Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

И.В. Белокрылов

ПСИХОТЕРАПИЯ

АЛКОГОЛИЗМА

Учебное пособие

Москва Российский университет дружбы народов

2018

1

Р е ц е н з е н т ы :

доктор медицинских наук, профессор Р.А. Кардашян; доктор медицинских наук, профессор Н.А. Тювина

Белокрылов, И. В.

Б43 Психотерапия алкоголизма : учебное пособие / И. В. Белокрылов. – Москва : РУДН, 2018. – 108 с.

ISBN 978-5-209-07466-3

В пособии изложены принципы и алгоритмы использования классических мировых психотерапевтических технологий и их современных модификаций при лечении больных с зависимостью от алкоголя: психодинамические, когнитивноповеденческие, семейные, гуманистически-ориентированные. Не оставлены без внимания и традиционные для отечественной наркологии аверсивные методы. Поскольку любое научное направление психотерапии базируется на оригинальной психологической теории, в пособии раскрываются основные теоретические представления о генезе алкогольной зависимости, на которые опираются представители каждого из описанных методов. Подробно освещена психоаналитическая теория алкогольной зависимости по причине ее наиболее последовательной и детальной разработанности, а также в силу соответствующей специализации в психотерапии автора настоящего пособия. Изложены личностные особенности больных алкоголизмом, описаны психологические механизмы, определяющие личностную предрасположенность к заболеванию и особенности его формирования, представлены основы психотерапевтической диагностики пациентов, а также формы и результаты оценки эффективности психотерапевтической работы.

Для студентов медицинских вузов, ординаторов, врачей-психиатров, наркологов, психотерапевтов.

2

логии и патогенезе психических расстройств. Исследования на приматах и людях показали, что психологическое влияние приводит к изменениям нейробиологической природы. Сходным образом любое биологическое вмешательство в лечебном контексте имеет глубокое воздействие на личностное, интрапсихическое состояние. Психотерапевтический анализ клинических примеров показывает, что «биологически обусловленные» расстройства имеют богатый подсознательный смысл. Поэтому вскрытие и проработка «глубинного» внутриличностного смысла отдельных симптомов зависимости, другие психотерапевтические методы и приемы не только служат в качестве вспомогательного средства достижения целей фармакотерапии заболевания, но и являются равноправным лечебным инструментом, непосредственно формирующим клинически стойкий эффект.

Психофармакотерапия облегчает общение с больным, способствует установлению психотерапевтического контакта, удержанию пациента в терапевтическом процессе в целом, обеспечению приверженности к лечению (complianse). При этом биологическая терапия в системе реабилитации наркологических больных настойчиво требует психологического опосредования и объединения с различными психотерапевтическими техниками с целью более осознанного и неформального участия пациента в регулировании лечебного процесса в целом. Степень поляризации взглядов на приоритет фармаколибо психотерапии преувеличена и имеет большее отношение к «философии», чем к практике. В большинстве наркологических клиник практикуется свободное комбинирование психотерапии и фармакотерапии.

Тем не менее необходимо отметить, что организация психотерапевтической помощи наркологическим больным сопряжена с целым рядом проблем, значительная часть которых определяется несовпадениями между психиатрической и

4

психотерапевтической методологиями, достигающими в отдельных моментах уровня оппозиции. Эти противоречия приводят к неопределенности места психотерапии в лечебнореабилитационном процессе.

С одной стороны, практический опыт говорит о принципиальном значении для успеха лечения в целом стиля взаимоотношений с пациентом, уровня доверия, безопасности, надежности и поддержки, которые тот находит во враче. С другой – существует определенный скепсис в отношении к психотерапии как к самостоятельному способу лечения аддиктивных пациентов. В основе такого отношения лежит представление о том, что доброжелательная и разумная позиция врача уже обеспечивает необходимый психотерапевтический эффект и делает избыточной некую «специальную» психотерапию. Суть психотерапевтических усилий при этом заключается, во-первых, в формировании у больного критичности

имотивации к трезвости, т.е. в создании психологических предпосылок успешного фармакологического лечения. Это – определенным образом составленный «лечебный» распорядок дня в стационаре, режим посещений наркологического диспансера, беседы и лекции, разъясняющие вред алкоголя, другие акции, объединяемые понятием «рациональной психотерапии», терапевтические сообщества, клубы выписанных больных, просто – заботливое человеческое отношение к пациентам со стороны врачей и всего медицинского персонала и т.д. Во-вторых, психотерапия выступает в качестве разновидности симптоматической терапии, направленной на временное сдерживание поведенческих проявлений патологического влечения к психоактивному веществу, формирование условно-рефлекторного отвращения к их органолептическим свойствам. Эти задачи достигаются гипносуггестивными

иблизкими к таковым «эмоционально-стрессовыми» методами воздействия в сопровождении различных модификаций

5

плацебо-терапии (результаты которых, как известно, имеют нестойкий, легко обратимый характер).

Действительно, добросовестное выполнение в клинике элементарных приемов рационального структурирования пространства и времени реабилитационного процесса, обеспечение постоянной вовлеченности пациентов в конструктивное общение, реализация возможности оказывать им непрерывную поддержку и отыгрывать возникающие у них деструктивные импульсы, не говоря уже о психотерапии информированием, обучением и внушением, существенно сказываются на эффективности традиционного наркологического лечения. Но при всей важности этих целей они неполностью совпадают с собственно психотерапевтическими – если считать, что психотерапия решает лечебные задачи посредством достижения понимания психологических истоков болезни в контексте субъективного опыта страдающего ею человека (А. Pritz, Н. Teufelhart, 1999)1.

При этом необходимо заметить, что, говоря о следовании принципам «личностно ориентированной» психотерапии, многие отечественные исследователи вкладывают в это понятие иной смысл. Чаще всего речь идет о разработанной в психиатрии концепции «патопластического» влияния преморбидного конституционального склада характера на болезнь; это влияние рассматривается в контексте личностного

1В соответствии с мировыми традициями понятия «психотерапия»

и«личностно ориентированная психотерапия» в настоящем тексте фигурируют практически как тождественные. Эти понятия обособляются, с одной стороны, от «ортодоксального» психоанализа – не медицинской, по сути, и при этом технически жестко регламентированной процедуры исследования и изменения субъективности человека, а с другой – от психотерапевтических методов «внеличностной» направленности: гипносуггестивных, манипулятивных, аверсивных и т.д.; последние виды психотерапии в своих определениях обязательно требуют обозначения соответствующей направленности.

6

опосредования патологического процесса, благодаря которому последний приобретает своеобразную индивидуальную окраску. Поскольку конституциональные свойства характера больных во многом определяют клинические особенности формирующихся у них алкоголизма и наркоманий, постулируется, что они должны учитываться в психотерапевтической работе с этими несовпадающими в клиническом плане случаями (И.Д. Даренский, 2000; В.Н. Николаенко, 1989). Характерологические особенности больных имеют значение при формировании индивидуальных мотивов употребления ПАВ и поэтому на них следует обращать внимание при планировании психотерапевтических мероприятий контрмотивационной направленности (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2002; И.Д. Даренский, Т.В. Агибалова, 2000). Кроме того, самостоятельное патогенетическое значение имеют состояния декомпенсации расстройств личности, на почве которых формируется заболевание. Поэтому психотерапевтические усилия, как это декларируют многие авторы, должны быть дополнены воздействием, стимулирующим процессы компенсации характерологических аберраций (расстройств личности). Однако за этими и другими декларациями в пользу личностно ориентированной психотерапии в наркологии в большинстве случаев стоят весьма далекие от этой специальности представления о ее теории и технологиях.

Отечественной наркологической психотерапии свойственны черты интегративности и мультимодальности в силу исторически обусловленной неравномерности развития отдельных психотерапевтических институтов и школ. Большинство отечественных публикаций по психотерапии зависимости от ПАВ содержат данные по применению сочетанного либо последовательного применения самых разных лечебных техник работы с больными; при этом маневрирование несколькими методами и их комбинациями определяется

7

как основной способ обеспечения принципа дифференцированности терапии. Однако нетрудно заметить, что «целесообразность» такого мультимодального подхода имеет и другое обоснование, это – недостаточность владения некоторыми пропагандирующими его терапевтами существующими классическими методами психотерапии, которую они стараются компенсировать за счет суммарного эффекта множества разноплановых приемов.

Наиболее популярная современная систематика психотерапевтических подходов состоит в ранжировании множества самостоятельных модальностей по нескольким большим направлениям. Представляющие эти направления исследовательские и прикладные методы объединяются по ряду принципиальных параметров, к ним относятся:

1)структура и динамика психических процессов, которые, согласно главенствующим теоретическим воззрениям, задействованы в патогенезе психопатологических расстройств и, соответственно, определяют цели и задачи психотерапевтического воздействия на больных;

2)основные принципы организации психотерапевтического процесса, к которым относятся, прежде всего, параметры психотерапевта, преобладающие стили его взаимодействия с пациентами, а также роли, которые он на себя берет по отношению к больным и их проблемам;

3)основные стратегии психотерапии.

На основании вышеперечисленных параметров выделяют три основных направления психотерапии: когнитивно-

поведенческое, психодинамически- (личностно-, инсайт-) ориентированное и гуманистическое; к последнему следу-

ет причислить социотерапевтические и так называемые духовно ориентированные формы.

Описание отдельных направлений и методов психотерапии в клинике зависимостей от ПАВ целесообразно предва-

8

рить кратким историческим очерком. В этой истории красной нитью выстраиваются факты и свидетельства значительных расхождений в определениях и затруднений в освоении проблемы лечения зависимостей. Такое положение наметилось уже со времени деятельности основателя научной психотерапии З. Фрейда. В его работах тема зависимости от ПАВ практически не разрабатывается; к тому же известно, что в собственной жизни ученый периодически употреблял кокаин и не мог отказаться от курения даже под угрозой смерти. Сам этот факт свидетельствует о том, что даже высокоорганизованная личность в отношении осознания и анализа феномена зависимости обнаруживает серьезный недостаток критики и воли, не говоря уже о трудностях достижения позитивных изменений.

Кроме того, «ранний» психоанализ постулировал достаточно узкий перечень показаний к применению метода, фактически ограниченный областью неврозов. Ситуация изменилась с перенесением E. Bleuler (1911) фрейдовской теории неврозов на шизофрению, а вслед за этим другими авторами на другие психические расстройства, выходящие за пределы невротического круга. Данное обстоятельство не могло не отразиться на психотерапевтических подходах в наркологии. При этом концепция психоаналитической психотерапии зависимых больных, согласно теоретическим воззрениям того периода, строилась на основе обеспечения максимального отреагирования вовне бессознательных либидинозных и агрессивных тенденций. В 1927 г. появляется сообщение Э. Зиммеля об организации специализированного санатория для наркотически зависимых, лечебный режим которого строился на постулатах психоанализа. На первых этапах лечения пациенты получали постепенно сокращающиеся дозы наркотика; при этом им разрешалась и даже поощрялась любая деструктивная деятельность. Они символически «уби-

9

вали», пожирали и кастрировали изображения и фигурки персонала санатория, могли ломать ветки деревьев на территории и т.п. После полной отмены психоактивного вещества пациентам разрешалось сколько угодно времени проводить в постели под присмотром сестры-сиделки с целью удовлетворения глубинного желания быть ребенком и всегда иметь рядом заботливую маму. Лишь после этого больным предлагались регулярные психоаналитические сеансы.

Однако подобные формы психоаналитической «реабилитации» зависимых больных себя не оправдали. Сложилось мнение о том, что аддикты в силу ряда присущих им личностных свойств мало доступны психоаналитической психотерапии. Вместе с тем был дан импульс к развитию других, «неаналитических» форм и методов психотерапии наркологических больных.

В США в 1930-е гг. складывается традиция так называемых «тэвистокских», а вслед за ними «оксфордских» психотерапевтических групп, у истоков которых стоял К.Г. Юнг. Эти группы были структурированы без четко обозначенного группового лидера (ведущего), а стиль их проведения базировался на свободном обмене мнениями между их членами. В дальнейшем они послужили прототипом для создания групп общества Анонимных Алкоголиков и Наркоманов с разработанной в их практике и актуальной поныне «12-шаговой программой» реабилитации наркологических больных. Со стремительным ростом популярности этой программы в западной наркологии надолго возобладали ориентации на недирективность, добровольность и открытость при проведении психотерапевтических мероприятий. Важной тактической особенностью процедуры является то, что безоговорочный отказ от наркотика (алкоголя) условиями реабилитации не предусматривается, в чем явно просматриваются признаки влияния активных в тот период на Западе антипсихиатрических тенден-

10