Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

гические механизмы формирования аверсии и «напрямую» формирует требуемый эффект отвращения.

Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болезни, используются прямые директивы в плане создания социально позитивных форм поведения.

Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия ставит своей целью усиление реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Примером такой терапии является вербальное воздействие, сопровождающее сен-

сибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические про-

цедуры. Слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры, в неизбежности наступления опасных последствий приема алкоголя. Для создания суггестивного эффекта процедура тщательно оформляется организационно. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к ее проведению решает комиссия врачей. Подробно описываются эффекты препарата на состояние здоровья пациента в случае нарушения трезвости.

Значение суггестивно-аверсивной психотерапии существенно повышается при условии применения плацебо сенсибилизирующих к алкоголю средств. Реальные препараты такого плана последнее время практически вытеснены, с одной стороны, в силу высокого риска получения осложнений, с другой – поскольку имитационная процедура при добросовестном проведении никак не уступает по эффективности подлинной. Подобные манипуляции имеют массу модификаций. Наиболее важным моментом служит проведение пробы на чувствительность организма к алкоголю после введения «препарата». При этом используются лекарства, обладающие

61

отчетливым вегетотропным действием. Больному объясняют, что возникающие вслед за употреблением малого количества спиртного соматовегетативные сенсации являются свидетельством высокой действенности препарата; похожие, но во много раз более сильные, тягостные ощущения возникнут при нарушении трезвости.

Вотечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) применяются методы гипносуггестивной психотерапии (В.М. Бехтерев, 1911; И.М. Виш, 1958;

Н.В. Иванов, 1959; С.И. Консторум, 1962; А.И. Слободяник, 1966; Л.С. Лившиц, 1970; К.М. Варшавский, 1973; П.И. Буль, 1974; В.Е. Рожнов, 1979, 1983, и др.). Более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что гипноз исчерпал себя. Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии, формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения. В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться

вкомплексе с другими методами (Ю.В. Валентик, 2000).

Вкачестве классической формы такого метода можно считать эмоционально-стрессовую психотерапию по В.Е. Рож-

нову (1985). В начале сеанса традиционным способом вызывают гипнотический транс. Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гипнотические формулы. Внушается, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве, отрица-

62

тельно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Настойчиво декларируется несоответствие злоупотребления спиртными напитками с моральными устоями общества. Значительной действенностью обладают внушения, которые обращены к воспоминаниям того времени, когда пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье.

После таких «общих» внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. После многократного произнесения слова «Водка!» и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты производят подкрепление чистым 96° спиртом-ректи- фикатом. Им увлажняют губы и ноздри больного с помощью ваты или, что лучше, путем обрызгивания из пульверизатора. Подкрепление спиртом по предлагаемой методике почти у всех пациентов вызывает резкую вегетативную реакцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, резкое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости. В момент подкрепления следует настойчиво продолжать в прежнем императивном тоне многократное внушение отвращения к водке. Сеанс терапии проходит намного успешнее, если в группе оказывается хотя бы один человек, у которого ранее уже наблюдались выраженные реакции на подобную суггестию.

Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики обычно составляет 10–12 сеансов. Рекомендуются поддерживающие (закрепляющие) сеансы до 2-х раз в месяц в течение года.

Сущность другого варианта гипносуггестивной терапии наркологических больных состоит в замене внушения отвращения к алкоголю императивными формулами, направленными на закрепление стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержания (А.Р. Довженко, 1987; Г.М. Энтин, 1998).

63

Различного рода модификации этого варианта получили оп-

ределение «кодирования».

Классическое «кодирование» осуществляется с помощью традиционных техник гипнотического транса (С.И. Консторум, 1962). Желаемый терапевтический эффект ассоциируется с неким символом, знаком или словом; последние выступают как код или «якорь» лечебной фиксации (Я.Р. Гасуль, 1985).

На аналогичных принципах базируется методика нейро-

лингвистического программирования, обеспечивающая фик-

сацию узкого спектра субъективного опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с ответственной за зависимое поведение частью его личности.

Вкачестве инструмента фиксации суггестивного воз-

действия может выступать физиотерапевтическая процеду-

ра, например, электротранквилизация с помощью аппарата «Лэнар» (И.Д. Даренский, 1997). Суггестия проводится в три этапа: сначала больному описывают содержание процедуры; затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к физиотерапии; наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.

Впоследние годы в сочетании с употреблением ПАВ применяются иные, более «брутальные» процедуры. В частности, используются тягостные переживания, возникающие

вэректильную фазу наркоза при проведении так называемой аффективной контратрибуции (АКАТ) у больных алкоголизмом (Е.М. Крупицкий, А.Я. Гриненко, 1996). В лечении больных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам (J. Wolpe, 1965), а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелаксантов (N.H. Rathod,

Т. Tompson, 1968; Р.Н. Beachey, 1971; G.W. Miller, 1974)

64

исозданием состояния тяжелой абстиненции введением нал-

трексона (O. Brien et al., 1980; A.R. Childress et al., 1986).

Свысокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий интеллект, подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность с отсутствием элементарных медицинских знаний, низкий культурный уровень с верой в потусторонние силы, экстрасенсорику и т.п.

М.Е. Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) слабо предрасположены, а подчас и активно сопротивляются прямому внушению. Люди аутистического склада более внушаемы, особенно если содержание внушения соответствует их индивидуальной системе ценностей

имироощущению; инородную, «чужую» по содержанию

иструктуре суггестию такой пациент обычно отвергает. Довольно высокой внушаемостью отличаются истерики, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в большинстве случаев подростки, женщины, инфантильные и примитивные натуры. Косвенным признаком внушаемости является высокая чувствительность к седативным психотропным средствам и электротранквилизации (И.Д. Даренский, 1997).

Сфеноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волнением ожидает терапевтического «вторжения», служит предиктором эффекта суггестии. При этом широко применяются некоторые технические приемы повышения внушаемости: повтор суггестивных формул, зашумленность фона, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов (подобно тому, как это используется в эффекте 25-го кадра). В аутогенной тренировке используется принцип соответствия целей вызываемых ощущений их физиологическому эк-

65

виваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла приливу крови к участку тела). Действенность суггестии возрастает благодаря сопряжению внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента: например, при плаце- бо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат.

Внушаемость значительно повышается также при дополнительном изменении сознания пациента, для чего существует определенный круг средств. Так, проводится надпороговое воздействие на сенсорные системы, которое достигается звуковым «сверхсенсорным» воздействием путем подбора асинхронных тонов (музыки) из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. Кроме того, используется наложение нескольких записей речи на разных языках, другие звуковые эффекты (В. Самохвалов, 1998).

Неспецифическая перегрузка сенсорного аппарата достигается использованием неравномерных частотных стимулов. Механизм состоит в информационно-частотном «вымывании» нейромедиаторов в корковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. Прослеживается определенное влияние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятельность (А.Б. Салтыков и др., 1993). Для воздействия на зрение используют блестящий шарик, пластину, мелькание света. Для слухового анализатора предназначены звуки слышимой части спектра. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1–2 тысячи герц (Е.Д. Хомская, 1987). В этом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информационным воздействием на человека.

Человеческая речь обладает сильным эмоциональным воздействием, существует магия длительной и монотонной речи, гипнотизирующей слушателя. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сумбурной и монотонной

66

речи основаны успешные терапевтические внушения. Так, все большую популярность завоевывает подход, предложенный М. Эриксоном (1992), при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыханию посредством введения больному миорелаксантов короткого действия (И.Д. Даренский, М.А. Ястребов, 2001) или использования дыхательного мешка (Т.Н. Дудко и др., 1999). Нейрохирургическая операция с криодеструкцией определенных зон головного мозга, используемая при лечении больных наркоманией (А.А. Луцик, 1999), также содержит компонент сверхсенсорного воздействия.

Измененное сознание достигается за счет использовании фармакологических средств. Применение наркотиков

ибарбитуратов, рекомендованных ранее для наркопсихотерапии (М.Э. Телешевская, 1985) или, например, ребесинга (С. Гроф, 1993) запрещено в современной психотерапевтической практике. Однако эта идея остается актуальной. Примером ее воплощения может служить процедура АКАТ или «аффективная контратрибуция». Внутривенно вводится кетамин (калипсол). В эректильной фазе наркоза наблюдается хаотическое двигательное возбуждение, сопряженное с появлением устрашающих зрительных галлюцинаций и образов

итягостных аффектов тревоги, витального страха. Терапевт использует данный период для проведения антиалкогольных внушений, имеющих целью связать в сознании пациента испытываемые негативные переживания с процессом употребления алкоголя, создает в памяти пациента негативное чувственное оформление алкогольных атрибутов (Е.М. Крупицкий,

А.Я. Гриненко, 1995, 1996).

67

Современные синтетические аверсивные методики в наркологии комбинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитативные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения друг с другом. Совершенствовать гипноз предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы (А.А. Кириченко, Б.Б. Ладик и др., 1980; Б.Б. Ладик и др., 1983). Разработана психотерапевтическая формула гипнотического сна, в построении которой, кроме семантического, учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи (Б.Б. Ладик и др., 1986).

Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального инстинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола для женщин более желательны врачи-мужчины. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противоположного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве «катализатора терапевтического процесса» (S. Kratochvil, 1978).

Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достижения состояния измененного сознания. Электротранквилизация в сочетании с фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной тренировки, переходящей в гипноз по Эриксону позволяют достигать нужного изменения сознания и усиливают конечный лечебный результат.

Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура «десенситизации» (J. Wolpe, 1965). Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний. При этом составляется список реальных ситуаций с градаци-

68

ей инициирующих и провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида (от одного до 100 пунктов). Их предъявление начинается с минимальных, отдаленно связанных

стягостными переживаниями. Согласно принципу реципрокного торможения, нежелательные переживания могут быть подавлены, если одновременно объединить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного характера. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также навязчивых опасениях рецидива заболевания. Далее следует предложить пациенту занять удобную позу сидя или лежа, провести релаксацию, например, по методике Джекобсона, и начать собственно десенситизацию.

Врасслабленном состоянии пациент посредством аутосуггестии вызывает образ, провоцирующий эти неприятные переживания. Их появление является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягостных ощущений. В последующем, по мере угашения реакций на воображаемые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы. Например, больной

салкогольной зависимостью сначала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угашения обострения влечения к алкоголю на этот стимул больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т. д.

Важно в процессе терапии совершенствовать навыки релаксации пациентов. Каждый образ фиксируется на 10 сек, затем следует 30-секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще поднятием пальца. Если та-

69

ковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.

Наряду с процедурой десенситизации также применяются другие методики угашения рефлекторной составляющей патологического влечения к спиртному, основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации, в частности, техника «наказания». Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же этапы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкреплением. Здесь важно предварительно исследовать параметры окружения больного, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только конкретного болезненного стереотипа аддиктивного поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип.

Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффективности, так как оставляет незадействованными многие важные процессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует сопротивление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. В литературе описан случай длительных занятий аверсивной терапией с выработкой рвотной реакции на алкоголь у больных алкоголизмом. Занятия были успешными одна только мысль о водке вызывала рвоту. Но перспектива подобной жизни вызвала у собравшихся вместе алкоголиков такой негативизм, что они пошли в бар и там начали выпивать, преодолевая отвращение и рвоту взаимной поддержкой (P.J. Hilts, 1973). Известно, что больной алкоголизмом либо наркоманией испытывает и более тягостные переживания в связи с потреблением ПАВ

70