовать себя несколько хуже, необходимо. Это поможет ему мобилизовать силы и выдержку.
Из причинных факторов послеоперационных психозов выделяют
психогенный (психическое напряжение, страх, волнение) и соматогенный (истощение, интоксикация, кровопотеря, нагноение). Для
возникновения психических нарушений у больных имеют значение
особенности личности, соматическое ослабление и психогенные факторы. Среди них определенную роль играют и ятрогенные моменты.
Медикаментозное лечение начинают только после установления
причин делирия. Очень важно исключить интоксикацию и абстинентный синдром. Для оказания неотложной помощи назначают галоперидол внутримышечно по 5—10 мг каждые 3—4 ч (разовая доза
для пожилых — 1—2 мг). При сильном возбуждении, кроме галоперидола назначают лоразепам внутримышечно по 0,5—2 мг каждые
4 ч. После завершения обследования и оказания неотложной помощи
начинают реабилитационные мероприятия. Создают условия для
восстановления ориентировки: освещение, приближенное к дневному; очки, слуховой аппарат; дежурства родственников; общение с медицинским персоналом. Нельзя допускать ни сенсорной депривации,
ни информационной перегрузки.
Онейроид
Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом
ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают
свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут
себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные
активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной
личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются,
но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.
Аменция
Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности
сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки
в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы
восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным
беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего
226
состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое:
от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при
хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует
о тяжести состояния больного.
Сумеречное помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по
результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением
ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью,
при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно
редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего,
в отличие от эпилепсии.
Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый
переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний. В подавляющем большинстве случав проявления внешней
реакции обусловлены индивидуальными особенностями организма.
Немаловажное значение имеет длительность действия, интенсивность и характер самой вредности. Чем выраженнее и продолжительнее действие вредности, тем менее выражен индивидуальный
характер реакции организма, хотя при этом она остается высокоспецифической. Однако существуют реакции организма, которые являются неспецифическими, т. е. могут развиваться в ответ на широкий спектр соматических вредностей, интенсивность которых не
всегда будет определять характер и выраженность самой реакции
организма.
Влияние соматических заболеваний
на уже существующие психозы
Известно, что многие соматические заболевания у психически
больных, возникая на фоне патологического состояния центральной
нервной системы, имеют необычное течение (Н. П. Татаренко, 1954 г.;
С. Б. Пейсахзон, 1954 г.; М. И. Середина, 1953 г.). Ряд авторов, отме-
227
чая взаимосвязь психических и некоторых хирургических заболеваний, указывают на развитие психотических состояний на фоне раневых осложнений (В. И. Акерман и Ю. Х. Сегаль, 1946 г.), острой или
хронической хирургической инфекции (А. З. Розенберг, 1955 г.), различного рода травм. Отрицательное влияние психического расстройства на заживление ран и ожогов отмечено еще Н. И. Пироговым.
Большое внимание психическому состоянию хирургических
больных уделяли И. Г. Руфанов и А. С. Ремезова (1947 г.). Частое
возникновение контрактур суставов конечностей, атрофии мышц и
других осложнений наблюдали Мейслин и Монроз (1957 г.). На образование инфильтратов от внутримышечного введения аминазина
указывает Л. М. Плотников (1961 г.). Развитие фурункулеза описывает П. А. Панин (1939 г.). Есть отдельные работы и о хирургических
осложнениях у психически больных. Многие врачи (особенно психиатры, практиковавшие перед Второй мировой войной) помнят, что
некоторые психически больные демонстрировали выраженную ремиссию болезненных симптомов во время или после острых соматических заболеваний. В старой психиатрической литературе содержится много данных по этому вопросу, тогда как в течение
последних лет их появилось значительно меньше.
Многократно замечали, что внутреннее заболевание, осложняющее уже существующий психоз, может временно (а иногда и постоянно) изменять поведение психически больных. Уже Гиппократ знал
эти факты, а Гален упоминал о приступе меланхолии, самостоятельно прошедшем после того, как больной заболел малярией. В 1887 году Wagner-Jauregg на основе данных литературы, а также собственных наблюдений сделал вывод о том, что брюшной тиф, холера,
малярия, острые инфекционные болезни, протекающие с сыпью,
а также рожа благоприятно влияют на психический процесс. Положительный эффект отмечался у больных в возрасте от 10 до 30 лет,
когда длительность психоза не превышала 6 месяцев. Очень хорошие
результаты были получены тогда, когда психоз длился 6—12 месяцев. Чем дольше протекало психическое заболевание перед осложнившим его соматическим заболеванием, тем менее благополучными
были результаты. Кроме того, Wagner-Jauregg заметил и временное
улучшение, например в виде исчезновения галлюциноза, улучшения
контакта с больным и большей его «доступности», а также успокоения возбужденных больных.
Эти наблюдения очень часто касались больных даже с тяжелейшими картинами вторичной деменции, длившейся много лет (следует заметить, что вторичная деменция, по Wagner-Jauregg, ныне классифицируется как хроническая шизофреническая реакция). Наиболее
благоприятные результаты отмечались при возникновении на фоне
маний и меланхолий гипертермических заболеваний. Еще в ранней
228
работе Wagner-Jauregg сообщал об определенных положительных
результатах при прогрессивном параличе, осложненном лихорадочным заболеванием. Этот ученый ввел в клинику в 1917 году лечение
прогрессивного паралича искусственно вызываемой малярией.
Лечение психических заболеваний при помощи
искусственно вызванных лихорадочных
состояний
На основе своих смелых опытов Wagner-Jauregg не только создал
первую модель лечения прогрессивного паралича искусственно вызванной инфекцией, но и показал, что психическую болезнь можно
лечить физическими средствами. За свою работу Wagner-Jauregg получил Нобелевскую премию в области медицины. Не умаляя заслуг
Wagner-Jauregg, следует вспомнить (это, впрочем, делает и сам ученый) и русских врачей, занимавшихся этой проблемой. В. Ф. Саблер,
работавший главным врачом Преображенской (первой психиатрической) больницы в Москве с 1828 по 1870 гг., считал, что психозы
могут кончиться выздоровлением после соматического заболевания,
сопровождающегося повышением температуры тела, еще за 50 лет до
Wagner-Jauregg. Русский врач Розенбаум из Одессы в 1874 — 1875 гг.
в отделении психически больных сознательно, но тайно вводил
кровь, содержащую спирохеты возвратного тифа, больным различными психозами, добиваясь таким образом хороших результатов,
которые он наблюдал при заболеваниях психически больных брюшным тифом, малярией и возвратным тифом.
Результаты исследований Розенбаума опубликовал лишь Окс
в немецком переводе в 1880 году. В 1939 году Terry публикует результаты своих трудов, касающихся достоверного выздоровления от психической болезни во время или вследствие осложняющей ее лихорадочной болезни. Автор полает, что нарушения аффекта исчезали
совсем или в значительной степени смягчались в 90 % случаев, тогда
как у больных шизофренией выздоровление было временным, а стойкая ремиссия наблюдалась лишь в небольшом количестве случаев.
Терапевтический эффект лихорадки в лечении эпилепсии был спорным. Нередко возникали обострения симптомов эпилепсии вследствие осложнения соматическим заболеванием, а положительные результаты были обычно весьма кратковременными.
Почти 60 % опрошенных Terry психиатров наблюдали в собственной практике влияние естественных лихорадочных заболеваний на
так называемые функциональные психозы и эпилепсию. Обсудив результаты этого опроса, Terry приходит к выводу, что временное пси-
229
хическое выздоровление встречается практически во всех случаях так
называемых функциональных психозов, а чаще всего и наиболее выражено оно при шизофрении, осложненной лихорадочным заболеванием. Явно благоприятными были результаты после лихорадки
у больных с острыми маниакально-депрессивными состояниями. Эти
наблюдения, однако, вызвали меньший интерес у клиницистов, чем
преходящие периоды выздоровления, наблюдавшиеся при шизофрении.
Искусственно вызванные лихорадочные состояния широко использовались в лечении психических болезней в 1920—1940 гг. К средствам, чаще всего применявшимся при лечении функциональных психических заболеваний, относится прививка малярии, тифозной
вакцины, а также введение взвеси серы в масле. Гипертермия, вызывавшаяся с помощью электроприборов, не оправдала возлагавшихся
на нее надежд. Наилучшие результаты наблюдались при применении
тех факторов, которые приводили к очень острым и сильным соматическим кризам. Пирогенная терапия функциональных психозов уступила место лечению инсулиновыми шоками, хотя некоторые авторы
приписывали лечению гипертермией особую ценность. Например,
Claude и Rubenovitch полагают, что если пирогенная терапия (препаратами серы) дает наилучшие результаты при кататонической форме
шизофрении, то инсулин наиболее эффективен при параноидной
форме.
Инсулин, по мнению этих авторов, не дает эффекта при кататонической шизофрении, а пирогенное лечение — при параноидных формах. При лихорадочных заболеваниях у психически больных наблюдалось не только улучшение, но и ухудшение. Menninger, обсуждая
вопрос о влиянии гриппа на психические заболевания, на основании
данных литературы, а также собственных наблюдений заключает,
что грипп может действовать трояко: в одних случаях он вызывает
психические расстройства, в других случаях усиливает их или ослабляет, а в третьих — приводит к выздоровлению при уже существующих психических нарушениях. Согласно Terry, в большинстве случаев не отмечается положительного влияния гриппа на психические
болезни (Добжанский). С определенностью можно сказать, что острая гнойная хирургическая инфекция положительно сказывается на
психическом состоянии больных шизофренией и инволюционными
психозами.
Возбуждение, предшествующее началу воспалительного процесса, сменяется более спокойным состоянием. Наблюдается понижение
аппетита, или, напротив, больные начинают принимать пищу сами,
хотя до этого в течение длительного времени их кормили искусственно с помощью кофеино-амиталового растормаживания или даже через зонд. У них снижается психомоторное возбуждение, упорядочи-
230
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]