Рецензенты:

Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор мед. наук, профессор В.Г. Будза

Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор мед. наук, профессор Г.Н. Носачев

Печатается по решению Центрального методического Совета и редакционно-издательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Дереча В.А. Психотропные средства: Транквилизаторы и ноотропы (фармакологические спектры действия, осложнения терапии) /В.А. Дереча. – Оренбург, 2008. – с. (Лекция для врачей).

Необходимость издания серии лекций о психотропных средствах лечения психических расстройств вызвана острой потребностью практикующих врачей ориентироваться в основных и дополнительных эффектах лекарственных препаратов, оценивать клинические показания для их назначения, обосновывать выбор того или иного средства, распознавать нежелательные побочные действия и осложнения терапии, своевременно принимать меры к их недопущению.

В целом данные лекции направлены на формирование у врача клиникотерапевтического мышления, логики психофармакотерапии, учета трудностей и ошибок лечения и необходимости обязательного анализа критериев эффективности терапевтических воздействий – как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Содержание:

Транквилизаторы

Распределение транквилизаторов по преобладающим фармакологическим эффектам

Транквилизаторы и снотворные (уровни доз) Побочные эффекты транквилизаторов Метаболические и ноотропные средства Вещества с ноотропным действием Принципы терапии пограничных расстройств Основная литература

Транквилизаторы

Слово транквилизация обозначает успокоение, расслабление. Это основной эффект препаратов данного класса – либо с преимущественным седативным действием, либо с преимущественным гипноидным (снотворным) эффектом. Кроме того существует действие противотревожное и анксиолитическое (от немец. слова Аngst, что значит страх). Отсюда также эффекты антифобические.

Первые транквилизаторы – алкоголь и опиаты - использовались в медицинских целях в др. Греции и др. Египте. В 19 веке синтезировали соли барбитуровой кислоты (профессор Байер в 1863 г. синтезировал барбитуровую кислоту и назвал новое вещество именем своей подруги Барби: отсюда - барбитал, фенобарбитал). Барбитал стали называть также вероналом – по названию города Верона в сев. Италии, в котором разыгралась трагедия Ромео и Джульетты…Монах дал Джульетте выпить сонный напиток «барбиталверонал». С начала 20 века стал применяться резерпин. В 1952 г. – произведён аминазин. Это так называемый большой транквилизатор. Но ещё с 30-х годов 20 века шёл поиск собственно транквилизаторов. Первый их представитель – мепробамат получен в 50-е годы. В 60-е годы появился 1-й бензодиазепин – либриум (элениум). В настоящее время известно более 100 субстанций только одних бензодиазепинов.

Транквилизаторы (лат. tranquilo-are – делать спокойным, безмятежным) уменьшают возбудимость в лимбической системе, таламусе и гипоталамусе. А препараты со снотворным эффектом угнетают также ретикулярную формацию. Химически все они взаимодействуют с ГАМК-эргическими нейромедиаторными системами, а также с бензодиазепиновыми рецепторами, находящимися на мембранах нейронов. Наиболее известные в практическом применении транквилизаторы по их химической природе распределяются следующим образом:

1. Бензодиазепины – диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум); хлордиазепоксид (элениум, либриум); бромазепам (лексотан); тофизопам

(грандаксин); феназепам; клоназепам (ривотрил); клобазам (фризиум); нитразепам (эуноктин, радедорм).

2.Триазолобензодиазепины – алпразолам (ксанакс, алзолам); триазолам (хальцион); мидазолам (дормикум).

3.Производные дифенилметана – гидроксизин (атаракс).

4.Гетероциклические производные – буспирон (буспар); зопиклон

(имован); золпидем (ивадал).

Вотличие от антипсихотиков транквилизаторы слабо взаимодействуют с норадренэргической, дофаминэргической и серотонинэргической системами.

Кроме основного транквилизирующего действия препараты данного класса обладают также широким спектром других фармакологических эффектов:

-антифобического;

-анксиолитического;

-атарактического;

-активирующего, энергезирующего, антиастенического;

-ноотропного (улучшение мышления, памяти);

-противосудорожного (антипароксизмального);

-вегетостабилизирующего;

-миорелаксирующего;

-соматотропного (психосоматическая регуляция).

Распределение транквилизаторов по преобладающим фармакологическим эффектам выглядит следующим образом:

1.Транквилизаторы с наиболее выраженным (общим, широким) транквилизирующе-анксиолитическим действием: феназепам, диазепам,

бромазепам, лоразепам, алпразолам, клоразепат, гидроксизин, хлордиазепоксид, оксазепам, мепробамат, оксилидин.

2.Так называемые дневные транквилизаторы, не обладающие гипноидным действием: афобазол, гидазепам, мебикар, медазепам

(рудотель), фенибут, мексидол, тофизопам (грандаксин) - они могут даже несколько активизировать, поднимать настроение.

3.Транквилизаторы с выраженным гипноидно-снотворным эффектом: феназепам, нитразепам, сигнопам - темазепам, флунитразепам, флуразепам, рогипноль, триазолам, золпидем (ивадал), зопиклон (имован).

4.Транквилизаторы с вегетостабилизирующим и психосоматически корригирующим (гармонизирующим) действием: клобазам (фризиум),

хлордиазепоксид (элениум); тофизопам (грандаксин); лоразепам (ативан); гидроксазин; мексидол; оксазепам (нозепам); бромазепам, алпразолам (ксанакс), афобазол.

5.Транквилизаторы с антифобическим действием: феназепам,

хлордиазепоксид, алпразолам, бромазепам, клоразепат.

6.Транквилизаторы с выраженным антидепрессивным действием:

алпразолам, диазепам, оксилидин, грандаксин.

7.Транквилизаторы с противосудорожным действием: клоназепам

(ривотрил); феназепам; нитразепам; диазепам; клоразепат (транксен).

8.Транквилизаторы с ноотропным эффектом: фенибут, мексидол.

9.Увеличивают порог болевой чувствительности: седуксен, элениум,

гидроксизин, рудотель, имован.

Транквилизаторы и снотворные (уровни доз в мг) (по В.Н. Краснов и И.Я. Гурович, 1999)

Клинически важным свойством транквилизаторов, кроме собственно психотропного действия, является их способность корригировать вегетативные отклонения и оказывать психосоматическую гармонизацию. Поэтому ряд препаратов данного класса находит широкое применение в неврологической, терапевтической и кардиологической практике, при лечении больных дерматологического профиля и др.

Побочные эффекты транквилизаторов

Как известно, транквилизаторы в отличие от нейролептиков и антидепрессантов не дают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся больными. Во многом именно поэтому сразу после введения в

клиническую практику хлордиазепоксида (элениума) в 1959 г. число вновь синтезированных транквилизаторов росло лавинообразно и в настоящее время они получили наиболее массовое распространение среди лекарственных средств, поскольку широко используются не только в психиатрии, но и в соматической медицине, а также здоровыми людьми для снятия негативной составляющей эмоционального стресса. По некоторым данным, от 10 до 15%

всего населения в разных странах раз в год получают рецепты с прописью того или иного транквилизатора.

Косновным побочным эффектам транквилизаторов относятся:

1.Явления гиперседации – субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие.

2.Миорелаксация – общая слабость, слабость в различных группах мышц.

3.«Поведенческая токсичность» - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков.

4.«Парадоксальные» реакции – усиление ажитации и агрессивности, нарушения сна (обычно проходят спонтанно или при снижении дозы).

5.Психическая и физическая зависимость – возникает при длительном применении (более 3-6 месяцев непрерывного приема) и проявляется феноменами, схожими с невротической тревогой.

Наиболее частым побочным эффектом, наблюдающимся во время

использования транквилизаторов (прежде всего бензодиазепинов), являются вялость и сонливость – примерно у 10% пациентов (Н. Kaplan и соавт., 1994). Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером (так называемая остаточная дневная сонливость). Менее чем 1% пациентов отмечают головокружения и менее 2% - атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов. Следует отметить, что клинические данные свидетельствуют о гораздо большей частоте возникновения нежелательных явлений, особенно у лиц пожилого возраста.

Не следует забывать, что транквилизаторы свободно проникают через плацентарный барьер и могут угнетать дыхательную деятельность ребенка, а также нарушать правильное развитие плода («бензодиазепиновые дети»). В связи с этим не рекомендуется применять данные препараты в период

беременности и лактации. Среди побочных эффектов бензодиазепинов, принимаемых беременными и кормящими женщинами, могут быть также:

гипотермия, гипотония и угнетение дыхания у плода, а также физическая зависимость и синдром отмены у новорожденных.

Возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с продолжительностью лечения транквилизаторами. Причем некоторые исследования подтверждают его вероятность у части больных даже в отношении курсового недлительного (3-4 недели) применения малых доз бензодиазепинов. К наиболее часто

встречающимся признакам синдрома отмены транквилизаторов относятся: желудочно-кишечные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереносимость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализационные ощущения, а также раздражительность, беспокойство, бессонница. У ряда больных проявления синдрома отмены транквилизаторов могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5-1 года. Тяжесть и длительность расстройств при этом часто недооцениваются медицинским персоналом, ошибочно принимающим симптомы абстиненции за невротические феномены.