Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
при острых заболеваниях болеутоляющие препараты действуют
быстрее и эффективнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких изменений личности,
связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве.
Не раз описывалось, что сотрясение головного мозга, возникшее
на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено
с более тяжелыми последствиями, чем случившееся в относительно
нейтральной для личности обстановке. Например, если женщину
изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее,
чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик
и он таким образом получает сотрясение головного мозга (мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически усредненных обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений и местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут
сопровождаться черепно-мозговые травмы).
Психогенные боли
О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником
этой боли являются прежде всего факторы личности, ее особенности.
Обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас что-то болит, то это относится прежде всего к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только после тщательного психологического ее
анализа. Исключения органической причины боли самого по себе еще
недостаточно. Для подтверждения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, которые могут быть понятны и
правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни
пациента. Часто необходима очень сложная аналитическая работа,
поскольку больные обычно охотнее принимают в качестве причины,
объясняющей боли, даже малейшие органические изменения, чем
факторы психогенного характера. В возникновении болевого синдрома часто играет роль боль, сохраняющаяся после перенесенного острого заболевания, а также влияния центральной и периферической
нервной системы. Впечатления и переживания, связанные с болью,
могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и
слуховые галлюцинации). Такие «воспоминания» могут откладываться в подсознании и оживляться при соответствующих условиях.
Причины психогенных болей
Боли, исходящие из центра, могут проецироваться на периферию,
где посредством их могут воплощаться различные символические
291
страхи, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например,
страх, тревога, гнев) на периферии могут вызвать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем
раздражения нервных окончаний, воспринимающих ощущение боли,
они могут вызывать соответствующие жалобы. Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Такими больными являются мазохисты, которые
испытывают сильное чувство вины, склонность к самоуничижению и
депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии,
травмы, операции. Их детство и семейное положение свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, насилия
в их жизни.
Боль занимает важное место в их духовной жизни. Думается, что
к этой группе следует отнести и фантомные боли. После ампутации
конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение
первого года после операции отмечаются у 100 % оперированных, если ампутировалась конечность, и у 50 % — если была ампутирована
молочная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61 % оперированных, сильные же боли —
у 30 %. Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутированной конечности) или же вызваны каким-либо центральным механизмом, органическим или психическим. Сейчас же
обсуждается только характер центрального фактора (органический
или психический).
Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факта потери конечности. Он живет и дальше так,
словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет и
т. п. Существует такое объяснение фантомных болей, согласно которому они являются выражением «траура» по утраченной части тела.
Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания
факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие
психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам «траурной реакции» будет дан выход, они получат выражение.
Психогенные аспекты болей при различных психических
заболеваниях
Ниже мы излагаем психогенные аспекты болей при различных
психиатрических заболеваниях. У людей с чрезмерной чувствитель-
292
ностью отмечается склонность к появлению болей, вегетативная лабильность. Они резко реагируют на любую боль. Если мы пытаемся
улучшить их состояние, как правило, возникает необходимость в изменении настроя всей личности в целом. Страдающие ипохондрией
усиленно реагируют на малейшие боли. Вследствие разнообразия
ипохондрических проявлений здесь можно встретиться с различными формами. Что касается страдающих истерией и сутяг, то у них
трудно лечить боли, потому что с ними связаны корыстные цели,
например стремление получить инвалидность. Депрессивные больные, направляемые в больницу, в 50 % случаев страдают хроническими болями. В то же время хронический болевой синдром чаще всего
сопровождается депрессией, которая отмечается, прежде всего, при
хронических головных, лицевых и абдоминальных болях. Боли депрессивного характера сегодня, когда медицина располагает прекрасными средствами, способствующими улучшению настроения больных, в большинстве случаев успешно утоляются, существенное
значение имеет также распознавание депрессивного фона этих жалоб
или скрытой депрессии (И. Харди, 1988 г.).
Абдоминальный болевой синдром
Болевой синдром является одним из наиболее частых и важных
симптомов клинической гастроэнтерологии. Биологический смысл
боли, по словам И. П. Павлова, состоит «в отбрасывании всего, что
угрожает жизненному процессу». Как известно, при заболеваниях органов брюшной полости (и, прежде всего, системы пищеварения) болевые ощущения возникают вследствие таких причин, как спазм
гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков желез,
растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата, застоя в системе нижней полой и воротной вены, ишемических
нарушений в сосудах органов брюшной полости, тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов, морфологических повреждений, пенетраций, перфораций. Нередко может наблюдаться сочетание указанных признаков. Абдоминальный болевой синдром является
ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.
Механизмы восприятия боли
Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее
вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая
определяется при обследовании, например при пальпации). Боль является наиболее важным признаком, который сигнализирует
о действии фактора, повреждающего ткани организма. Именно боль,
293
лишая человека покоя, приводит его к врачу. Правильное лечение
больных с очевидным ограниченным процессом (например, переломом кости) в большинстве случаев облегчает боль. У многих пациентов болевой синдром требует, тем не менее, тщательного исследования и оценки, прежде чем будет выяснена его причина и определен
подход к лечению. У некоторых больных причину боли установить
не удается.
Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии
на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание
внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями.
В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины опухолью,
растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки)
локализуются в мышечной оболочке их стенок.
Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также
сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина
чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная
брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.
Классификация абдоминального болевого синдрома
Клинически выделяют два вида боли: острую и хроническую. Это
подразделение чрезвычайно важно для понимания самого феномена
боли. Острая и хроническая боль имеют разные физиологический
смысл и клинические проявления, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы, а для их купирования используются различные фармакологические и нефармакологические методы лечения.
Лечение боли врач может начинать только после того, как станет
ясно, какая боль у пациента — острая или хроническая. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для
которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются
или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.
Острая боль
Острая боль характеризуется, как правило, кратковременностью,
сочетанием с гиперактивностью симпатической нервной системы
(бледность или покраснение лица, потоотделение, расширение зрач-
294
ков, тахикардия, повышение артериального давления, одышка и др.),
а также эмоциональными реакциями (агрессивность или тревога).
Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением
поверхностных или глубоких тканей. Длительность острой боли
определяется временем действия повреждающего фактора. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим
включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма. Острые боли чаще всего носят локальный характер, хотя интенсивность и особенности болевых ощущений даже при
сходном местном патологическом процессе, вызвавшим их, могут
быть различны. Индивидуальные различия определяются целым рядом наследственных и приобретенных факторов. Имеются высокочувствительные к болевым раздражениям люди, которым свойствен
низкий болевой порог. Боль всегда эмоционально окрашена, что также придает ей индивидуальный характер.
Хроническая боль
Формирование хронической боли зависит больше от психологических факторов, чем от характера и интенсивности повреждающего
воздействия, поэтому столь продолжительная боль теряет свое приспособительное биологическое значение. Постепенно развиваются вегетативные расстройства, такие как утомляемость, нарушение сна,
снижение аппетита, потеря массы тела.
Хроническая боль — это боль, которая перестала зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по
своим законам. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более 3 месяцев. По критериям DSM-IV
хроническая боль длится не менее 6 месяцев. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические
и клинические соотношения. Формирование хронической боли
в большей степени зависит от комплекса психологических факторов,
нежели от характера и интенсивности периферического воздействия.
Так, например, интенсивность посттравматической хронической головной боли (ГБ) не коррелирует с тяжестью травмы, а в ряде случаев отмечены даже обратные соотношения: чем легче черепно-мозговая травма (ЧМТ), тем более упорный хронический болевой синдром
может сформироваться после нее.
Особенности хронической боли
Вариантом хронической боли являются психогенные боли, где
периферическое воздействие может отсутствовать или играть роль
295
запускающего или предрасполагающего фактора, определяя локализацию боли (кардиалгия, абдоминалгия, ГБ). Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологические компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных,
когнитивных, социальных факторов, прошлым «болевым опытом»
пациента. Главными клиническими характеристиками хронических
болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер. У пациентов с такой болью часто наблюдаются сочетания различных локализаций: ГБ, боль в спине, животе и т. д. «Болит все тело», — так часто характеризуют они свое состояние. Особую роль
в возникновении хронической боли играет депрессия, и этот синдром
обозначают как депрессия-боль. Часто депрессия протекает скрыто
и не осознается даже самими пациентами. Единственным проявлением скрытой депрессии может быть хроническая боль.
Причины хронических болей
Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.
Недостаточность моноаминергических механизмов, особенно серотонинергических, является общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений. Это положение
подтверждает высокая эффективность антидепрессантов, особенно
ингибиторов обратного захвата серотонина при терапии хронической боли.
Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая
болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации.
Однако следует учесть возможность возникновения и на этом
фоне синдрома депрессия-боль. Распространенность хронической
боли в популяции достигает 11 %. Помимо депрессии, частота которой при хронической боли достигает 60—100 %, хроническая боль
ассоциируется с тревожными и конверсионными расстройствами,
а также с особенностями личностного развития, воспитания в семье.
Паническое расстройство является заболеванием, которое может
протекать как в сочетании с хронической болью (до 40 % случаев),
так и без нее.
Важную роль в патогенезе хронической боли играет предшествующая насыщенность жизни пациента стрессами, связанными
с болью: у 42 % пациентов с хронической болью в анамнезе отмечались «болевые ситуации» — сильные стрессы, связанные с угрозой
жизни и интенсивной болью. Обращают на себя внимание достоверно более высокие показатели по шкалам «болевое воспитание»
296
и «боль / витальный страх» у пациентов при сочетании хронической
боли и панического расстройства, чем у пациентов без хронической
боли.
Психические особенности хронической боли
Для пациентов с хроническим болевым синдромом при паниче-
ском расстройстве характерны:
· большая значимость в течении болезни депрессии, чем тревоги;
· атипичность панического расстройства, отражающая преобладание функциональных неврологических расстройств;
· высокий уровень соматизации;
· значительная насыщенность жизни стрессами, связанными
с болью.
Факторы, препятствующие хронизации боли
Существует ряд факторов, препятствующих хронизации боли:
· относительно большая выраженность и значимость в течении
болезни фобической тревоги;
· типичность панического расстройства;
· меньшая «насыщенность» жизни пациента болью;
· выраженное ограничительное поведение. Последнее не являет-
ся благоприятным для прогноза панического расстройства
в целом, т. к. способствует усилению агорафобии.
Патофизиологическая классификация болей
В соответствии с другой классификацией, основанной на предполагаемых патофизиологических механизмах развития болевого синдрома, различают ноцицептивные, невропатические и психогенные боли.
Ноцицептивная боль, вероятно, возникает при активации специфических болевых волокон, соматических или висцеральных. При
вовлечении в процесс соматических нервов боль обычно имеет ноющий или давящий характер (например, в большинстве случаев злокачественных новообразований).
Невропатическая боль обусловлена повреждением нервной ткани. Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением
функции эфферентного звена симпатической нервной системы (симпатически опосредованная боль), а также с первичным повреждением либо периферических нервов (например, при компрессии нерва
или образовании невромы), либо центральной нервной системы (деафферентационные боли).
Психогенная боль возникает в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность
боли и связанных с ней функциональных нарушений.
297
Этиологическая классификация абдоминальных болей
I. Интраабдоминальные причины:
· генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный);
· периодическая болезнь;
· воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит,
пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит,
воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит;
· обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты;
· ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты
кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного
пузыря, яичек и др.);
· другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхгаузена, отмена наркотиков.
II. Экстраабдоминальные причины:
· заболевания органов грудной полости: пневмония, ишемия
миокарда, заболевания пищевода;
· неврогенные: herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис;
· метаболические нарушения: сахарный диабет, порфирия.
Примечание. Частота заболеваний в рубриках указана в убываю-
щем порядке.
Классификация абдоминальных болей по механизму
возникновения
По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные
(иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки
(наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных
органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.
Соматическая боль
Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувстви-
298
тельных спинномозговых нервов. Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.
Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и со-
матической боли представлены в таблице 1.
299
Признаки
Тип боли
Висцеральная Соматическая
Характер
Давящая, спастиче-
ская, тупая
Острая интенсивная
Локализация
Разлитая, неопреде-
ленная, по срединной линии
Точечная в месте
раздражения
Длительность От минуты до месяцев Постоянная
Ритмичность (связь с
приемом пищи, временем суток, актом
дефекации и др.)
Характерна (ритм мо-
жет быть правильным и неправильным)
Отсутствует
Иррадиация
Возникает при интен-
сивном характере и
соответствует пораженному органу
Присутствует в боль-
шинстве случаев
Болезненность при
пальпации
В месте локализации
боли
В месте локализации
больного органа
Лекарственная
терапия
Эффективны препара-
ты, нормализующие
моторную функцию
пораженного органа
Неэффективна и про-
тивопоказана
Клинические примеры
Неосложненная язвен-
ная болезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера
Одди, язвы желудка
или кишечника,
спастическая дискинезия толстой кишки, перитонит, опухоли с раздражением
париетальной брюшины
Перфоративные и пе-
нетрирующие язвы
Таблица 1. Характеристика висцеральных и соматических
болей
Иррадиирующая боль
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение кам-
ня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении
давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при билиарной колике — в спину,
в правую лопатку или плечо.
Психогенная боль
Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит
депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими
пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной
болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую
очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина,
в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками
данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный
характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль
в спине, во всем теле).
Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при
терапии. Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом
возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие
тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение
и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для
нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока
в брюшной аорте.
Молекулярные механизмы боли
Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома
являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы локализуются в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного
мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах го-
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]