Психосоматические заболевания. Полный справочник

ловного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, та­ких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподоб­ный эффект. Их высвобождение вызывает как восходящие перифери­ческие ноцицептивные, так и нисходящие, контролирующие боль системы. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние акти­визируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокиру­ют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения.

Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембра­ны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых кана­лов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мы­шечное сокращение. Серотонин оказывает существенное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, активируя ряд рецепторов, локализующихся на эффекторных клетках. Выделяют несколько под­типов рецепторов (5-МТ 1—4), однако наиболее изучены 5-МТ3 и 5-МТ4. Связывание серотонина с 5-МТ3 способствует расслабле­нию, а с 5-МТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время механизмы действия серотонина на мышечные волокна желудочно­кишечного тракта до конца не установлены. Имеются лишь предпо­ложения о вовлечении в эти процессы ацетилхолина. Тахикинины, в состав которых входят три типа пептидов (субстанция Р, нейроки­нин А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность не только в результате прямой активации, но и вследствие выделения ацетилхолина.

Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с опиоидными ре­цепторами миоцитов происходит стимуляция или замедление мото­рики пищеварительного тракта. Оценка интенсивности боли необхо­дима при выборе методов лечения и позволяет судить в динамике об эффективности терапии основного заболевания. Важно также разли­чать постоянную и рецидивирующую острую боль.

Существуют две основные модели возникновения боли — меди­цинская и поведенческая. В соответствии с медицинской моделью

Первая из этих моделей более традиционна и основана на объек­тивных данных патологии. Поведенческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и вос­питание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оце­нить боль.

холью или ятрогенным воздействием, и психологических факторов, связанных с утратой определенной функции и страхом перед прог­рессированием болезни.

Таким образом, болевой синдром имеет важное значение в клини­ческом течении заболеваний печени и желчного пузыря. При заболе­ваниях печени он встречается нередко и имеет свои особенности, не только клинические, но и лабораторные, свидетельствующие о явле­ниях цитолиза. У всех наблюдаемых больных при обострении хрони­ческого холецистита регистрируется болевой синдром, имеющий клинико-лабораторные подтверждения и зависящий от этиологиче­ских и патогенетических особенностей.

Многие психически больные не обращаются с жалобами в мо­мент появления соматического заболевания. Во внепсихиатрической практике это встречается при заболеваниях, скрыто протекающих и незаметно начинающихся, либо при легких, не имеющих сущест­венного значения болезнях. Психически больные могут не предъяв­лять жалоб при таких серьезных заболеваниях с тяжелым течением и острыми болями, как прободная язва или инфаркт миокарда. По наблюдениям Т. Добжанского, боль не была преобладающим симп­томом при острых хирургических заболеваниях у 43 % больных: у 36,4 % — с перфоративной язвой; 37,5 % — с острым аппендицитом и у 50 % больных с переломом бедра. Это значительно отличается от данных, полученных у психически здоровых людей.

ние мышц при перфорации язвы отсутствует. Это связано с тем, что мышцы передней брюшной стенки иннервируются шестью парами нижних реберных и первыми двумя парами поясничных нервов. При повреждении спинного мозга нарушается функция этих нервов, то есть наступают периферические параличи, вследствие чего развива­ется параплегия, и естественно, что в результате параличей межре­берных мышц нервов мышцы живота не могут сократиться в ответ на раздражение париетальной брюшины.

Немалые диагностические трудности представляет сочетание ост­рого хирургического заболевания с хроническим алкоголизмом. Изве­стно, что алкоголь снижает болевой синдром и приводит к угасанию рефлексов передней брюшной стенки, вызывающих сокращение брюш­ных мышц. Поэтому заболевание диагностируется после прекращения действия алкоголя. Но к этому времени процесс заходит настолько да­леко, что оперативное вмешательство оказывается запоздалым. Хрони­ческая алкогольная интоксикация может также симулировать картину острого живота. На фоне хронической алкогольной интоксикации и наличия симптомов, характерных для картины острого живота, могут развиваться глубокие расстройства гемодинамики с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушением сосудистого то­нуса. Вследствие нарастающего полнокровия внутренних органов, главным образом печени, последняя резко увеличивается в размерах и растянута, обильно иннервируемая ее капсула, вызывает сильные бо­ли. Отмечено, что брюшные симптомы у алкоголиков характеризуют­ся некоторыми особенностями, в частности несоответствием между напряжением брюшной стенки и болезненностью при давлении: при са­мом резком напряжении болезненность носит поверхностный харак­тер, а при более глубокой пальпации она не нарастает, но иногда даже уменьшается. Осторожной пальпацией удается преодолеть сопротивле­ние брюшных мышц и свободно проникнуть в глубь брюшной полос­ти, не вызывая усиления болей. Очевидно, здесь имеет место не гипе­ралгезивный, а гиперсенсорный рефлекс. В. Н. Захаров отмечает, что этот симптом ригидности передней брюшной стенки можно наблюдать как у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, так и у нахо­дящихся в состоянии похмелья. Несмотря на сильные боли и ригид­ность брюшной стенки, больной свободно меняет свое положение в постели, приподнимается.