Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

во многих сферах жизни, что в ряде случаев обеспечивает «спонтанную аверсию» к алкоголю (В.Л. Минутко, 1993). В состоянии запоя он подвергается моральному унижению, многочисленным наказаниям со стороны окружающих, а в похмелье получает подкрепленную тягостными телесными сенсациями массированную аверсивную гетеро- и аутосуггестию, направляющую его на трезвость. Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно спланированной, эффективно проведенной профессиональной запретительной терапии выше, чем при спонтанной аверсии; однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолированном применении не является достаточным.

2.5.Гуманистические

идуховно ориентированные методы психотерапии алкоголизма.

Групповая психотерапия

Наиболее характерной тенденцией развития психотерапии больных с зависимостью на современном этапе является общая гуманизация подходов к больному как к способному

кборьбе с болезнью и к сотрудничеству человеку, а не как

кпассивному объекту психотерапевтического воздействия и наркологической реабилитации в целом (G. Веnеdеtti, 1980, 1983). В нашей стране с этой тенденцией прямым либо косвенным образом связаны стратегические и организационные изменения в системе наркологической реабилитации, лишившейся института принудительной «трудотерапии» (ЛТП).

Основания гуманистического подхода имеют определенные традиции. К. Ясперс (1922) утверждал, что патологическое есть прежде всего «способ переживания, постижимый в психологофеноменологическом плане, целый мир своеобразного психического существования (Dаsеin)». Вирш (J. Wуrsсh,

71

1967) в обзоре взглядов на существо психопатологических расстройств указывает, что все они касаются таких понятий, как переживание, интенция, отношение к духу и к телу, «Я», сознание. Все это, по его мнению, «направлено в сторону личности, не психических способностей или деяний, а именно личности, которая приводит в действие эти способности и осуществляет эти деяния»; и характеризуются эти расстройства, в первую очередь, «утратой душевной свободы». Таким образом, когда речь идет о зависимом поведении, в фокусе психотерапии оказываются «Я» больного, его личность и свобода. Этим и обусловлено особое значение гуманистических и экзистенциальных подходов в психотерапии (М.М. Муч-

ник, 1998).

Jasobson (1954) и Маhlеr (1972) трактуют эффект пси-

хотерапии как результат процессов идентификации и интернализации, объектом которых становится психотерапевт. В результате предполагаемый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом зеркале, служит средством интеграции его «Я».

При исследовании различий между врачами, успешно работавшими с психически больными, и теми, чьи пациенты излечивались в наименьшей степени, было установлено, что врачи, достигавшие успеха, обладали рядом специфических характеристик. Они скорее пытались понять больного, проникая в смысл его поведения, чем работать на основе истории болезни или диагноза. Они скорее пытались достигнуть целей, связанных с личностными проблемами больных, нежели добивались «смягчения» симптомов болезни или излечения. Эти врачи в повседневном взаимодействии использовали, главным образом, активное личное участие и избегали директивных указаний и настойчивых рекомендаций. Они часто прибегали к таким методам, как интерпретация, инструкция или совет, и не придавали излишнего значения меди-

72

цинским манипуляциям. Главным отличием от группы неуспешных врачей была их готовность культивировать отношение, в котором пациент мог доверять врачу и чувствовать до-

верие врача к себе (J.C. Whitehorn, B.J. Веtz, 1954; B.J. Веtz, J.C. Whitehorn, 1956).

В наибольшей степени эти гуманистические принципы были реализованы в модели клиент-центрированной терапии К. Роджерса (1954), в основе которой лежит гуманистическая концепция личности, «постоянно себя создающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы» (C.R. Rodgers, 1964).

Принципиальным в этой концепции является понятие конгруэнтности Самости и Опыта. «Опыт, несовместимый с представлением индивида о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию, каков бы ни был его социальный статус... Когда существует несогласованность, но индивид не осознает этого, он потенциально уязвим тревожностью, угрозой и дезорганизацией» (C.R. Rоgеrs, 1959).

На эту угрозу организм отвечает защитным поведением, цель которого – сохранить прежнюю структуру и целостность Самости, несмотря на наличие неассимилируемого Опыта (C.R. Rоgеrs, 1954). Главным условием, позволяющим найти конструктивный выход из этой ситуации, является создание обстановки абсолютной безопасности для Самости. В этом случае «Опыты, с ней не согласующиеся, могут восприниматься и проверяться, а структура Самости изменяется, чтобы усвоить и включить подобные Опыты» (C.R. Rоgеrs, 1951).

Соответственно, в гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией психотерапевта. Триада Род-

73

жерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики.

Понятие эмпатии признано также в психоаналитической и в поведенческой психотерапии, где отмечается важность эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента (В.А. Ташлыков, 1992). Важнейшие принципы современной, так называемой позитивной психотерапии также находятся в рамках гуманистического подхода, провозглашающего уникальность человеческой личности и направленность психотерапии на помощь пациенту в становлении себя как самоактуализирующейся личности, в «актуализации потенциального», т. е. в раскрытии ресурсов и потенциала человека (Исурина Г. Л., 1993).

Необходимо обратить также внимание на возможности, которые дает в работе с наркологическими больными базисный для клиент-центрированных методов психотерапии принцип «здесь и теперь», лишающий пациентов возможности уходить от проработки актуальной ситуации и эксплуатировать присущий им патологический защитный механизм отрицания.

Ряд авторов указывают на то, что специфической техники гуманистической психотерапии нет, существующие способы не поддаются точному описанию и не соответствуют общепринятому мнению о необходимых составляющих компонентах психотерапии, что метаанализ проведенных исследований не дает ясного ответа на вопрос, какая из форм такой психотерапии показана при определенном типе пациента и/или определенном типе заболевания (W. Sсhnеidеr,

74

1992). При этом выделяются общие, неспецифические характеристики психотерапевтических подходов, обеспечивающие их эффективность. По сути, эти общие факторы представляют собой элементы гуманистического подхода. Отмечают, что само лечение состоит в основном в создании теплой эмоциональной связи между врачом и больным (F. Кrull, 1987). Делают акцент на существенной роли при любых методах психотерапии взаимоотношений психотерапевт пациент (В.А. Ташлыков, 1992) и на особой роли толерантности и терпимости в психотерапии пограничных расстройств и психозов (М. Lахеnаirе, 1992). Не внушая больным ложных надежд, врач может дать психически больным гораздо более ценное ощущение защищенности (К. Мinkоff, R. Stеrn, 1985).

По мнению Г.Л. Исуриной (1992), следствием представления о том, что процесс групповой психотерапии должен ограничиваться ситуацией «здесь и теперь», может быть лишь уменьшение эффективности психотерапевтического воздействия. В.А. Ташлыков (1992) обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически мало совместимых принципов «там и тогда» (психодинамическая модель) и «здесь и теперь» (гуманистическая модель) при этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит в условиях контролируемого актуального его переживания. Психотерапевт занимает более активную позицию, он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно.

Эмпатические принципы гуманистической психотерапии отчетливо прослеживаются в реабилитационной программе «12 шагов» общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов. Воздержание от употребления психоактивных веществ достигается благодаря заботливому и понимающему отношению к больному со стороны «собратьев» по

75

несчастью. Чем больше алкоголики и наркоманы теряют контроль над своей зависимостью, тем чаще они «встают в позу», убеждая окружающих в обратном. «Анонимные алкоголики» противопоставляют этой тенденции свои духовнорелигиозные традиции, определяя ими основы повседневной жизни, а затем помогая признать тот факт, что алкоголик (наркоман) страдает от своей болезни, что он потерял власть над своим пагубным пристрастием к алкоголю (наркотику) и уже не способен самостоятельно управлять своей жизнью.

В строгом смысле, 12-шаговая программа выходит за рамки научной психотерапии, поскольку в ее основе, наряду с гуманистическим подходом, лежит идея «духовного обращения», что обеспечивает ее «антипсихологический» характер. Аддикту предлагается апеллировать не только к интрапсихическим, поведенческим и физиологическим ресурсам, но и к «Высшей силе». Личностно-ориентированной психотерапии эта программа формально противостоит в силу жесткой приверженности модели: «Алкоголизм (наркомания) – это болезнь» болезнь в том понимании, что больной не несет ответственности за это состояние. В то же время подчеркивается, что больной полностью ответственен за свои действия, за заботу о себе самом, в том числе и в отношении болезненных явлений. Тем самым, «духовно», надличностно ориентированная 12-шаговая программа в конечном счете соответствует реальным психологическим потребностям аддиктивных пациентов и способствует их личностным изменениям.

Программа, призывая больных признаться в собственной слабости и принять мысль о смирении и альтруизме, формирует альтернативу эгоизму и эгоцентризму, развивающимся в процессе течения болезни. Ее поддерживающие, активизирующие и управляющие элементы обеспечивают компенса-

76

цию слабости функций саморегуляции. Афоризмы, лозунги, девизы, применяемые в работе общества, являются источником успокоения и комфорта, в которых больные крайне нуждаются. Пошаговый подход, рекомендации и прямые указания восстанавливают структуру и последовательность личностного развития, внутренняя картина которого у аддиктов крайне фрагментирована, а то и разрушена.

Движение «Анонимные Алкоголики» компенсирует характерную для больных ослабленную или неразвитую способность управлять собой и способствует их разубеждению в том, что человек способен управлять своей жизнью в одиночку. Восполняется недостаток самоуважения, приближаются к решению связанные с этим проблемы в межличностных отношениях. Программа также работает с эмоциональной сферой больных, побуждая их делиться историями о том, как они стали жертвами своей пагубной страсти.

Научный анализ деятельности общества свидетельствует, что успех его реабилитационной программы во многом определяется задействованием процессов групповой динамики, не зависящих от религиозной идеологии, положенной в основу 12-шаговой программы. Практика групп самопомощи, существующих в различных психологических модальностях (не только лечебных, но, например, учебных), показала, что их эффективность невозможно оценить как простую сумму результатов отдельных интеракций, она во многом определяется феноменом развивающейся групповой динамики.

А.Б. Холмогорова (1993) отмечает, что исторически развитие форм психотерапии душевнобольных можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, к групповой терапии. Последняя признается одним из лучших средств помощи больным алкоголизмом и наркоманией. Именно в группе происходит формирование адекватного са-

77

мосознания, разрушаются примитивные психологические защиты, создаётся новый образ «Я» и укрепляется мотивация на трезвость.

При лечении зависимостей групповые формы психотерапии дают особые возможности. Предпочтение на современном этапе групповых методов психотерапии связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации, несмотря на некоторый риск, обусловленный опасностью эмоциональных перегрузок, расшатывания защитных механизмов, возможностью экзацербации психопатологической симптоматики.

Применяются различные техники и форматы групп; в то же время, по мнению Лэкина (М. Lakin, 1972), все они объединяются по ряду принципиальных характеристик лечебного процесса: 1) облегчение выражения эмоций; 2) становление чувства принадлежности к группе; 3) неизбежность самораскрытия; 4) апробация новых видов поведения; 5) использование межличностных сравнений; 6) разделение ответственности за руководство группой с ведущим.

Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения (Р. Slachet, 1985). По мнению G. Еhlе (1987), груп-

повая психотерапия имеет ряд преимуществ перед индивидуальной и позволяет достичь следующих целей: помочь больному понять симптомы болезни и преодолеть их социальные последствия; модулировать аффективные переживания и социальное восприятие путем постоянного сопоставления вербальной и невербальной самооценки с оценкой, даваемой больному членами группы и терапевтами; изменить привычные для личности способы общения; добиться осознания больным связи между поведением и психическим со-

78

стоянием; корригировать вторичные реакции в процессе реорганизации нарушенных болезнью жизненных планов.

Традиция рассказывать истории о себе, существующая

вгуманистической и духовно ориентированной групповой психотерапии, на сознательном и бессознательном уровнях оказывает огромную помощь аддиктивным больным. Эти истории дают возможность слушателям и самому рассказчику увидеть и систематизировать факты, мысли и чувства, сопряженные с развитием их болезненных проблем. Рассказывая свои истории, алкоголики и наркоманы становятся более восприимчивыми к различного рода психотерапевтическим интервенциям, открывают слабости своей сферы саморегуляции и обнаруживают патологические защиты, порождающие основную часть возникающих трудностей в избавлении от пагубных пристрастий. Групповая ситуация наглядно демонстрирует аддиктам их нетерпеливость, неспособность откладывать удовлетворение желаний до подходящего момента, наличие алекситимии. На фактах собственной биографии, а также на чужом примере зависимые приходят к признанию

втом, что они плохо заботятся о себе, отрицают опасность, выказывают браваду и агрессию.

Повышение эмпатического потенциала, стремление быть принятым другими людьми, снижение уровня страха быть отвергнутым партнерами по общению свидетельствуют о формировании у пациентов в процессе групповой психотерапии новых конструктивных когнитивно-эмоционально-поведенческих стереотипов, направленных на преодоление полярных чувств покинутости и всемогущества, неадекватных форм поведения, связанных с отрицанием субъективно сложных ситуаций. Это способствует восстановлению способности к гармоничным и полноценным формам межличностного функционирования и генерализации их за пределы терапевтической среды.

79

Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Информация часто противоречит или не согласуется с существующим образом «Я», и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации. Расширение образа «Я» за счет интеграции содержания обратных связей является процессом, присущим не только психотерапии, но и формированию человеческой личности. Групповая психотерапия использует этот механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом (Г.Л. Исурина, 1992).

Многие авторы указывают, что лучше всего групповая психотерапия осуществляется в группах, включающих в себя больных одной нозологии, что позволяет исключать дестабилизирующую роль пациентов с иными видами зависимости. Страдающие алкоголизмом и наркоманиями в целом охотно и легко вовлекаются в групповую терапию, в связи с чем основная задача терапевта состоит в поддержании целостности группы, являющейся главным условием интенсивной групповой динамики.

Указывается, что исход групповой психотерапии наилучшим образом предсказывает информация не психопатологического, а психодинамического и психосоциального диагностических измерений (В.Д. Вид, 1994). Больные с хорошим исходом характеризуются не просто количественным изменением психологических показателей, а ростом саморегуляции, появлением и усилением связей между самооценкой, интегральностью и мотивацией достижения (А.М. Ялов, 1992).

Yalom выделил 10 лечебных факторов, обеспечивающих эффективность групповой психотерапии независимо от ее модальности:

80