Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие
.pdfсимости. Необходимы ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.
Во-вторых, анализ трансферных отношений (переноса) следует ограничивать одной значимой личностью (как правило, это мать или отец).
В-третьих, широкое использование неаналитических техник, не выходя за пределы психоаналитической ситуации (setting), катарсических, манипулятивных, а также элементов внушения.
Важным условием успешного проведения психодинамической терапии наркологических больных является недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения ее в диспут. В то же время поощряются тенденции к соперничеству с ведущими, развивающему чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.
Лечебное воздействие адресовано как группе в целом, так и отдельным ее участникам, направлено на решение индивидуальных проблем больного. В каждом конкретном случае оно может иметь преимущественное назначение, например воссоздание нормального амбивалентного отношения к значимому объекту в противовес существующей альтернативе его идеализации либо обесценивания. Для другого пациента важно показать, что он особым образом воспринимает чужие и выражает свои эмоции. В третьем случае помочь в понимании проблем совести, порождающих унизительное чувство стыда, или прояснить нарциссический характер реактивности, проявляющийся сочетанием аффектов беспомощности и ярости. Только в комплексе эти мероприятия способны привести к разрыву патологических циклов зависимости и структурированию более зрелой системы ценностей и мотиваций.
31
В значительной степени лечебный эффект группаналитической терапии зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2–3-х сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяется анализу средств реинтеграции больного в здоровое общество. Группе предлагается вновь рассмотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируется доступность этих переживаний самоанализу и самоконтролю. Вместе с попыткой рассеять иллюзии относительно легкой преодолимости зависимостей терапевт возбуждает интерес пациентов к дальнейшей лич- ностно-ориентированной психотерапии, способствует выработке неформальных, критических установок на трезвость.
Огромное значение имеет сотрудничество аналитика с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологическую терапию, а также – с психотерапевтами других модальностей, участвующими в реабилитации. Такое взаимодействие обеспечивает основу терапевтической среды, необходимость формирования которой в наркологических лечебных учреждениях подчеркивается во многих публикациях. Больные с зависимостью от алкоголя, как правило, нетерпеливы, плохо переносят неизбежные в психоанализе фрустрации, разочарования, склонны к избегающим формам поведения. В свою очередь, аналитик не может быть директивен, авторитарен, и поэтому в данной ситуации оправданна и полезна более организующая, стимулирующая позиция врача-нарколога. Посредством приемов рациональной и поведенческой психотерапии, просто добрым участием, врач укрепляет решимость пациента в отношении прохождения нелегкой психоаналитической процедуры, признания и отказа от подсознательной выгоды употребления наркотика, на построение новой системы связей в условиях трезвости.
32
Формирование «нормального» невроза переноса с активацией зрелых механизмов психологической защиты относится, скорее, к области виртуальной реальности, к сверхзадачам психодинамической терапии наркологических больных. Тем не менее метод реально стимулирует поиск прогрессивной замены патологического расщепления, работающего на сохранение «статус-кво» наркотической зависимости и поддерживающего его циклическую динамику. Он проясняет существующие искажения и несоответствия в интрапсихической сфере, предлагает моделирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознавании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. А главное, использование психодинамически ориентированных методов в наркологии эффективно в плане создания для больных важных жизненных перспектив, поиска путей к освоению нового опыта.
2.2. Когнитивно-поведенческая психотерапия
Одним из важнейших элементов, лежащих в основе когнитивной модели психотерапии, является признание существования сложившихся в прошлом опыте глубинных и плохо осознаваемых установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Такая организация когнитивного процесса обслуживается целым рядом когнитивных искажений, описанных А. Беком (A.T. Beck, 1976): 1) сверхобобщение, 2) персонализация, 3) негативное селектирование. В когнитивной психотерапии процесс развития рассматривается как развитие когнитивных средств, организующих восприятие реальности. Предложенное А. Беком понятие когнитивной схемы позволило разработать эффективную систему диагности-
33
ки и переработки продуктов неадекватной концептуализации, т.е. основной причины психологических трудностей, с которыми сталкиваются пациенты. Представления о когнитивных искажениях близки выработанному в психоанализе понятию защитных механизмов – и те и другие ответственны за искажение реальности. В то же время когнитивная психотерапия объединяет в себе преимущества психодинамического и поведенческого подходов, так как предполагает работу с конкретными ситуациями и конкретными нарушениями поведения и работу с их глубинными механизмами. Используемые в данном подходе техники позволяют прояснить содержание текущего мыслительного процесса и, таким образом, выявить базисные посылки, определяющие характер искажений. Цель работы – осознание и изменение когнитивных схем, искажающих реальность. На следующем этапе центральной задачей является проработка прошлого опыта, в котором эти посылки сформировались. Как правило, это предполагает анализ семейной истории и переносов, а также использование техник отреагирования.
Таким образом, в сопоставлении с психодинамическим подходом когнитивный имеет следующие особенности.
●Ориентированность на достижение конкретного результата и технологичность – для каждой клинической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений, выделены мишени, этапы и техники психотерапии.
●Краткосрочность и экономичность подхода. Желаемый результат достигается после небольшого количества сессий.
●Высокая эффективность, подтвержденная результатами исследований, проведенными на разных клинических группах.
●Высокий интегративный потенциал, позволяющий использовать преимущества разных психотерапевтических направлений.
34
● Отсутствие традиционных для психоанализа ограничений в выборке пациентов (возрастные, социоэкономические показатели, развитые когнитивные способности, возможность использования «высших» психологических защит).
Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения (М. Таrriеr, С. Ваrrowclough еt а1., 1988, Ю.А. Концевой, 1981, Т.В. Гончарская, Н.Р. Мальков, 1984). Некоторые элементы бихевиористического характера, безусловно, включают в себя описанные ниже приемы сугге- стивно-аверсивной направленности, однако классический метод опирается на более системный, прежде всего когнитивный, подход к воздействию на психопатологическую симптоматику (поэтому чаще оба метода объединяются одним понятием – когнитивно-поведенческая). В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения. Установление больными четких причинно-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преимущественно выступает как симптоматический, второй – рассматривает психопатологические феномены в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты.
К первому следует отнести известный метод «политики жетонов», изначально разработанный как средство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным тече-
35
нием процесса в условиях длительного стационирования (R. Соhеn, 1982). Желаемое поведение награждается талонами (жетонами), которые повышают статус больного. Жетоны обеспечивают пациенту, например, определенные послабления режима стационирования, при этом их можно обменивать на другие привилегии. Составляется перечень желательных вариантов поведения и устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество талонов (жетонов) после тех или иных положительных действий. Нежелательное поведение рекомендуется игнорировать либо применять политику мягкого наказания (А.Б. Холмогорова, 1993).
Весьма важным представляется момент договора между пациентом и терапевтом, регламентирующий все аспекты взаимных отношений при любых возможных ситуациях (например при употреблении наркотика). Чаще всего используются повседневные социально-экономические стимулы, которые обычно придают ценность желательному поведению. В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник на работе способны оперировать значимыми для пациента стимулами, могут быть созданы обстоятельства, способствующие эффективному контролю за поведением, в значительной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчающие лечение больного и его возвращение в общество (Ю.В. Ва-
лентик, 2000).
Методы поощрения должны базироваться на значимом подкреплении и могут включать прямые финансовые выплаты. В других случаях это может быть возможность легального приема наркотика (в ситуации участия в метадоновой программе) и др. Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект нестоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние
36
стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.
Другой распространенной формой поведенческой психотерапии больных алкоголизмом является тренинг социальных навыков, представляющий собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение (Liebеrman еt а1., 1976, 1986).
Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему алкоголя или затруднять реадаптацию к среде без него. При этом отмечается, что социальный тренинг является не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к редукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивирования заболевания (G.E. Ноgаrty еt а1., 1986). Пациенты, к которым применялся тренинг умений, обнаружили значительные достижения в каждой из областей обучения, тогда как у пациентов, входивших в контрольную психотерапевтическую группу, этого не отмечалось. Знания и умения, полученные во время обучения, сохранялись без существенного ущерба в течение последующего года (W.C. Wirshing еt а1., 1992). Образовательные программы являются более эффективными и дешевыми и дают более выраженный результат у пациентов с низким преморбидным психосоциальным функционировани-
ем (B.R. Rung еt а1., 1994).
Существуют также бихевиористические модели семейной психотерапии зависимостей, ориентированные главным
37
образом на ЕЕ-концепцию (модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой повышенный уровень экспрессивности у родственников (чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, проявления открытой враждебности) отрицательно сказывается на течении заболевания (Вrown еt
а1., 1962, 1972; Vаughn, Leff, 1976).
Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением когнитивно-поведенческой терапии являет-
ся когнитивное реструктурирование психики пациента
(W. McCourt, M. Glantz, 1980; Кramer et а1., 1987).
Теоретической основой применения данного метода являются те модели заболевания, в которых предрасположенность к зависимости рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации.
Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (P. Наrtwich, 1980, 1983).
Позиция терапевта охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот в дальнейшем может пользоваться самостоятельно
(В.Д. Вид, 1993).
А. Еllis (1962, 1974) предложил выявлять патологические «непригодные мысли» или «автоматические представления», которые актуализируются в болезненном состоянии. Автором была разработана методика заполнения «информа-
38
ционных лакун». Согласно его концепции, в когнитивной сфере выделяются: А – воздействующее на человека событие; В – представления или мысли о ситуации; С – эмоциональное следствие размышления или убеждения. Оценка человеком собственных проблем может нанести ему больший вред, чем сами проблемы. Как правило, наркологический больной опускает звено В, и в его сознании автоматизирующаяся связь А с С приобретает силу объективного закона. В процессе терапии выявляются скрытые когнитивные процессы и образования, а в них иррациональные, необоснованные и несоразмерные элементы. Вместе с терапевтом пациент обсуждает их.
Лечебная программа предназначена для того, чтобы помочь больному идентифицировать его автоматические представления, и состоит в обучении умению наблюдать последовательность внешних событий и реакций на них. Некоторые пациенты, приобретшие умение идентифицировать свои автоматические представления, признают одновременно их неустойчивую и непригодную сущность. Они начинают относиться к ним объективно, и этот процесс называется «отдаление» («удаление»). Отдаление включает способность проводить различия между «я считаю-думаю» и «я знаю», что является важным для модификации тех секторов реакций пациента, которые выступают в качестве субъекта болезни.
Бреннер с соавт. (Н.D. Вгеnnеr et al., 1987) отмечают, что нарушение когнитивных функций представляет собой важный психопатологический феномен и может рассматриваться как вероятный предрасполагающий фактор уже в самые ранние годы. Они считают, что когнитивные процессы не только взаимосвязаны с нарушениями микро- и макросоциальных способностей, но и имеют внутреннюю связь с психофизиологическими и биохимическими отклонениями от нормы, которые свойственны алкоголизму.
39
Модель, которую разрабатывают эти авторы с конца 1970-х гг., получила в последние годы дальнейшее развитие. Утверждается, что когнитивные нарушения, расстройства внимания и перцепции оказывают глубокое влияние на уровень внешнего поведения больных. Соответственно, поведенческий дефицит также влияет на когнитивные функции. Психосоциальная реабилитация должна, следовательно, воздействовать на расстройства внимания и перцепции и процессов концептуализации в их интегративном влиянии на поведение, так же как на поведенческую дисфункцию, влияющую на когнитивность. Предложенная авторами Интегративная психологическая лечебная программа (1992) обеспечивает такое взаимодействие. Обозначение «интегративная» указывает на то, что лечение направлено как на когнитивные расстройства, так и на поведенчески-социальный дефицит с использованием высоко структурированного вмешательства и «реалистически ориентированного» материала. Программа включает пять субпрограмм:
когнитивной дифференциации;
социальной перцепции;
вербальной коммуникации;
социальных навыков;
решения межличностных проблем.
Вначале пациенты работают над улучшением расстроенных основных когнитивных функций в субпрограмме когнитивной дифференциации. Упражнения направлены на нарушения внимания/перцепции и процессов концептуализации. Успех в этой субпрограмме ведет к субпрограмме Социальной перцепции, которая нацелена на нарушения процессов различения стимулов, интерпретации ощущений и оценки социального взаимодействия. Субпрограмма Вербальной коммуникации следует за успешным завершением предыдущих и тренирует ассоциативно-семантические процессы, а также базо-
40