Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

ций. Цели психокоррекционных мероприятий, взамен воздействия на патогенез либо симптоматику зависимости, смещаются к идее постепенной ресоциализации больных посредством «духовного очищения».

В научной психотерапии эти тенденции и принципы получили теоретическое обоснование и методическое оформление в концепции клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса. Вместе с рядом других направлений, также характеризующихся демократизмом с неизбежными элементами «попустительствующего» стиля работы терапевта по отношению к проблемам своих подопечных, они объединяются в так называемую гуманистическую психотерапию. Психоаналитические и гуманистические модели психотерапии создали основу для развития современных интегративных и групповых подходов в психиатрии и наркологии.

Наиболее широко используемыми методами психотерапии зависимости от ПАВ на современном этапе являются поведенческий (бихевиористский) и когнитивный, чаще объединяемые в одно концептуальное направление. Когнитивноповеденческие терапевты применяют кропотливое разъяснение механизмов развития болезни и стимулируют освоение больными новых здоровых, адаптивных жизненных навыков. Подобные приемы широко практикуются в отечественной наркологии в комплексе популярной «рациональной психотерапии», а также в рамках лечебного режима реабилитационных учреждений. К данному направлению в широком смысле могут быть причислены и весьма популярные у нас методы условно-рефлекторной и гипносуггестивной терапии аверсивной направленности. Если жестко придерживаться «западного» определения психотерапии, обозначенного, например, в документах Всемирного Совета Психотерапии, то многие формы лечебного воздействия данного типа выпадают за ее рамки. Но в нашей стране они традиционно при-

11

числяются именно к психотерапии и мы не можем обойти их вниманием.

Наконец, следует отметить еще одно направление, представляющее большую важность для психотерапевтической реабилитации наркологических больных. Речь идет о семейноориентированных методах, популярность которых растет во всем мире, целесообразность их использования и эффективность подчеркиваются во многих публикациях. Наркологам различных концептуальных ориентаций хорошо известен феномен созависимости в семьях больных алкоголизмом и наркоманиями, активно фигурирующий в процессах манифестации болезни и рецидивообразования. В семейной психотерапии проблемы созависимости и другие вопросы внутрисемейного взаимодействия являются объектом особенно пристального исследования и корригирующего воздействия. Данный метод, с полным основанием относимый к патогенетической терапии наркологических заболеваний, также отдельно освещается в настоящем руководстве.

На фоне приоритетного положения когнитивно-поведен- ческого и гуманистического направлений в мировой наркологической психотерапии в последнее время новое развитие получили личностно-ориентированные методы психотерапии, прежде всего, психоаналитические. Современные техники психоанализа позволяют преодолевать целый ряд недостатков и слабостей «ортодоксального» подхода применительно к таким «неудобным» пациентам, как аддикты. Кроме того, значение психоанализа трудно переоценить в плане построения теории психогенеза зависимости от ПАВ, лежащей в основе психотерапевтических процедур практически всех «классических» модальностей и обеспечивающей этим процедурам научно-методологическое обоснование. Описанию принципов и стратегий психодинамической терапии зависимостей посвящена отдельная часть настоящего пособия.

12

шений между клинико-психопатологическими параметрами алкоголизма и различными вариантами патохарактерологического профиля больных. При этом предрасполагающая к развитию патологического процесса, непосредственно «запускающая» механизмы его манифестации и рецидивировании функция личностных аномалий при алкоголизме традиционно считалась минимальной на фоне примата биологических факторов патогенеза и поэтому серьезно и подробно не рассматривалась. Очевидно, что подобный подход не мог удовлетворять теоретическим основам и практическим технологиям психотерапии алкоголизма. На материалах изучения обширных по численности выборок по ряду личностных параметров в этих работах были выявлены статистически достоверные отличия между аддиктами и здоровыми (Н.А. Си-

рота с соавт., 2003; Н.Ю. Максимова, 1999, 2000; C. Sarramon et al., 1999; J. Guo et al., 2002; O. Le Bon et al., 2004). Однако наиболее значительный объем данных, свидетельствующих о предрасполагающей роли личностных факторов в развитии алкоголизма был накоплен в психотерапевтических и в особенности психоаналитических исследованиях.

Мнение о том, что личностные факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств, сложилось еще у «старых авторов», не отделявших психиатрию от психотерапии. При этом достаточно долгое время главенствовало представление о гедонистической акцентуации преморбидной личностной организации алкоголиков и наркоманов (S. Freud, 1917). Во главу угла психологической концепции патологического влечения ставилось стремление к удовольствию, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения. Подчеркивалось значение недостаточности исходных волевых качеств индивида, его побудительной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осуществ-

14

ление желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Генетически связанными с указанными девиациями представляются такие свойства характера зависимых, как внушаемость, подчиняемость и подражательность. Факт высокой отягощенности преморбида аддиктивных больных мотивационно-волевыми расстройствами с недостаточностью самоконтроля гедонистических и деструктивных импульсов явился для некоторых исследователей поводом для выделения так называемой «преалкогольной» и «пренаркоманической» личности. Так, в качестве одного из наиболее характерных в отношении развития патологического пристрастия к психоактивным веществам типов акцентуации характера и психопатий рассматривался «неустойчивый тип», своеобразие которого и определяется неустойчивостью мотивационно-потребностной сферы в сочетании с импульсивностью и ведомостью (А.Е. Личко, 1977; Ю.В. Попов, 1988). В плане дополнительной аргументации предиспонирующей роли этих аномалий при наркологических заболеваниях некоторые авторы указывают на более высокую частоту асоциальных тенденций, признаков делинквентного поведения в преморбиде больных с зависимостью от ПАВ по сравнению с популяционными показателями (E. Glover, 1932; Н.Н. Пятницкая, 1994). Аналогичным образом, как подтверждение идеи об изначальном поражении сферы влечений с искажениями в механизмах достижения удовольствий, интерпретируется факт относительно высокой коморбидности зависимостей от ПАВ с некоторыми психосексуальными нарушениями, в частности гомосексуализмом,

некоторыми перверзиями (O. Fenichel, 2004; L. Wurmser, 1978; M.S. Willick, 1988).

Уже в первые десятилетия развития психоанализа предпринимались попытки систематизировать многообразие лич-

15

ностных расстройств и установить их взаимосвязь с динамическими особенностями заболевания. Так, Найт (Knight R., 1937) полагал, что более тяжелое, непрерывное течение алкоголизма с худшим прогнозом обеспечивают черты «орального характера». Такие лица, определяемые автором как «собственно алкоголики», смолоду характеризуются пассивностью и выраженной зависимостью от первостепенно значимых близких. Изначально гипертрофированные гедонистические потребности проявляются признаками «эротизации» приема пищи, медикаментов, желанием постоянно что-либо жевать, грызть или сосать, сопровождающимся характерной «теплотой в желудке» и гиперсаливацией. Другие, «регрессивные алкоголики» (согласно терминологии автора) с запойной, компульсивной формой пьянства, заболевающие в более старшем возрасте с лучшим прогнозом, в преморбиде обладают «анальным характером». Их отличают стенические черты, упорство в достижении целей, стремление к доминированию. Выводы автора нашли основательное подтверждение в последующих клинических исследованиях, установивших тесные соотношения психопатологических параметров алкоголизма и преморбидных личностных характеристик, варьирующих по осям: «стенические-астенические», «экст- равертированные-интровертированные» и некоторым другим (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; В.Б. Альтшулер, 1988).

Внастоящее время наметилась отчетливая тенденция

кобъединению клинического и психодинамического подходов к систематике личностных расстройств. Вначале в DSM-III и, далее, в последующих американских классифика-

циях (DSM-III-R, DSM-IV, V), а также и в МКБ-10 традици-

онные патохарактерологические критерии выделяемых типов стали дополняться обозначением степени «интеграции идентичности», оценки реальности, а также констатацией предпочтительно используемых видов «психологической защи-

16

ты». Процесс слияния обоих дифференцирующих принципов привел к легитимизации в психиатрии нескольких понятий, прежде употреблявшихся в психоаналитической литературе: пограничного, нарциссического расстройства, множественной (диссоциативной) личности и некоторых других. Это обстоятельство определило новые перспективы в типологическом изучении личностной предиспозиции в наркологии.

При использовании современных систематик параметры расстройств личности у аддиктивных пациентов в большинстве случаев обнаруживают более точное соответствие с «новыми», но не традиционными квалификационными рубриками (И.В. Белокрылов, 2006). При этом устанавливается достаточно узкий круг диагностических единиц личностной патологии, доминирующих у этих больных. Среди общего многообразия патохарактерологических проявлений существенно превалируют три типа расстройства личности (88,9%):

эмоционально неустойчивый (пограничный по DSM-IV), нарциссический (DSM-IV) и зависимый (МКБ-10, DSM-IV).

Меньшая часть (11,1%) представлена «классическими» вариантами личностной патологии: шизоидный, параноический, истерический и ананкастный.

Результаты клинико-феноменологического анализа материала свидетельствуют о том, что в ряду диагностических признаков каждого из трех наиболее распространенных среди «алкоголиков» патологических личностных типов в качестве облигатных фигурируют девиации в сфере аффектов

(эмоций), самооценки и межличностного взаимодействия.

Эти расстройства в первую очередь определяют особенности мотивационно-побудительной сферы и в конечном итоге поведенческого стиля у больных с зависимостью от ПАВ; другие квалификационные признаки имеют дополнительное дифференцирующее значение. Данное обстоятельство иллюстрирует табл. 1.

17

Таблица 1

Основные дифференцирующие признаки личностной патологии у больных алкоголизмом

Более того, выявленные три группы облигатных патологических личностных свойств позволяют установить не только диагностические границы, но и области взаимного перекрывания этих самостоятельных клинических образований. Так, эмоционально неустойчивый тип частично объединяется как с зависимым, так и с нарциссическим расстройством. С зависимым типом он перекрывается по наличию радикала «зависимости», а также по периодическому выявлению аффективных нарушений тревожно-апатического типа.

18

С нарциссическим типом эмоционально неустойчивое расстройство личности частично перекрывается по качеству патологической амбициозности и стремлению к превосходству, что сопровождается формированием однотипных эксплозивнодисфорических и ангедонических аффективных реакций и фаз. В каком-то смысле эмоционально неустойчивое расстройство личности у наркологических больных заключает в себе альтернирующую пропорцию между нарциссическим и зависимым радикалами. В свою очередь, нарциссический и зависимый типы, обнаруживая диаметральную противоположность по характеристикам преобладающей самооценки, доминирующих аффектов и паттернов интерактивного поведения, объединяются на основе относительной стабильности личностного статуса с выявлением мономорфных реакций в пределах ресурсов личности (психогенная динамика); кроме того, эти два типа также объединяются радикалом пассивности (не исключая и более «стеничные» их подтипы).

Наличие общих, «сквозных» личностных качеств у больных алкоголизмом позволяют судить о реальности специфического личностного предрасположения к заболеванию – «аддиктивной личности». Исследование ее динамики позволяет психотерапевту рассматривать алкогольную зависимость не в отрыве, но в единстве с развитием личности больного. Психотерапевт всегда в большей степени «лечит больного, но не болезнь».

19