Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
Влияние страхов на личность и поведение
больного
Подобное воздействие может быть настолько серьезным, что значительно снижается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» себя вести, с трудом поддаются уговорам,
а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию. Переживание страха и тревоги влияют и на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, и депрессивные
состояния часто сопровождаются переживаниями страха и тревоги.
Сильные переживания страха отражаются на личности больного
в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более
примитивные проявления личности, более примитивные реакции,
чем они были характерны для данной личности до того. Такие изменения личности принято обозначать как ее регрессию.
Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям: плаксивость,
вечные жалобы, нытье. Могут наблюдаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания
страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию (даже при
отсутствии какого бы то ни было психического заболевания). Больные, страдающие переживаниями страха и тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные
слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение.
Переживания страха и тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невротических или психических заболеваний.
Защитные реакции больного при фобиях
Больной может защищаться от таких переживаний различными
формами гиперактивности, начиная от усиления умственной деятельности (усиленной работы мышления, например чтения множества
специальной литературы) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема
лекарств. Переживания страха и тревоги могут завести больного
в мир мистики и суеверий. Не раз приходилось наблюдать больных,
которые наделяют врачей чудодейственной силой. Реальное доверие
к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критики. В различных исследованиях по психотерапии и медицинской
психологии очень часто пишут о стремлении опереться на какой-либо авторитет.
281
Это психологически понятно, поскольку данное явление имеет
очень важное практическое значение. Поиск опоры — инстинктивная потребность человека с древнейших времен, ею обладают даже
грудные дети. Этот инстинкт — также одна из форм проявлений
страха, но в то же время и защитная реакция. Его не утрачивает и
взрослый человек. В различных ситуациях (при напряжении, потрясениях, сильных страхах) этот инстинкт выступает на первый план.
Переживания страха могут иметь и соматические проявления
(обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд,
неразборчивая, бессвязная и беспокойная речь; больные говорят
очень быстро, тараторят).
Вегетативные нарушения при страхе
Однако самыми значительными являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные проявления: повышенная потливость
(прежде всего — ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение
зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащение пульса. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень
транспортирует в кровь большое количество сахара, необходимое
для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто
это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит
спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их внезапное
опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе).
Переживания страха не всегда постоянны, они проявляются приступами. Гораздо труднее распознать патогенез вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они
появляются самостоятельно. В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, такие как приступообразная потливость, дрожание; переживания же самого страха внешне никак не
проявляются. Более длительные переживания страха могут вызывать
изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение,
учащенный пульс, приступы тахикардии — таковы формы его воздействия на сердечную деятельность. Могут возникнуть чувство
сдавления в грудной клетке, удушье, боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, понос, расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.
Классификация переживаний страха и тревоги
Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на
основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызываются конкретными чрезмерными перегруз-
282
ками организма, например заболеванием (в этих случаях речь обычно идет о временных явлениях). С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного невротических изменениях, наступивших
в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений. Очень важной формой являются витальные страхи, источником которых служит само тело больного.
Современные исследователи приводят наблюдения о важности
соматических, нейрофизиологических, химических, гормональных
факторов, связанных с переживаниями страха. Придается особое значение затылочной доле, промежуточному мозгу и лимбической системе. Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную
форму в случае фобий. Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть и свойством характера человека. Обычно такие
люди стеснительны, боязливы, тихи, это «неудачники» больничных
палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под
ними ломаются стулья, они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например, больной
стесняется сказать врачу, что невеста собирается разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь
то соседи по палате, коллеги по работе и пр. У таких невротиков
страхи могут иметь различные формы проявления.
Психические нарушения при длительно существующих
страхах
Защитные реакции измененной личности сложным образом переплетаются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении
больного: он становится неуверенным, раздражительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие больные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим
персоналом. Обычно они жалуются на то, что «ими никто не занимается», часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень
трудно работать. Очень важно остановиться на проблеме часто наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без
всякой причины и логических оснований (или при малейшем на то
основании) предполагают наличие у них различных онкологических
заболеваний, вынуждены заниматься ими.
Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся их жизнь оказывается сосредоточенной на болезни, они
постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные
посвящают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, бесконечно повторяя
различные исследования: рентгенологические, эндоскопические, ла-
283
бораторные. Постоянная настороженность, наблюдение за деятельностью желудочно-кишечного тракта могут вызвать незначительные
функциональные изменения, например запоры или диарею. Больной
с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения,
считая их доказательством тяжелого заболевания. На все попытки
разубедить его готов ответ: «Отчего же тогда болит живот? Почему
мне ничто не помогает?» При этом, если и есть какие-то основания
для беспокойства, они ни в коем случае не соответствуют степени
опасений.
Страхи тем сильнее, чем более страшное заболевание предполагается. Своеобразна не только интенсивность изменений, происходящих с больным (уход в себя, постоянное наблюдение за собой, предполагаемыми изменениями), но и их формы. Например, боящиеся
опухоли мозга постоянно «экзаменуют» себя, проверяют, способны
ли они выполнять определенные умственные задания (чаще всего это
депрессивные больные). И, если вдруг что-то не удается, что-то не
приходит на ум, они тотчас впадают в отчаяние от того, что уже не
способны мыслить. Панический ужас усугубляет их состояние, мешает нормальному ходу мыслей, усиливает страхи. И, если спустя какое-то время в памяти неожиданно всплывает то, что вызвало такое
«расстройство», больные все равно успокаиваются лишь на короткое
время: «И как мне тогда это не пришло в голову?»
Ипохондрия
Ипохондрия — понятие собирательное. Она может возникать
в форме преходящей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясениях (например, при смерти соседа по
палате от рака желудка, что является потрясением для больного,
страдающего язвенной болезнью). Так, известна «однодневная ипохондрия», которая может возникнуть в результате радио- или телепередачи, общеобразовательной лекции по раку или чтения книги, вызывающей беспокойство и страхи такого рода. Известна ипохондрия
студентов-медиков, которые на короткое время «заболевают» именно той болезнью, которую в данный момент времени изучают. Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию.
Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными
симптомами.
Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться
в этом направлении в результате сильных и неожиданных потрясений, перегрузок. В этой связи очень важно поведение персонала, поскольку для вспышки ипохондрии достаточно случайно оброненного незнакомого слова, замечания. Ятрогенные (от греч. iatros —
284
врач), или сороригенные (от лат. soror — сестра), психические вредности играют важную роль в возникновении таких заболеваний.
Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, шизофрении и других
расстройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболеваниях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настроенные жалобщики.
Виды ипохондрии
Ипохондрия может возникнуть в результате реального органического заболевания, например на фоне различных атрофий головного мозга. На основе характера патологических проявлений ипохондрии можно выделить три вида ипохондрий.
I. Первый вид — это ипохондрия, «связанная с жизнью», когда
больной постоянно трепещет за свое здоровье, свою жизнь,
охвачен страхом смерти: боится кровоизлияния в мозг, рака
горла, удушья и пр. Ипохондрическая установка может касаться одного органа, например деятельности желудка. Но направленность жалоб может меняться изо дня в день: сегодня больной боится перфорации желудка, а завтра — уже смерти от
рака желудка. Если больного удается убедить в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.
II. Второй вид ипохондрии — это ипохондрия, связанная со здо-
ровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью самых различных заболеваний. Но наиболее частой среди них является,
пожалуй, канцерофобия, которая имеет множество вариаций.
Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких,
матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учреждениях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе — непременный признак рака
матки, стеснение в груди — рака легких, а головная боль или
чувство давления в голове — симптом опухоли мозга.
Часто больные не смеют признаться в своих страхах, и узнать
о боязни заболеть раком в таких случаях удается только в результате
тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными или путем
косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один
больной, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя
ректоскопии. Канцерофобия у него была спровоцирована подобной
болезнью друга, от которой он умер. Такие наблюдения имеются
и при синдроме раздраженной толстой кишки. В отдельных случаях
явления ипохондрического развития квалифицируются в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При
этом признаки эндогенного заболевания обнаруживаются не в дебю-
285
те синдрома раздраженной толстой кишки, а на более поздних этапах
(через 2—3 года), уже на фоне стойких функциональных нарушений
толстой кишки, и определяются симптоматикой паранойяльного
ипохондрического бреда.
Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширяется
за счет присоединения идей наличия угрожающего жизни заболевания, преимущественно злокачественного новообразования. Нарастающая настороженность в отношении возможного онкологического заболевания сочетается с упорным стремлением к повторным
и дополнительным обследованиям. Ипохондрические бредовые идеи
малосистематизированы, формируются в тесной связи с функциональными нарушениями толстого кишечника и патологическими телесными сенсациями (алгиями, сенестоалгиями абдоминальной локализации), актуализируются, как правило, на фоне преходящих обострений
абдоминалгий или нарушений стула, связанных с погрешностями в диете, часто связаны с изменениями стереотипа приема лекарственных
средств или возникают в рамках аутохтонных экзацербаций.
При этом выявляется склонность к интерпретации функциональных расстройств ЖКТ и болевых ощущений как симптомов раковой
опухоли (пациенты предполагают, что запоры являются признаком
кишечной непроходимости, незначительное снижение веса — проявлением раковой кахексии). При заболевании язвенной болезнью канцерофобия может сочетаться со стенофобией — боязнью принимать
пищу из-за ожидаемых болей. В других случаях наряду с личными
впечатлениями на мысль о раке больного наводят различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.
III. Третий вид ипохондрии — это патологический страх за свою
красоту: больные боятся, что подурнеют, боятся разных телесных деформаций, уродств. Предметом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела. Отсюда возникает множество проблем косметической хирургии (И. Харди, 1988 г.).
Нервная анорексия — патология лиц юношеского возраста,
связанная с чрезмерным стремлением к похуданию. Она сочетается, как правило, с дисморфоманией — убежденностью
в излишней полноте.
Особенности лечения больных ипохондрией
Первая помощь лечащего врача в преодолении страха и тревоги
должна быть оказана в виде рациональной психотерапии, включающей подробное объяснение природы соматического заболевания,
значения тех или иных симптомов, обоснованности назначенного
больному лечения и его возможного результата. Особенно хотелось
бы подчеркнуть важность доступного для понимания больного
действия назначаемых ему лекарственных препаратов (Жари-
286
ков М. Н., 2001 г.). Большое значение в деле рассеивания страхов
больного имеет соответствующая его подготовка, особенно подготовка перед операцией, а также в других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи говорят об «эмоциональной инокуляции», «эмоциональной прививке», что указывает на влияние
соответствующей подготовки не только на сознание, но и на эмоции,
чувства больного.
Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным
ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным
с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы,
могли соразмерно возможностям сотрудничать с врачом. Больной и
эмоционально должен быть готов к тому, что ждет его на пути лечения. Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит здоровая атмосфера
лечебного учреждения, хороший контакт с больным, глубокое изучение его личности. Этому способствует также и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной может сразу же получить
соответствующее представление о своем заболевании и своей судьбе.
Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимо проведение бесед с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале,
предотвратить появление стойких переживаний страха и, возможно,
ипохондрических жалоб. Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии бывает более ощутимым, если на пути лечения нет психических препятствий, которые
часто сводят на нет физическое выздоровление. При необходимости
следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели
лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили
возможные неприятные побочные действия лекарственных средств
(И. Харди, 1988 г.).
Болевой синдром
Значение болевой чувствительности
в жизнедеятельности организма
Трудно переоценить значение боли для адаптации организма
к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды.
В широком смысле боль является предупреждающим сигналом
и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреж-
287
дает о нарушениях, возникающих внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.
Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен, так
как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов,
порезов и др. У такого пациента чрезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного
врачебного вмешательства: например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда — к тяжелым осложнениям, угрожающим
жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются
с проблемой купирования болевого синдрома при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменорее и т. д.
Сущность болевого синдрома
Боль — понятие клинически и патогенетически очень сложное.
В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно
воспринимающая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная система, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно
взаимодействие этих двух систем и определяет в конечном счете восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает
мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связно с участием ряда церебральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры
больших полушарий. Болевое ощущение не всегда формируется при
наличии афферентного болевого раздражения с периферии, оно может возникать и в самих церебральных системах, например центральные, или таламические, боли.
Психическая сторона боли
Немотивированный страх, тревога и боль — близнецы. Простое
переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и
по механизму обратной связи усиливает эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведомой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов:
«Что это? Отчего это? До каких пор это будет продолжаться?» и т. п.
Страхи и беспокойство и сами по себе могут вызывать боль, особенно тогда, когда человек уже ожидает ее. Такие антиципированные
боли можно наблюдать в связи с зубоврачебными или хирургическими вмешательствами: еще ничего не случилось, а больной уже
чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопровождающие мышечные спазмы, также могут вызывать боль.
288
Невроз Вернике
Невроз Вернике сопровождается исключительно болезненными
спазмами. Согласно мнению отдельных исследователей, болеутоляющее воздействие гипноза и эффекта плацебо основано, прежде всего,
на исключении фактора страха. Актуальная ситуация, конкретные
обстоятельства могут изменить ощущения боли. Например, во время
войны солдаты легче переносили даже очень тяжелые ранения, в то
время как гражданское население ощущало невыносимыми значительно менее выраженные переживания. Причина этого, очевидно,
кроется в установках личности в определенных обстоятельствах: солдат получает ранение в обстановке смертельной опасности, угрозы
для самой жизни, когда он находится в невероятном напряжении. Отдельные исследователи считают, что при ранении может придавать
силы и мысль о том, что таким путем можно освободиться от пребывания на фронте. Для гражданского же населения ранение означает
лишь некую «бесцельную» опасность.
Значение боли в человеческих отношениях
Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде
всего это находит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью
может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного
ребенка видит, вернее чувствует, мать. Она обращает внимание на
его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объективной помощью
она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает.
Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль — плач — успокоение — ослабление боли. В этой связи
следует упомянуть и об отношении боли к стремлению найти опору.
Древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору. Таким сильным раздражителем, сигнализирующим об опасности, и является боль. Известна и связь боли с грехом,
преступлением и наказанием. Легенда об изгнании Адама и Евы из
рая — яркий пример этой связи: за совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и страданиями.
Восприятие болевого синдрома
Часто приходится слышать от больных вопрос: «Чем же я такое
заслужила?» Часто они сами воспринимают боль как наказание, причем таким путем надеются искупить вину, а потому более терпеливо
переносят боль. Боль может сопровождаться и агрессивностью. Дети
быстро учатся тому, что с помощью боли или только возможности ее
возникновения можно навязать взрослым свою волю, терроризировать их. Боль может быть связана и с сексуальностью. У некоторых
людей при завершении полового акта возникает боль. Есть лица, которые с удовольствием переносят ее или охотно причиняют боль по-
289
ловому партнеру. В поведении, связанном с болью, определенная
роль принадлежит и социокультурным факторам.
Внешнее проявление боли
Формы выражения боли человеком складываются на основе общественных моделей; от них зависит, плачет ли человек, стонет ли,
кричит от боли или, стиснув зубы, без слов терпит страдания. Есть
наблюдения, что у примитивных народов чувствительность к боли
значительно ниже, чем у представителей более культурных наций.
Боль нарушает единство человеческого организма, она отделяет
часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы автономным.
Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги, уши и т. д. Пока мы здоровы, наш организм функционирует как единое целое (например, при ходьбе мы не думаем, что пользуемся для этого ногами,
но только до тех пор, пока ноги не заболят).
Мы живо осознаем, что у нас есть руки, ноги, внутренние органы,
только когда они начинают болеть. Кроме индивидуальных переживаний, в том, как мы переносим боль, играют роль и наши знания,
культурный уровень. Обыденную головную боль люди обычно переносят сравнительно легко, а новая боль всегда вызывает большое
беспокойство. Интересна и наблюдаемая в связи с этим переоценка.
Так, например, боль, начавшаяся с левого плечевого сустава, или
боль в левой кисти, пальцах не вызывают особого страха и тревоги,
но, как только у нас возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее
беспокойство, что вполне естественно.
Все связанные с болью переживания можно обобщить следующим образом:
· ощущение боли;
· другие психические факторы: эмоциональные и аффективные
элементы (например, страх, беспокойство, усиливающееся
действие боли, депрессия и пр.); значение внимания (его отвлечения); важность воспоминаний, знаний (личные впечатления
от операции, перенесенной нами или нашими близкими; роль
предварительной информации); роль конкретной ситуации
(например, солдаты на войне);
· социокультурные взаимосвязи (роль общественных моделей).
Дифференциация психогенных и органических болей
Резкая дифференциация органических и психогенных болей, противопоставление «настоящих болей» и «псевдоболей» неправильны,
это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше
становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью и ее особенностями. Так, лучше можно понять, например, что
290
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]