Психотропные средства. Транквилизаторы и ноотропы (фармакологические спектры действия, осложнения терапии). Лекция для врачей

-транквилизаторы короткими курсами с эффектами вегетативноэмоциональной стабилизации и психосоматической гармонизации (тофизопам, клобазам, лоразепам, хлордиазепоксид, мексидол, бромазепам);

-при фобиях, тревоге и беспокойстве – алпразолам, бромазепам,

фенибут, клоразепат, диазепам, феназепам;

-антидепрессанты (тианептин-коаксил, амиксид, пипофезин, алпразолам);

-вазоактивные ноотропы (винпоцетин, винпотропил, пикамилон, вазобрал, танакан, нимодипин);

-бета-адреноблокаторы (пропранолол, обзидан, анаприлин, атенолол);

-фитотерапия, как прямое воздействие, так и как способ опосредованного внушения (ново-пассит, боярышник, пустырник и др.).

Лечение невротических расстройств у больных гастроэнтерологического профиля включает в себя:

-психотерапию (разъяснительную, суггестивную в директивном стиле, когнитивно-поведенческую);

-назначение нейролептиков с соматокоррегирующими эффектами (сульпирид, этаперазин, флупентиксол, алимемазин);

-применение поливитаминов и фитотерапии (укропное семя, аир,

настойка ольховых почек и др.) – с прямым действием и в целях опосредованной психотерапии;

-использование антидепрессантов (тианептин, пирлиндол,

миансерин).

Лечение функциональных расстройств органов дыхания включает в

противоаллергическим (антигистаминным) эффектом в сочетании с противотревожным и седативным действием, оказывающим положительное влияние при сенестопатиях, навязчивостях, фобиях);

-психотерапию (разъяснительную, суггестивную, тренинги саморегуляции, когнитивно-поведенческую);

-антидепрессанты с вегетостабилизирующим и противотревожным действием (миансерин-леривон, тианептин-коаксил, сертралин-золофт, флувоксамин-феварин, пароксетин-рексетин, амиксид и др.);

-транквилизаторы короткими курсами при тревожно-фобическом беспокойстве (диазепам, хлордиазепоксид, клобазам-фризиум, тофизопамграндаксин, лоразепам-ативан и др.);

-фитотерапию (валериана, пустырник, пассифлора и т.п. – в сочетании

сопосредованной суггестивной психотерапией);

-рефлексотерапию в сочетании с психотерапией.

Лечение невротических расстройств при кожной патологии включает

всебя комплекс мероприятий:

-психотерапию (и симптоматическую с целью снижения уровня тревоги, фобий и депрессии, и патогенетическую – гипноз, а в дальнейшем – когнитивно-поведенческую);

-антидепрессанты с вегетостабилизирующим и психосоматически гармонизирующим действием (тианептин, миансерин, сертралин);

-антидепрессанты с антифобическим действием из группы серотонинэргических средств (флуоксамин, ципрамил, пароксетин);

-алимемазин-терален (мягкий антипсихотик с вырженным антигистаминным, антифобическим, анксиолитическим эффектами, блокирующим также зуд и другие неприятные ощущения);

-транквилизаторы, способные снизить чувствительность кожи (гидроксизин, фенибут, хлордиазепоксид, медазепам).

При оказании помощи больным с поряжениями кожи следует их отличать от дерматологических артефактов (патомимий), которые представляют собою искусственные повреждения кожи (растирания, царапания, расковыривания, расчесывания и т.п.). Они наблюдаются в основном при тяжелых психопатиях с аутоагрессивными тенденциями.

Лечение невротических урологических расстройств предусматривает в первую очередь применение психотерапии (разъяснительной, суггестивной – в т.ч. с гипнозом, когнитивно-поведенческой). Возможно сочетание психотерапии с иглоукалыванием.

Из транквилизаторов здесь показаны прежде всего те, которые не только не обладают миорелаксирующим и гипноидным действием, но и могут даже несколько активизировать, поднимать настроение. Этим требованиям отвечают так называемые «дневные» транквилизаторы: медазепам (рудотель), тофизопам (грандаксин), мексидол. Транквилизаторы назначаются короткими курсами (не более 2-3 месяцев) и могут сочетаться с антидепрессантами – предпочтительно серотонинэргическими активирующего (флуоксетин, сертралин, ципрамил) или нормотимического действия (милнаципран-иксел).

Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями

Лечение нервной анорексии часто приходится проводить в стационарных условиях из-за нарастающей кахексии и упорного отказа больных от пищи. При лечении следует учитывать первичные и вторичные соматические последствия дистрофии, авитаминоза, нарушений электролитного баланса. Питание больных должно быть высококалорийным, а при необходимости – парентеральным.

Больные с нервной анорексией обычно поверхностно настроены на взаимодействие с врачом, приходится преодолевать их сопротивление. Очень важным этапом в работе с ними является мотивирование на лечение, что достигается выдвижением на первый план нарушений сна, депрессии и соматических расстройств. Постепенно больных вовлекают в тренинг психомоторики и в поведенческий тренинг, рассчитанный на длительную программу оперантного обусловливания. Параллельно проводится когнитивная терапия в индивидуальной, а затем в групповой формах. Обязательна также

семейная психотерапия.

Из фармакологических средств применяются мягкие антипсихотические препараты (сульпирид, тиоридазин, алимемазин) и те антидепрессанты, которые имеют незначительные побочные эффекты (пирлиндол, мапротилин, коаксил).

Лечение нервной булимии состоит в назначении антидепрессантов, обладающих антибулимическим и антиобсессивным действием (флуоксетин, сертралин, имипрамин, кломипрамин). Дополнительно могут быть назначены антиконвульсанты с целью смягчения компульсивного влечения к пище (карбамазепин, фенитоин). Психотерапия данных больных требует упорной, продолжительной работы в стиле психоанализа.

Лечение бессонницы неорганического происхождения целесообразнее начинать психотерапевтическими методами (гипноз, ауторелаксация,

коррекция режима дня). Медикаментозная терапия является дополнительным методом: транквилизаторы-гипнотики (нитразепам, зопиклон, золпидем, гидроксизин и др.), нейролептики (тиоридазин, тиапридал, малые дозы клозапина, левомепромазина, хлорпротиксена). Все препараты снотворного действия должны назначаться короткими курсами не более 2-3 недель.

Лечение гиперсомнии заключается в назначении средств общетонизирующего действия растительного происхождения (женьшень, левзея, фитовит), ноотропов (пирацетам, пиритинол, пикамилон), препаратов метаболического действия (церебролизин, энерион, гинкго билоба),

антидепрессантов (тианептин, моклобемид), активирующей психотерапии.

Лечение невротического снохождения психотерапевтическое

(суггестивные методы). Необходима также семейная психотерапия, забота и эмоциональное тепло родителей. Дополнительно могут быть использованы седативные антидепрессанты и в небольших дозах транквилизаторы, а также ноотропы с антипароксизмальным действием (пантогам, фенибут).

Некоторые замечания о тактике и стратегии лечения неврозов

Вопросам соотношения фармакологических и немедикаментозных способов лечения неврозов посвящается все большее число исследований (Ю.А.Александровский, 1976; Б.Д. Карвасарский и соавт., 1986; В.С.Чугунов, 1986; Сваней, 1987; Вальдингер, Франк, 1989). На сегодняшний день повсеместно основу терапии неврозов составляют психотропные препараты.

Хорошо известно, что многие из них притупляют душевную боль пациентов, уменьшают тревогу и беспокойство и, может быть, самое главное - оказывают вегетокоррегирующее воздействие на организм больных (Г.Я.Авруцкий и А.А.Недува, 1988).

Вместе с тем, особенно в амбулаторной практике, сформировался своего рода "таблетоцентризм" и упрощенный подход к лечению неврозов с обязательным назначением транквилизаторов и антидепрессантов.

Побочные эффекты от применения психотропных препаратов нередко приводят к появлению у лечащихся гипотонии, миорелаксации, психической заторможенности, сексуальных проблем, аллергических реакций и других отрицательных последствий, которые не представляется возможным квалифицировать всего лишь как отрицательный плацебо-эффект.

Кроме негативных побочных отклонений при медикаментозном лечении больных неврозами важно учитывать, что транквилизаторы "атрофируют активные психологические компенсаторные механизмы" (Б.Д.Карвасарский, 1982), способны вызвать зависимость (Ю.А.Александровский, Б.И.Бенькович, 1984; Ледевиг, 1984) и, как нами установлено, могут стать новой формой деструктивной психологической защиты с "уходом" пациента в болезнь и лечение. Поскольку современным неврозам свойствен патоморфоз со все большей соматизированностью (М.В.Коркина, 1968; Н.Д.Лакосина, 1988), их лекарственное лечение, безусловно, в ряде случаев становится проблемой.

Вместе с тем доказана возможность коррекции вегетативно-со- матических нарушений при неврозах с помощью иглоукалывания, особенно

глубиной и устойчивостью ремиссии, уровнем социального функционирования (шкала GAF) и качеством жизни (шкала качества жизни).

Основная литература

1.Аведисова А.С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах //Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. – М., 1997. – С. 58-67.

2.Александровский Ю.А. и соавт. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М., 2000. – 250 с.

3.Бородин В.И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии //Психиатрия и психофармакология – 2000.- №3.- С. 72-74.

4.Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Фармакотерапия психических расстройств. – М., 2006. – 416 с.

5.Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Федоров А.П. Соотношение психотерапии и фармакотерапии при лечении неврозов //Профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний. – Л., 1986. – С. 117-121.

6.Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. – М.,

1999. – 224 с.

7.Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии – М., 1996. – 288 с.

8.Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология. – М., 2001. – 100 с.

9.Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. академика РАМН А.Б. Смулевича. – М., 2000. – 160 с.

10.Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств //Психиатрия и психофармакология. – 2003. - № 6. – С. 230-235.

11.Смулевич А.Б. и соавт. Транквилизаторы - производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. – М., 1999. – 64 с.

12.Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей /Ю.А. Александровский, А.С. Аведиосова и др. – М., 2003. – 544 с.

Посвящается 10-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФППС и ФКП ОрГМА и 5-летию ФКП.

Виктор Андреевич Дереча – проректор ОрГМА по лечебной работе, заведующий кафедрой, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор – основатель кафедры и факультета клинической психологии. Автор 280 научных работ, из которых многие – монографии, учебные пособия, пособия для врачей, методические рекомендации. Имеет богатый практический опыт – участкового психиатра, заведующего отделением, заместителя гл. врача областной клинической психиатрической больницы, руководителя психиатрической сети. Всегда уделял внимание послевузовской подготовке специалистов, организовал соответствующие кафедры в Пензенском институте усовершенствования врачей, где был также деканом, и в Ивановской медакадемии. В общей сложности послевузовской подготовкой специалистов занимается 30 лет.