Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
вается поведение; когда имели место галлюцинации или бредовые
идеи, они теряли свою актуальность либо полностью корригировались. Наиболее частыми гнойно-воспалительными заболеваниями
у психически больных являются абсцессы ягодичной области. Они
развиваются на местах введения различного рода лекарственных веществ. Обилие в подобных абсцессах некротических тканей позволяет считать их не просто абсцессами, а абсцесс-некрозами.
Довольно часто гнойно-некротические очаги располагаются глубоко, и определить их осмотром или пальпацией удается не всегда.
Они трактуются как инфильтраты и длительное время подвергаются лечению физиотерапевтическими процедурами, введением антибиотиков, временами некротизируются и образуют плохо заживающие язвы. Из приведенных примеров следует, что болезни, которые,
как считают, благоприятно влияют на психические заболевания, вызываются микробами. Имеются публикации о влиянии хирургических заболеваний на течение психоза. Повседневный опыт показывает, что агрессивный и непослушный больной становится послушным
и неагрессивным, если заболевает тяжелым соматическим заболеванием.
Механизм влияния лихорадки на психическое состояние
В последние годы количество таких наблюдений уменьшилось
в результате успешной борьбы и профилактической работы с такими
заболеваниями, как брюшной и сыпной тиф, а также малярия; в то же
время при роже или крупозной пневмококковой пневмонии в течение
нескольких дней благодаря лечению антибиотиками наступает соматическое выздоровление со снижением температуры. О механизмах
влияния лихорадочных реакций на улучшение психического состояния высказываются разные мнения. Многие авторы приписывают
благоприятное влияние гипертермии улучшению условий кровообращения и трофики центральной нервной системы. Другие авторы
придают значение иммунологическим факторам, а также изменениям
обмена веществ и внутрисекреторного равновесия.
Согласно физиологическим гипотезам, преобладание в сознании
представления о наличии соматического заболевания или его угрозы,
а также сопутствующее этому плохое самочувствие вызывают изменения в состоянии больного: он начинает сотрудничать с врачом, что
освобождает последнего от необходимости особой опеки над ним.
Многие авторы объясняли эффект гипертермических осложнений
связью биохимических изменений с психологическими воздействиями. Menninger сравнивала механизм действия лихорадки с катализатором, ускоряющим течение реакции в направлении, в котором она
и так очень медленно протекает. Основываясь на наблюдении, что
совершенно разные факторы терапии, применяемые в психиатрии,
231
могут неоднократно приводить к идентичным результатам, Wolfberg
выдвинул теорию, согласно которой психическое заболевание является вариантом анафилактической реакции, и высказал мнение, что
все факторы, которые позволяют добиться выздоровления при психозах, являются десенсибилизирующими факторами.
Эта теория имеет, несомненно, историческое значение. Кажется
вероятным, что механизм влияния соматических заболеваний может
быть различным при острых психозах и при хронических психических заболеваниях. Этот вопрос можно представить следующим образом. При кратковременных психозах, при которых психические
нарушения не слишком глубоко укоренились и часто встречаются
спонтанные ремиссии, каждое острое воздействие может значительно ускорить выздоровление. Острые соматические заболевания, такие как пневмония или брюшной тиф, электрошок или лечение инсулиновой комой, или даже неожиданная холодная ванна — все это
может ускорить выздоровление и ремиссию психического заболевания. Не исключено, что обряды, применявшиеся при так называемом
изгнании беса, могли быть эффективны при лечении ранней шизофренической реакции (Ehrentheil).
Улучшение при хронических психических расстройствах в ходе
острых соматических заболеваний бывает частично следствием того,
что как врачи, так и медицинский персонал обращали на больного
больше внимания во время острого соматического заболевания,
а многие больные в состоянии оценить сделанное для них добро. Гипертермические реакции влияют на функции мозга вследствие изменения физиологических условий, однако эти условия может менять
также и безлихорадочное заболевание. Психически больные при тяжелых изнуряющих заболеваниях не затрудняют лечения и ведут себя в этот период как психически здоровые люди. Некоторые психически больные могут великолепно «играть свою роль в окружении»,
когда они физически здоровы, как бы усиливая и еще больше подчеркивая эту роль по той же причине, по какой психически здоровый человек после нескольких рюмок алкоголя «играет роль» более пьяного, чем он есть на самом деле.
Такой человек, будучи в состоянии алкогольного опьянения, внезапно становится совершенно трезвым перед лицом опасности, даже
если эта опасность представляет собой лишь появление милиционера. Подобный психологический механизм может действовать у некоторых психически больных, особенно при соматических заболеваниях, представляющих серьезную угрозу для их жизни. В такой
ситуации эти больные могут казаться психически здоровыми людьми. При длительных психозах вероятность выздоровления ничтожна,
однако может наступать частичное улучшение. Продолжительное
улучшение наблюдается иногда в случае исчезновения под влиянием
232
анатомических изменений мозга (например, после травмы) «укоренившегося» психического расстройства.
Следует обратить внимание на несоответствие взглядов двух психиатрических школ. Согласно учению одной из них, для получения
лечебного эффекта от электро- и инсулиновых шоков необходимо избегать какого либо повреждения мозговых клеток, по теории другой
школы повреждение мозговых клеток вследствие инсулиновых шоков и электрошоков является неотъемлемой частью благоприятного
влияния этих терапевтических методов. Неврологические симптомы
во время и после применения обоих методов лечения указывают на
повреждение мозговых клеток, а вопрос состоит в том, является ли
это повреждение необратимым. Факт, что в некоторых случаях эпилепсии психические расстройства кажутся пропорциональными числу и тяжести припадков, говорит о том, что искусственное вызывание судорог той же силы и частоты может оказывать на мозг и его
функции такое же воздействие, как и эпилептические припадки.
В литературе приводится несколько интересных сообщений о том,
что после длительной инсулиновой комы, длившейся в некоторых
случаях несколько дней или недель (необратимая инсулиновая кома,
отравление инсулином), несколько больных «выздоровели», причем
появились органические изменения мозга, часто подобные тем, которые имеются при психозе Корсакова, но в отношении шизофрении
наступило значительное улучшение (Добжанский). В 1970 году Х. Набатова изучала взаимное влияние соматических заболеваний и шизофрении. Шизофрения является заболеванием всего организма и характеризуется не только психическими, но и соматическими
нарушениями. Соматические заболевания, возникающие у больных
шизофренией, не являются случайными или просто сопутствующими.
Взаимосвязь психических и соматических
заболеваний
Можно говорить о феноменах взаимосвязи и взаимовлияния, выявляющихся в клинике и течении как соматических, так и психических
заболеваний. В психопатологической картине шизофрении, сопровождаемой соматическим заболеванием, обнаруживаются следующие
особенности: экзогенные синдромы с состояниями помрачения сознания, нарушением схемы тела, астении. Имеет место клиническая картина, внешне сходная с экзогенными синдромами, в форме состояния
растерянности, тонкой деперсонализации, неполной ориентировки
в окружающем. Обращает на себя внимание и конкретное содержание
галлюцинаций и сенестопатий. Должно быть отмечено также раннее
выявление основных шизофренических нарушений. Течение шизо-
233
френии у больных с соматическими заболеваниями нередко приобретает признак непрерывности. Быстрое развитие апато-абулических
проявлений, со снижением интеллектуальной активности, чаще соответствует вялому течению соматического заболевания.
При ухудшении соматического состояния хотя и отмечалось
иногда смягчение психопатологической симптоматики, однако при
этом снижалась и психическая активность в целом. Соматические заболевания у больных шизофренией чаще протекают вяло, отличаются скудными клиническими проявлениями. В случаях, заканчивающихся смертью, помимо обычных анатомических изменений,
обусловленных основным соматическим заболеванием, регистрируются еще распространенные поражения внутренних органов по типу
дистрофии и дегенерации. Имеют место значительные изменения,
происходящие в последнее время в соотношении соматических заболеваний, явившихся причиной смерти больных шизофренией. Если
раньше большинство страдающих шизофренией умирало от туберкулеза легких, то в последние десятилетия ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, а также доброкачественные
и злокачественные новообразования, язвенная болезнь.
Наряду с изменениями в структуре соматических заболеваний произошли изменения и в соотношении форм шизофрении в сторону большей редкости кататонической формы и роста числа больных параноидной формой шизофрении. Гипертоническая болезнь, атеросклероз,
тиреотоксикоз, язвенная болезнь, новообразования развиваются преимущественно у больных параноидной формой шизофрении (Набатова).
Специфические психосоматические
расстройства при заболеваниях
пищеварительной системы
При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная
неустойчивость, временами — ипохондричность, канцерофобия.
Психосоматические расстройства
при заболеваниях печени
В давние времена печень считали средоточием жизненной силы,
души, любви и гнева. Принося в жертву печень животных, думали,
что с ее помощью можно предсказывать будущее. Наилучшим сви-
234
детельством этого служат модели печени из глины, сделанные жителями Вавилона. Выражением убежденности в существовании тесных
связей между функцией печени и человеческой психикой являются
взгляды на гуморальную патологию и науку о дискразии, а реминисценцией являются до наших дней употребляемые выражения «меланхолия» и «холерик». О том, как глубоко в воображении человека
печень связывалась со сферой психических переживаний, свидетельствует также выражение «он излил свою желчь». В народной медицине печень считали средоточием наслаждений, и во время бракосочетания и на других веселых церемониях гостям подавали по
кусочку печени. Развитие знаний в XVIII и XIX веках повлекло за
собой отход от гуморальной науки, а печень была низведена до роли «большой фабрики желчи».
В результате тщательных исследований Zilling, Adams и Foley
пришли к выводу о существенных связях между печенью и психическими расстройствами. Впрочем, уже в работах Morgagni, Bright
и Frerichs описаны выраженные психические расстройства при хронических и острых поражениях паренхимы печени. Еще в 1896 году
психиатр Wagner-Jauregg предполагал, что кишечная аутоинтоксикация может быть причиной определенных психических расстройств.
О правильности этого взгляда говорят наблюдения последних лет.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами и гипнагогическими галлюцинациями.
При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушений на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности,
раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности,
требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснения
кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны
также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При
утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем
переходит в сопор, а иногда и в кому.
Портокавальная энцефалопатия
Коротко остановимся на проблеме так называемой портокавальной энцефалопатии у больных циррозом печени, которая может проявляться спонтанно при значительном развитии коллатерального
кровообращения, а также после операций с наложением портокавального анастомоза. Существует мнение, что у больных циррозом
печени аммиак, образующийся в кишечнике из белковых веществ, содержащих азот, переносится коллатеральным кровообращением не-
235
посредственно в систему нижней полой вены. Таким образом часть
аммиака попадает непосредственно в мозг, минуя нормальный путь
обмена в печени, и поражает его. До сих пор окончательно не выяснено, в чем здесь дело: только ли в аммиаке или и в других токсичных веществах (речь идет, например, об аминах, а также фенолах).
Основная роль в образовании аммиака принадлежит бактериям
(в норме имеющимся в ободочной кишке), которые при циррозе печени встречаются и в тонком кишечнике.
Клиническая картина
К наиболее важным симптомам относятся спутанное сознание
с дезориентацией в месте и времени, ослабление внимания, а также
моторные нарушения, в частности тремор, напоминающий трепетание крыльев. Нейропсихическая симптоматика может манифестировать остро, как делирий, с нарушением сознания, дезориентацией
и галлюцинациями, но чаще встречаются хронические расстройства
с периодическими обострениями, с прогредиентным снижением личности и деменцией. Иногда эти патологические проявления трудно
распознать, и нередки ошибочные диагнозы. Клинико-психическая
картина многосимптомна и соответствует картине других органических реакций в отношении изменений личности, интеллекта, а также
лабильности настроения. Симптоматика изменчива. В период ухудшения выраженными становятся характерологические нарушения,
которые удается выявить еще в период ремиссии. Больные дружелюбны, большей частью слишком толерантны к себе и окружающим,
часто эйфоричны и даже пуэрильны.
Они теряют чувство ответственности в отношении семьи и окружающего мира. Интеллектуальные нарушения имеют размах от незначительного ограничения умственных способностей до глубокой
деменции. В начальный период колебания в статусе изо дня в день
бывают поразительны. При полной сохранности сознания обнаруживается ограниченное снижение интеллекта. Так, некоторые больны неспособны повторять определенные действия, особенно если они
касаются ориентации в пространстве. Большую помощь при диагностике оказывает тест со спичками, из которых больной должен
сложить звездочку.
Больной не может повторить показанный ему способ сложения
фигуры. Он не может также повторить услышанную простенькую историю, разумно увязать отдельные события. Неспособность к простым подсчетам (например, от 100 отнять 7) приводит в отчаяние интеллигентных субъектов, так как они еще сохраняют в это время
определенную самокритику и могут оценить собственную неполноценность. Почерк становится беспорядочным неуверенным, дрожащим, пишущий не придерживается строки. Некоторые больные не
236
могут утром одеться, путая очередность надевания отдельных предметов туалета. Особое внимание привлекают расстройства в «сфере
туалета» — больной принимает одни предметы за другие. В этом случае больные часто мочатся в палате в обувь других пациентов и т. д.
Иногда возникают сексуальные нарушения с эксгибиционистскими тенденциями. Эти симптомы, однако, в большинстве случаев преходящи. Они могут появляться также в прекоматозный период, протекающий со значительным нарушением сознания и расстройствами
речи (речь характерная — смазанная и невыразительная). Наблюдаются также перверация и произнесение не связанных друг с другом фраз.
Нередко наступают ранние нарушения ритма сна (бессонные ночи),
тремор в течение дня. Davidson и Summerskill говорят даже о состояниях, напоминающих нарколепсию. Встречаются двоение в глазах и
галлюцинации, а также нарушения восприятия с макропсией. Лицо
больного часто маскообразно, а взгляд характерно устремлен в даль.
Почти всегда при этом определяются неврологические симптомы, особенно характерное дрожание, напоминающее трепетание
крыльев. Почти во всех случаях имеются выраженные изменения
ЭЭГ. При токсической дистрофии печени развивается коматозное
состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например,
острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале
появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные
расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки.
Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением
оглушения, затем наступает сопор, а в последующем — кома с возможным летальным исходом.
Очень интересна клиническая картина психических нарушений
в процессе течения первичного гепатоцеллюлярного рака печени,
ибо нельзя исключить влияния токсинов, продуцируемых опухолевой тканью. Одним из наиболее заметных фактов, отмеченных в последние годы, является быстрая регрессия этих симптомов под влиянием соответствующей терапии. Это лечение предусматривает
очистительные средства, ограничение поступление белка, а также
прием антибиотиков (неомицин и др.). Диагноз может представлять
особые трудности у больных алкоголизмом (дифференцирование
с белой горячкой).
Психические нарушения при печеночной недостаточности
При печеночной коме вследствие быстро наступающей печеночной недостаточности, как это наблюдается в редких случаях отравле-
237
ний или при злокачественном течении вирусного гепатита, психическая симптоматика также драматична. К первому описанию, представленному Гиппократом, нельзя ничего добавить. В нем речь идет
о том, что эти больные громко кричат, злобны, и их невозможно усмирить. Такого рода симптомы весьма выражены у детей и юношей
(иногда даже перед наступлением желтухи). Случается, что молодые
больные с такими расстройствами попадают в психиатрические
больницы. Появление желтухи проясняет ситуацию. После развития
желтухи психические симптомы обычно регрессируют, а болезнь
протекает как обычный гепатит.
Заслуживает внимания особого рода депрессия, которая наступает у больных паренхиматозным гепатитом в продромальном периоде
и длительно удерживается после исчезновения заболевания. У сравнительно небольшого числа лиц, перенесших гепатит, депрессия сохраняется долго, даже годы. Это один из самых существенных симптомов так называемого постгепатитного синдрома.
Клиническая картина
По частоте симптомы распределяются следующим образом:
утомляемость с большой потребностью в сне, неустойчивость настроения, чувство давления и переполнения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, потеря аппетита. Именно сочетание соматических и психических симптомов является причиной того, что
больной попадает к врачу. Нередко это касается лиц, работающих
в медицине. Такого рода больные встречаются среди студентов-медиков, санитарок, молодых врачей, которые на основании теории
и практики работы с больными гепатитом знают о возможности заражения от больного в хроническом периоде болезни. В этих случаях необходимо прежде всего тщательное исследование. При функциональной гипербилирубинемии либо постгепатитном синдроме
главная задача врача состоит в том, чтобы убедить больного в безвредности этого расстройства, носящего биохимический характер.
Постгепатитная гипербилирубинемия, а также варианты функциональной гипербилирубинемии (ювенильная желтуха Мейленграхта,
синдром Дубина—Джонсона и т. д.) протекают часто фазно, причем
нередко развивается депрессия, подобная истинным эндогенным депрессиям. Оба вида гипербилирубинемии, быть может, конституционно обусловлены. У этих больных наблюдаются также влажность рук,
склонность к потливости, колебания артериального давления либо
спазмы. Несомненно, ошибочно было бы считать больных, обращающихся к врачу с этими жалобами, больными неврозом. В то время
как при конституциональной гипербилирубинемии имеются прежде
всего функциональные нарушения, которые можно значительно
смягчить соответствующей лечебной тактикой, психические наруше-
238
ния при циррозе печени обратимы и доступны лечению лишь в начальный период. В этих случаях можно добиться значительных результатов длительной терапией, применяя антибиотики и ограничивая поступление белка в организм (Добжанский).
Психосоматические расстройства при язвенной
болезни
Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например было отмечено влияние n. vagus, хотя недавно его роль
преувеличивали. Влияние ЦНС при пилородуоденальной язве проявляется тревожностью, эгоцентризмом, повышенными притязаниями,
тревожно-фобическим и ипохондрическим синдромами. Нервно-психический стресс — один из этиологических факторов развития язвенной болезни.
В современной литературе появляется все больше публикаций,
посвященных психосоматическим заболеваниям. Психосоматическая
патология, как известно, встречается достаточно часто. Как правило,
больные с психосоматическими расстройствами (язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и другие болезни) лечатся в общесоматических стационарах, и почти всегда эти
заболевания не излечиваются, т. к. в основе их генеза лежит психопатология, которая не учитывается лечащим врачом, а лечение не приносит желаемого результата.
Патология больных с язвами ЖКТ
У больных с язвами ЖКТ внешне поведение не отличается от нормального, но отмечается своеобразная агрессивность (диссоциация
между агрессией и сдерживающими механизмами), т. е. имеет место
внутриличностный конфликт.
Отличие от здоровых: более высокая степень подозрительности,
обидчивость; тревожность; подавленность, печаль, неуверенность;
эмоциональное застревание на некоторых состояниях; наличие агрессивных эмоций.
Клиническая картина
Больным присуща маскировка депрессии. Она сочетается со сниженным жизненным тонусом. Это преморбидное состояние, способствующее развитию ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда).
Больные склонны к сокрытию своей патологии. 38 % больных
признают выраженную тревожность, у 5 % больных наблюдаются астенодепрессивные состояния. Эти явления лежат в основе невротизации больных. Язвенная болезнь в преморбиде диагностируются при
239
наличии некоторых особенностей: стремление подавлять окружающих, вспышки агрессии, в случае неудач — склонность к алкоголизму. Депрессивность, недовольство окружающими — все эти особенности складываются при наличии психогений в детстве, психотравм.
Затем они усиливаются в зрелом возрасте. Такие больные воспитываются в многодетных семьях, являясь младшими детьми.
В школьные годы отмечается пассивное подчинение, слабое
включение в конкурентную борьбу за лидерство. Дети воспитываются в условиях эмоциональной изоляции. В период до 30 лет увеличивается риск развития этого заболевания, чему способствует низкая
мотивация достижения успеха. Наблюдается аффективная ригидность, т. е. застойность, негибкость в поведении. Такие больные отличаются малоподвижностью, склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие стереотипы,
т. е. шаблоны поведения.
Психологические типы язвенных больных
Каждое психосоматическое заболевание, в том числе и язвенная
болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, в своей основе имеет специфические психологические особенности личности, хотя считается (Alexander, 1934 г.), что «язвенного типа личности» не существует. Выделяют несколько психологических типов. Так, например,
Overbeck и Biebl (1975 г.) предлагают разделение язвенных больных
на 5 типов:
I. Психически «здоровый» язвенный больной: заболевает язвой
в качестве единичной психосоматической реакции при массивной нагрузке и сильной регрессии «Я».
II. Язвенный больной с неврозом характера: формирование псев-
донезависимых реакций при постоянном переживании обид,
неудач.
III. Социопатический язвенный больной: больные со слабым «Я»,
чрезмерной зависимостью, заболевают при мелких внешних
отказах в любви и обращении к себе.
IV. «Психосоматический» язвенный больной: личности с бедной
фантазией, видят в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосоматически
реагируют.
V. «Нормопатический» язвенный больной чрезмерно ориентиро-
ван на нормативность поведения с отчетливыми ограничениями «Я». Язва возникает на фоне хронической стрессовой перегрузки.
Большинство авторов (Freyberger, 1972 г.; Balint, 1969 г.; Loch,
1963 г. и др.) выделяют 2 типа — гиперактивный и пассивный. Считается, что почти у всех больных язвенной болезнью имеет место
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]