Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие
.pdf1.Сплоченность – характеристика прочности, единства межличностных взаимодействий в группе, общность устремлений к трезвому образу жизни.
2.Внушение надежды – вера в возможности группы преодолеть трудности на пути движения к трезвой жизни.
3.Обобщение. Придя в группу, пациент начинает понимать, что он не уникален и не одинок, что его проблемы схожи с проблемами других людей в группе, и это облегчает принятие помощи от других.
4.Альтруизм. Ощущение взаимной необходимости. Повышает значимость и чувство самоуважения у любого члена группы.
5.Предоставление информации. Члены группы делятся своим опытом в процессе преодоления тех или иных трудностей. Опыт другого человека, имеющего схожие проблемы, оказывает неоценимую помощь новичкам, да и в принципе любому члену группы.
6.Множественный перенос. В группе человек начинает проявлять те же паттерны поведения, что и в жизни. Он начинает обнаруживать, что групповые отношения моделируются в соответствии со структурой актуальных межличностных связей в его микросоциуме. Со временем эти тенденции подвергаются проработке.
7.Межличностное обучение. Члены группы апробируют новые способы поведения внутри группы с дальнейшим переносом их на внегрупповую ситуацию, т.е. достигается адаптация зависимых от ПАВ к реальной жизни в социуме.
8.Развитие межличностных умений. Совершенствование своего умения общаться, например, даже просто говорить более ясно и понятно.
9.Имитирующее поведение. Члены групп, не имеющие навыков трезвого поведения, поначалу копируют поведение
81
более «продвинутых» участников с постепенной аккумуляцией их опыта. В дальнейшем они оказываются в состоянии быть более самостоятельными.
10. Катарсис. Обсуждение собственных проблем в группе приводит к вскрытию подавленных потребностей и чувств, что ведет к очищающей, облегчающей эмоциональной разрядке и освобождению.
Опыт показывает, что буквальное применение принципов гуманистической психотерапии по С. R. Rоgеrs, а также духовно ориентированных методов в их традиционном на Западе виде приводит у больных с зависимостью от ПАВ к ряду проблем. Наиболее спорной является возможность недирективного подхода в работе с этими пациентами. Многие авторы указывают на то, что психотерапевт в группах с больными алкоголизмом и наркоманиями должен быть более активен и директивен, с четким модулированием своих эмоций и рефлексий (С.В. Днепровская, 1973; М. Коstесkа, G. Маlаtуnskа, 1974; Н. Wеisе, 1979; И.Д. Даренский, 1998).
Подчеркивается, что полностью недирективное поведение ведущего в группе наркологических больных немыслимо.
Таким образом, наличие мощного терапевтического потенциала гуманистического подхода в отношении больных с зависимостью от ПАВ сочетается с трудностями его последовательной реализации, обусловленными клиническими особенностями этих больных. Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой основной тенденции современного развития психотерапии зависимостей, а именно тенденции к интеграции различных школ, подходов и направлений. Только при использовании интегративной модели становится возможным применение гуманистических принципов психотерапии, создающих для больных зависимостями значительные реабилитационные перспективы, но непригодных для реализации в «чистом», изолированном виде.
82
2.6. Интегративный подход. Вопросы организации психотерапевтической помощи больным алкоголизмом
Как свидетельствуют материалы предыдущих разделов главы, каждое психотерапевтическое направление отличает определенный спектр лечебных возможностей, но также и отдельный ряд ограничений и даже опасностей применения в наркологической практике. Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой основной тенденции (наряду с гуманистической) современного развития психотерапии зависимостей, а именно тенденции к интеграции различных школ, подходов и направлений (E. Неim, 1981, 1992; T. Gаttоni, 1992; R. Моri, A. Dе1аhunny, 1993; Y.O. Аlаnеn, 1994;
Б.Д. Карвасарский, 1992). Исследования показывают, что специфическая психодинамика синдрома патологического влечения требует объединения различных психотерапевтических техник и делает интегративный подход в наркологии оптимальным (L.G. Jacobson, 1993).
Подчеркивается необходимость создания «интегративной трансмодельной» психотерапии, которая могла бы обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учетом его индивидуальной, психодинамической и нозологической специфики (В.Д. Вид, 1988, 1993). Дифференцированное использование элементов психотерапевтического спектра определяется не принципиальным предпочтением той или иной методики, а тем, в какой ситуации и на каком этапе патологического процесса применение одной из них окажется более выигрышным.
Интегративные принципы заложены в основы полимодальной реабилитационной программы Ю.В. Валентика (1993),
83
определяемой автором понятием «континуальная психотерапия». Постулируется принцип непрерывности и этапности психотерапевтических воздействий, соотносящихся с этапами лечебного процесса в целом. Патологические процессы, задействованные в патогенезе зависимости от ПАВ, континуальная психотерапия стремится преобразовать на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях. В качестве мишени лечебного воздействия выступает алкогольная (наркоманическая) «субличность» (алкогольное Я согласно терминологии автора), которая доминирует над «нормативным Я» в контексте процессуальной динамики. Задачей терапевта является подавление патологической субличности наряду с укреплением и развитием нормативной личности, способной противодействовать алкогольному Я и доминировать над ним. Для решения этих задач предлагается комплекс манипулятивных и развивающих процедур, дополняющих друг друга. По мнению автора, манипулятивные техники адресованы к психопатологическим проявлениям зависимости, в то время как развивающие направлены на «здоровую часть» личности, активизацию ее ресурсов, мобилизацию компенсаторно-адаптационных процессов. Основной идеей континуальной терапии является постепенное формирование цельной личностной организации, зрелостных параметров индивида. Для достижения поставленных целей предлагается свободным, «естественным» образом ассимилировать психотерапевтические техники и менять структуру их соотношения по ходу лечебного процесса. Так, разработанная на основе «континуального подхода» методика групповой психотерапии больных алкоголизмом включает: структурированные групповые дискуссии, моделирование и трансформацию патологических и компенсаторных процессов, саморегуляцию и самоорганизацию.
84
Описаны модели психотерапии в наркологии, основанные на синтезе психодрамы, социального тренинга и глубинной психотерапии (Веndеr, 1982, 1985). Подтверждена эффективность соединения индивидуальной, семейной, коммуни- кативно-корригирующей и групповой психотерапии в сочетании с терапией средой (J. Dоаne et al., 1985, A. Strасhаn, 1986; K. Наhlwеg, 1989). Указывается на необходимость интеграции семейной и суппортивной психотерапии (B. Кuсhеnhоff, D. Не11, 1993), обучающих методов, тренинга умений, управления семейно-обусловленными стрессами и специфических когнитивно-поведенческих стратегий (М. J. Gоldstein, 1992; I.R. Fаllооn, 1992). Обоснована целесообразность интеграции методов личностно-ориентированной психотерапии с поведенческими техниками (А.П. Федоров, 1992) и гештальт-терапией (А.А. Александров, 1992).
По мнению R. Tolle (1992), в интеграции психотерапевтических подходов всегда узнаваема одна из двух генеральных линий – психодинамическая или поведенческая.
Обобщая весь материал, представленный в настоящей главе, можно заключить, что наиболее актуальным и продуктивным в наркологической психотерапии является сочетание когнитивно-поведенческого, гуманистического и психодинамического подходов.
Когнитивно-поведенческая терапия направляет свои усилия на слом патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она в большей мере соответствует медицинской модели зависимости, стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку адекватной тактики избегающе-преодолевающего поведения.
Психодинамический метод расширяет диапазон доступных для осознания и анализа внутренних конфликтов, задействованных при формировании аддикции. Внимание боль-
85
ного смещается от периферийных проблем, концентрирующихся в циклах зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях. Терапевтическая тактика согласуется с особенностями психического развития индивида.
Гуманистическая и духовно ориентированная терапия не менее значима. Несмотря на то что зависимость от ПАВ здесь оценивается вне собственно медицинского, терапевтического подходов, их методы вполне соответствуют реальным психологическим запросам больных и способствуют позитивным личностным изменениям. Воздержание достигается в контексте заботливого и внимательного отношения к больному в группах взаимопомощи со стороны «друзей по несчастью».
Весьма актуальным представляется введение в психотерапевтическую программу курса психодинамической психотерапии. При этом значение психоаналитического подхода значительно шире его сугубо утилитарного назначения. Без применения ряда психоаналитических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное описание психотерапевтического процесса в целом. Так, в настоящее время далеко не только психоаналитики используют представления о переносе, сопротивлении, психологических защитах и т.д. Многие психоаналитические положения прочно вошли в современную постмодернистскую культуру психотерапии.
Следует отдельно отметить, что в практическом плане психоаналитический подход существенно расширяет возможности традиционных гуманистических форм групповой психотерапии. В рамках интегративного подхода «гуманистическое» понятие недирективности не отрицается, а напротив, уточняется и углубляется. По мнению А.М. Ялова (1992), недирективность не следует смешивать с понятием неактивности. Неверным является представление, что недиректив-
86
ный психотерапевт это тот, кто мало говорит на занятии, не вмешивается в дискуссию. В действительности же недирективность позиция психотерапевта, оставляющая за членами группы свободу выбора того или иного поведения в данный момент, даже если это поведение не способствует реализации терапевтических задач. Эта позиция созвучна положению об ориентации на перспективу С. Rоgеrs (1975) то, что не хочет или не может сделать вследствие защищенности пациент сейчас, он сделает в последующем. Однако в отличие от модели групповой психотерапии, предлагаемой С. Rоgеrs, подобная позиция беспрепятственно сочетается с высокой интерпретационной и конфронтационой активностью.
Актуальность сочетания гуманистического и психоаналитического подходов обусловлена еще и тем, что реальный конфликт в концепции Роджерса, а тем более в 12-шаговой программе объясняется достаточно формально, в них нет средств для анализа конфликтов и связанных с ними различных форм защитного, в частности аддиктивного, поведения. В то же время объяснительная конструкция в психоанализе предоставляет широкие возможности для описания конфликтов, так как она проецирует внешний конфликт на внутреннее строение психики (В.И. Журбин, 1990).
Таким образом, методы когнитивно-поведенческой, психодинамической и гуманистической (клиент-центрированной и духовно ориентированной) психотерапии в рамках предлагаемой интегративной модели взаимно дополняют друг друга, делая эту модель психотерапии больных алкоголизмом и наркоманиями перспективной по многим параметрам.
Важным дополнением к описанной триаде служит системная семейная терапия. Хотя теоретический и технический базис данной модальности во многом сложился в результате интеграции вышеперечисленных подходов, она относится к самостоятельной форме психотерапии и
87
является наиболее эффективным методом выявления и коррекции созависимости. Наркологическое заболевание рассматривается в контексте межличностных отношений в семье как в единой системе.
Естественно, не утрачивают своего практического значения гипносуггестивные и условно-рефлекторные методы аверсивной направленности. Арсенал их «остроумных» технических приемов будет неуклонно пополняться. Однако психотерапия в собственном смысле слова присутствует в них лишь в той мере, в какой они формируют хотя бы временные позитивные изменения на когнитивно-поведенческом уровне.
Переходя к проблемам организации психотерапевтиче-
ского процесса, необходимо отметить следующее. Рекомендуется проводить психотерапию в соответствии со следующими этапами:
1.Установление контакта.
2.Психотерапевтическая диагностика пациента с установлением основных патогенетических мишеней лечебного воздействия.
3.Этап активного лечения; психотерапевтическая стратегия определяется в соответствии с методом(и), которым(и) владеет и пользуется терапевт.
4.Этап поддерживающей терапии. Последовательность смены этапов лечения определяет-
ся результатами непрерывного контроля динамики психического состояния пациента. Каждому этапу адекватно варьирование психотерапевтическими тактиками, соответствующими методу выбора.
В значительной части случаев (особенно это касается недостаточно мотивированных на психотерапию и лечение в целом пациентов) активный этап психотерапевтического воздействия приходится на период стационарного лечения. Обычно в стационар поступают пациенты с достаточно тя-
88
желыми формами заболевания, и в значительной части случаев четырем вышеуказанным этапам предшествует процедура мотивирования на психотерапию, убеждения больного в целесообразности и важности такого лечения. Система мер, направленных на обеспечение приверженности к лечению, некоторые авторы предлагают выделять в особую форму психотерапевтического воздействия «комплаенс-терапию» (Голо-
щапов И.В., 2010).
При переходе к внебольничному (амбулаторному) этапу реабилитации рамки психотерапии постепенно должны становиться все более «жесткими», структурированными, приближенными к классическим. Часть больных образуют амбулаторные психодинамические группы, часть – могут продолжать терапию в пределах индивидуального сеттинга, в зависимости от соответствующих показаний. Непреложным условием дальнейшего прохождения психоаналитической психотерапии является желание пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм саморазрушительного поведения, его критичность в отношении наличия зависимости.
В отношении более высоко организованных личностей, знакомых с литературой по вопросам зависимости (хотя и зачастую неверно трактующих их), способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении («просвещенные пациенты»), используется тактика «позиционного давления» косвенное внушение, преимущественно дидактическая работа. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначать себе
89
или другим пациентам курс лечения, давать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.
Тактика «конфронтации» используется в отношении больных с чертами претенциозности, завышенной самооценкой, некритичностью как в отношении характера проблемы, так и возможностей их лечебной коррекции, капризны и требовательны. Неосознанно противодействуя лечению, такие больные обычно искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство, а порой и элементы агрессии («претенциозный» тип пациента по Аргеландеру). Авторы считают, что если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений. При таких конфликтах происходит вскрытие, обнажение защитных механизмов, ответственных за данный тип компенсации патохарактерологических радикалов; при этом психотерапевту необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больного принять ее, не нанося травмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.
В отношении импульсивных, эксплозивных и гипертимных больных, коммуникативные позиции которых заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, может быть результативной тактика «паузы» отсроченного воздействия. Этот прием применяется тем чаще, чем большими представляются сопротивление пациента, его оппозиционность, неодобрение терапевта. Поэтому врач вынужденно занимает нейтральную позицию при первых контактах с этими больными. Сочувст-
90