Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

зактуализировать патологическое влечение к психоактивному веществу («Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга, 2000).

Вместе с тем опыт психотерапевтического лечения аддиктивных пациентов, накопленный «ранними» аналитиками, показал, что этот метод имеет серьезные ограничения на практике в силу ряда особенностей реагирования наркологических больных на используемые в его рамках приемы психологического воздействия. Было постулировано, соответственно, что психоаналитическая психотерапия пригодна лишь для весьма узкого круга пациентов.

Развитие подходов к коррекции аддиктивного поведения четко отражает эволюцию психоаналитической теории. При этом на современном этапе метод получил новое развитие. Благодаря исследованиям в области пограничных и нарциссических нарушений (к ней, с позиций психоанализа,

вшироком смысле относятся и аддиктивные расстройства) была доказана возможность эффективной психоаналитической терапии данной патологии (L.Wurmser, 1978; E. Luerssen, 2001). В технику психотерапии были внесены специфические изменения, позволяющие дольше удерживать больных

всеттинге (психотерапевтические рамки) и добиваться существенных улучшений их личностного функционирования.

Вто же время, в сравнении с «родственной» патологией пограничного круга – аффективной, психосоматической и т.д., в направлении изучения непосредственно алкоголизма и наркоманий было выполнено значительно меньше специальных исследований. Психоаналитики по-прежнему неохотно берутся за работу с больными химической зависимостью. Личностные параметры наркологических больных все же представляют собой весьма специфический сегмент круга пограничной патологии, и это обстоятельство диктует необходи-

21

мость поиска отдельных способов адаптации психоаналитической психотерапии к лечению зависимости от ПАВ.

Описанная ситуация особенно актуальна для отечественной «наркологической» психотерапии. При этом мы имеем возможность избежать повторения ошибок наших западных коллег при составлении психотерапевтических программ применительно к аддиктивным пациентам. Прежде всего, необходимо тщательно проанализировать этот опыт и выделить среди множества психоаналитических подходов наиболее выгодные как в плане результативности, так и экономичности и лишь затем следует приступать к их апробации, модифицированию и внедрению в практику.

Итак, с позиций психоаналитической теории патологическое влечение к ПАВ соответствуют объектным отношениям орально-садистического типа, в норме формирующимся на рубеже 1–2-го года жизни. На этом этапе развития идентификация субъекта еще не сформирована, и необходимое ощущение целостности достигается только в слиянии с материнским объектом. При этом в состоянии слияния Я ребенка «грандиозно», подобно тому как воспринимается сам материнский объект. Вне данной связи – при полной или длительной утрате матери и даже при систематически повторяющихся ситуациях кратковременного разрыва связи с ней возникает катастрофическая угроза идентичности и фактически угроза наступающей смерти. Периодически то покидающая, то возвращающаяся мать вызывает у ребенка ощущение «преследования» с ее стороны, от нее исходит угроза уничтожения. Ребенок испытывает гнев, ярость, при этом его охватывает желание уничтожить мать как отдельный объект и присвоить его себе целиком или хотя бы частично, и с этой целью он сам «преследует» мать. Кроме того, как показали исследования М. Кляйн (1932), в этот период ребенок использует и другой примитивный механизм защиты от невы-

22

носимых чувств боли, сопряженных с утратой матери. Это – «изоляция», в ходе которой он как бы «отказывается» от матери как от объекта, причиняющего боль, и погружается в фантазии о бесконечном слиянии с ней; формируется так называемая шизоидно-параноидная позиция, суть которой состоит в «консервации» грандиозной идентичности.

Если поведение матери адекватно балансирует на грани слияния-разрыва, то ребенок постепенно обретает уверенность в том, что даже в состоянии разделения, отдаления матери она, тем не менее, остается где-то рядом и готова вновь обеспечить ему, если в том будет необходимость, восстановление примитивной грандиозной идентичности. Постепенно на смену данной позиции приходит «депрессивная», при которой ребенок уже обнаруживает признаки двоякого, расщепленного восприятия матери, и объектные отношения становятся более дифференцированными, приобретая черты «нормальной» амбивалентности (плохая – хорошая мать). Объектные свойства матери (т.е. мать не как часть грандиозного Я, но как относительно автономный объект) воспринимаются уже не с агрессивной яростью, но с элементами депрессии, печали. Последние свидетельствуют о признании, хотя еще весьма ограниченном, реальности двоякой сущности матери (и впоследствии – всех других значимых людей), а следовательно,

ио частичном преодолении примитивной грандиозной идентичности. При этом часть направленной на «плохую» мать агрессии блокируется и направляется на самого себя, формируя «примитивную совесть», чувство стыда и в дальнейшем вины. Депрессивная позиция является онтогенетически более зрелой по сравнению с шизоидно-параноидной, но все же соответствующие ей психические структуры – идентичность, объектные отношения, мотивации, эмоции, а следовательно,

исостояние сферы влечений – все еще инфантильны и нуждаются в «доразвитии», в более совершенной дифференциации.

23

Если мать не устраняет, не компенсирует аффекты фрустрации у ребенка, не поддерживает необходимое время «иллюзию симбиоза» (Г. Кристалл, 1985), то связанные с преодолением травмы сепарации защитные механизмы продолжают фиксировать на себе значительную часть энергии влечений. Вследствие такого положения личность не получает возможности прогрессировать до решения следующих, более сложных задач развития, и ее психические структуры частично задерживаются на соответствующем проблеме сепарации уровне функционирования1.

Все формы аддиктивного поведения питаются мощной силой бессознательного, что придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность удовлетворения и импульсивная безусловность выполнения. Известно, что такое поведение широко варьирует по степени выраженности – от граничащего с нормальным до тяжелых случаев с явными признаками задействования биологических структур, процессуального развития. В отношении последних, включая клинические случаи наркологических заболеваний, среди психоаналитического сообщества долгое время преобладал терапевтический пессимизм: казалось, что патология такой глубины выходит за пределы возможностей психотерапии вообще.

Действительно, заболеваниям наркологического профиля свойственен ряд признаков, формально относящихся к предикторам низкой эффективности психоаналитической терапии. Это недостаточная критичность в отношении болез-

1 Слово «частично» здесь отражает тот факт, что некоторые личностные сферы – характер, интеллект, творческие способности – могут продолжать эволюционировать, а сопряженный с объектными отношениями описанного типа «дефект» какое-то время остается незаметным, но выявляется позднее при столкновении со все возрастающими по сложности требованиями жизни.

24

ни (гипонозогнозия), экстрапунитивность (склонность перекладывать вину за неудачи на других людей), низкий уровень рефлективного мышления, алекситимия (неспособность распознавать, различать и выражать словами свои чувства), неадекватность самооценки реальному уровню индивидуального и социального функционирования личности и некоторые другие. Более того, алкоголик переносит свои интрапсихические конфликты не на одушевленный объект, а в сферу отношений с психоактивным веществом.

При классически организованной психоаналитической терапии пациенты непроизвольно опосредствуют эти отношения в терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны либо идеализировать, либо обесценивать его. В свою очередь, в отношении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоятельности, то к зависимости, охвачены ощущением то собственной значительности, то ничтожности. Аддиктивная личность отчаянно сопротивляется установлению партнерского, ответственного отношения, невольно стремится либо пассивно подчиняться, провоцируя терапевта на патерналистско-директивное поведение, либо эксплуатировать его, требуя предоставления «готовых формул» помощи. Данное обстоятельство делает весьма затруднительным создание главного условия психоаналитической процедуры «терапевтического альянса».

Найт (R. Knight, 1953), одним из первых исследовавший данную область, утверждал, что для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принципам поддерживающей. Такая терапия является, по сути, вспомогательным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилитации. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использует в своих технических приемах неаналитиче-

25

ские элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистематично и «в последнюю очередь».

Вместе с тем, благодаря усилиям ряда специалистов, прежде всего представителей школы объектных отношений, было показано, что параметры пограничного1, и в частности зависимого, пациента не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентированных методов. Посредством определенных изменений собственно аналитической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфликтов «покинутости», сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Винникот (D. Winnicott, 1965) подчеркивал, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами – быть кем-то вроде матери, осуществлять «холдинг», согласно его терминологии. Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-понимающее присутствие аналитика важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход имеет много общего с идеей Биона (W.R. Bion, 1967) о том, что интуиция матери является «контейнером», который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он самостоятельно не мо-

1 Психоаналитическое трактование понятия «расстройство личности пограничного уровня» освещено в главе «Алкоголизм и личность».

26

жет вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарациииндивидуации к автономии.

Обобщив данные литературы и собственный богатый опыт, Кернберг (O.F. Kernberg, 1972, 1981, 1994) пришел к выводу о предпочтительности использования экспрессивной формы психоаналитической психотерапии в отношении расстройств пограничного круга. Автор подчеркивает необходимость соблюдения основных технических принципов проведения аналитической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, «белый экран» и строгая интерпретация – все эти атрибуты классического подхода не подходят для понимания и трансформации проблем пограничного больного. Рекомендуется как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, «перекладывая» данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы. При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуальным для наркологической практики: экспрессивная психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна, начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.

Кернберг провел также сравнительный анализ эффективности экспрессивной психотерапии в зависимости от диагностических параметров пациентов, что составляет основу для определения показаний и противопоказаний к ее применению. Выяснилось, что результативность психотерапевтических сессий выше среди пациентов с истерическим, депрес- сивно-мазохистическим1 и ананкастным типами характера.

1 Автор определяет данным понятием тип личностного расстройства, близкий по описанию к тревожно-мнительному и конституциональнодепрессивному.

27

Что касается пограничного, шизоидного и нарциссического расстройств личности в преморбиде, то терапевтический прогноз лучше в случаях отсутствия выраженных диссоциальных и гипертимических черт, а также явных аутодеструктивных тенденций. Наихудший эффект наблюдается у больных с паранойяльным радикалом и у лиц, склонных к псевдологии. Противопоказанием к экспрессивной психотерапии являются суицидальное поведение в анамнезе, а также интеллектуальная недостаточность, исключающая участие в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении в рамках данной процедуры.

Указанные психоаналитические разработки были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Индивидуальные психотерапевтические отношения благодаря развивающим переносам помогают пациенту понять глубинный личностный смысл алкогольной зависимости, позволяют сфокусировать его внимание на «ядерных темах кон-

фликтных отношений» (L. Luborsky, G.E. Woody, A. Hole, A. Velleco, 1977).

Еще более перспективным и адекватным запросам и условиям отечественной наркологии представляется групповой психодинамический подход (S.H. Foulkes, 1957), особенности реализации которого применительно к лечению кокаиновой зависимости были установлены в Кембриджском гос-

питале (E.J. Khantzian, K.S. Halliday, W.E. McAuliffe, 1990).

Групповой опыт предоставляет широкие возможности для понимания того, каким образом личностная уязвимость и соответствующие ей психологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, ее рецидивам. К преимуществам группанализа перед индивидуальной экспрессивной терапией относится более мягкая травматизация в начале терапии за счет воссоздания в группе прототипов семейных

28

отношений, наличия атмосферы защищенности. Предлагается возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового процесса сети трансферных связей, а следовательно, и возможность более детального анализа социальных связей индивида. В результате осуществляется более «наглядное» моделирование зависимостей – межличностных, а вслед за ними – химических, благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.

Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, алкогольные аддикты в то же время постоянно «выдают» себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с ведущим (ведущими) группы и другими ее членами. При этом появляется возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду либо преобразовать в более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования алкоголя и соответствующего стиля поведе-

ния (E.J. Khantzian, 1995; И.В. Белокрылов, 2001, 2006).

Выбор краткосрочной формы групповой психодинамической терапии определяется следующими обстоятельствами. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что избавившись от острых абстинентных расстройств. Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет максимально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, которые не способны адекватно тестировать реальность своего положения и не мотивированы на последующую реабилитацию.

29

Перед началом групповой психотерапии каждый пациент проходит индивидуальное психопатологическое и психоаналитическое обследование (интервью). При этом значительное внимание уделяется семейному анамнезу, личностным характеристикам ближайших родственников, развитию внутрисемейных отношений. Устанавливается динамика формирования синдрома зависимости, становления ее циклов. Для аналитика важнейшее значение имеет преморбидный статус, особенно в ракурсе собственного видения пациентом его проблем, затруднений, лишений, достижений и т.д. Определяется характер внутреннего опосредования актуальных жизненных событий, их личностный смысл.

При включении в группу учитывается прежде всего ориентация пациента на излечение, его желание идти по пути изменений. Однако, по нашему мнению, в условиях клиники допустима некоторая директивность при составлении групп, активное вовлечение пациентов в психотерапевтический процесс. Исключаются больные с острыми проявлениями алкогольного абстинентного синдрома, с выраженной деструктивностью в поведении, явным негативизмом в отношении лечения.

Количество участников группы может варьировать от 5 до 12 человек, оптимальный состав – 7–9 пациентов. Ведущий группы должен иметь соответствующее психоаналитическое образование. Весьма желательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ведущие были разнополыми.

Обстоятельства применения краткосрочной (фокальной) психодинамической психотерапии у больных алкоголизмом диктуют целесообразность некоторых технических приемов.

Во-первых, это деликатное игнорирование проблем, находящихся вне фокуса психотерапии, особенно в отношении вопросов собственно наркотической (алкогольной) зави-

30