Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

вие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с пациентами, дают основание начать коррекцию их установок, позиций, отношений после угасания аффективных вспышек.

Интенсификация психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, в еще большей степени определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям «авторитарность – партнерство», «директивность – недирективность», «конфронтация поддержка». Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включенности, повторных «челночных» переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции «отчуждения» и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве «модели» реакций пациента и его окружения

(Б.А. Бараш, 1992).

Эффективность использования психотерапии

Объективно оценивать результативность психотерапевтического лечения иногда оказывается весьма не просто, особенно – с помощью традиционных клинических критериев, основанных на регистрации обратного развития симптоматики (в случаях с нашими больными – патологического влечения к алкоголю). Ведь большинство описанных выше методов не являются симптом-ориентированными и воздействуют на психопатологические проявления (симптомы и синдромы) опосредованно. В ряде исследований подчеркивается, что эффективность психотерапии наилучшим образом отражает информация не психопатологического, а психодинамического и психосоциального диагностических измере-

91

ний (В.Д. Вид, 2002). Больные с хорошим исходом характеризуются не просто количественным изменением психопатологических показателей, а признаками личностного роста или, по крайней мере, компенсации, достижением более дифференцированной идентичности, роста саморегуляции, более четкой субъект-объектной топографией, усилением связей между самооценкой и реальной жизненной ситуацией (В.В. Ма-

каров, 1999).

Тем не менее сообщения о статистически верифицированной эффективности психодинамической психотерапии в наркологии появляются все чаще (исследования, основанные на принципах доказательной медицины) и свидетельствуют, что таковая сопоставима с результатами в отношении депрессивных расстройств (F. Leichsenring, 2005). Опубликованы результаты сравнительного исследования эффективности групповой психодинамической терапии и наименее совпадающей с ней в концептуальном смысле когнитивно-пове- денческой. При этом исследователи установили, что эффективность этих и многих других научно обоснованных методов примерно одинакова («Психотерапия – новая наука о че-

ловеке», 1999; M.S. Fisher & K.J. Bentley, 1996).

Для оценки эффективности проводимой психотерапии общая выборка исследований, как правило, делится на две группы с помощью слепого (простого либо двойного) метода (рандомизация), в одной из которых (основной) пациенты получают изучаемую форму психотерапии, а в другой – контрольной – не получают (с ними проводится одинаковая по времени «рутинная» психокоррекционная работа по типу психообразовательных бесед). Пациенты (при простом слепом методе) либо и пациенты, и врачи (двойной слепой метод) не знают о том, что та или иная форма психологического лечения назначена и проводится по случайному выбору. В начале и в конце исследования пациенты тестируются од-

92

ним и тем же пакетом клинических и патопсихологических опросников; также независимым врачом-экспертом определяется динамика их клинического состояния в процессе терапии. В итоге проводится сравнительный анализ показателей состояния пациентов до и после лечения, данные которого верифицируются статистико-математическими методами. Как по половозрастным, так и по клиническим показателям основная и контрольная группы, участвующие в сравнительном исследовании, идентичны. Несовпадение суммы наблюдений, составляющих основную и контрольную группы, с численностью общей выборки обусловлено тем, что для большей «чистоты» сравнения лица, отказавшиеся от прохождения групповой психотерапии либо выбывшие из лечебной программы ранее 20 дней, не зачислялись в группу контроля.

Основным клиническим показателем эффективности, как правило, является продолжительность следующего за терапией периода ремиссии с воздержанием от употребления алкоголя. При этом различают относительно короткие ремиссии (до 3 месяцев) и длительные (свыше 1 года). Отдельно рассматривается динамика тех или иных личностных параметров пациентов, которые, согласно базовым для данной формы психотерапии (метода, модификации, формы и т.д.) теоретическим представлениям о развитии алкоголизма, наиболее актуальны в патогенетическом плане.

Индивидуальная и/или групповая динамика, которая прослеживается при проведении психотерапии, на сознательном и бессознательном уровнях оказывает огромную помощь больным алкоголизмом. Опыт психотерапевтического самоотчета дает возможность слушателям и самому рассказчику увидеть и систематизировать факты, мысли и чувства, сопряженные с развитием их болезненных проблем. Рассказывая свои и слушая истории «друзей по несчастью» (в группе),

93

страдающие зависимостью от алкоголя становятся все более восприимчивыми к психотерапевтическим интервенциям любой модальности. Они открывают в себе слабости саморегуляции и обнаруживают патологические защиты, порождающие основную часть возникающих трудностей в избавлении от пагубного пристрастия. Психотерапевтическая работа наглядно демонстрирует аддиктам их нетерпеливость, неспособность откладывать удовлетворение желаний до подходящего момента, наличие алекситимии и других симптомов отчуждения эмоций. На фактах собственной биографии, а также на чужом примере зависимые приходят к осознанию того, что они плохо заботятся о себе, отрицают опасности, выказывают браваду и агрессию. Динамика поведения больного в психотерапии является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения.

Повышение эмпатического потенциала, стремление быть принятым другими людьми, снижение уровня страха быть отвергнутым партнерами по общению свидетельствуют о формировании у пациента новых конструктивных личностных стереотипов, направленных на преодоление полярных чувств покинутости и всемогущества, неадекватных форм поведения, связанных с отрицанием субъективно сложных ситуаций. Это постепенно ведет к формированию способности к более гармоничным формам межличностного функционирования и генерализации их за пределы психотерапевтической среды.

В ряде исследований проводился сравнительный анализ эффективностипсихотерапиивзависимостиоттипарасстройств личности, регистрирующихся у пациентов. Выяснилось, что результативность лечебного курса в плане общего клинического оздоровления и стойкости мотиваций на продолжение терапии выше среди пациентов с истерическими, психастеническими и ананкастными акцентуациями характера. Наи-

94

меньший результат выявляется при наличии диссоциальных свойств, признаков гипертимического расстройства личности, а также у больных с параноическими чертами характера. Больные с признаками шизоидного расстройства личности оказались трудно прогнозируемыми в плане эффективности психотерапии и разделяются практически поровну: половина из них примыкает к подгруппе с наилучшими, а другая половина – с наименьшими результатами. Что касается основной части пациентов, обнаруживающих признаки эмоционально неустойчивого, нарциссического и зависимого расстройств личности, то клинико-терапевтический прогноз достаточно четко коррелирует с тяжестью расстройства личности пациента. Наименьшие, «скромные» результаты психотерапии определяются среди пациентов, обнаруживающих наиболее выраженные, «ядерные» признаки личностных дисфункций пограничного регистра, независимо от их типологического диагноза.

Таким образом, введение в лечебную программу больного алкоголизмом курса психотерапии представляется весьма актуальным. Ее методы реально стимулируют поиск прогрессивной замены патологического расщепления, работающего на сохранение «статус-кво» алкогольной зависимости и поддерживающего ее циклическую динамику. Психотерапия проясняет существующие искажения и несоответствия в интрапсихической сфере, предлагает моделирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. А главное, использование психотерапевтических методов в наркологии эффективно в плане создания для больных важных жизненных перспектив, поиска путей к освоению нового опыта.

Необходимо начинать психотерапию с момента обращения пациента за медицинской помощью. Если пациент

95

впервые обратился в стационар, то следует продолжать психотерапевтический курс в постгоспитальном периоде реабилитации. При переходе к внебольничному этапу рамки психотерапии постепенно регламентируются все более «жестко» и структурированно, приближаясь к «классическим». При этом существенная часть больных отказываются от участия в дальнейших психотерапевтических мероприятиях. Наиболее зрелая, мотивированная к позитивным личностным изменениям часть больных образует амбулаторные психотерапевтические группы либо продолжает терапию в пределах индивидуального сеттинга в зависимости от соответствующих показаний и собственных предпочтений.

Третья часть больных может перейти на особый режим амбулаторной психотерапии, организованной по принципам поддерживающей. Такая терапия представляет собой, по сути, отдельные элементы психотерапии, включенные в «непсихотерапевтические» методы, и является вспомогательным средством в рамках послегоспитальной медико-социальной реабилитации. Сеансы проводятся не чаще одного раза в 2 недели; основные лечебные техники применяются крайне выборочно, несистематично. Непреложным условием дальнейшего прохождения систематической психотерапии является способность пациента воздерживаться от приема алкоголя, других форм деструктивного поведения.

96

8.Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. – СПб.: Питер, 2001. – 352 с.

9.Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // Лекции по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. – М.: Нолидж, 2000. – С. 309–340.

10.Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта / пер. с англ. М.И. Завалова. – М.: Независимая фир-

ма «Класс», 1998. – 208 с.

11.Даренский И.Д. Семантика аддиктивных представлений больных алкоголизмом // Психологический журнал. 1996. Т. 17. – № 5. С. 106–115.

12.Зыков О.В., Цетлин М.Г. Духовно ориентированные методы лечения наркологических заболеваний // Лекции по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. – М., 2000. С. 406–411.

13.Иванец Н.Н. О роли личностного фактора при хроническом алкоголизме // Вопросы психопатологии. 1980. –

В. 8. С. 54–56.

14.Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Значение преморбидных характерологических черт для формирования алкоголизма // Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров.

М., 1981. T. I. С. 236–239.

15.Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985. 304 с.

16.Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / пер. с англ. М.И. Завалова. – М.: 2000. – 464 с.

17.Куттер П. Современный психоанализ / пер. с нем. В.В. Зеленского. – СПб., 1997. – 351 с.

18.Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера

уподростков. Л.: Медицина, 1983.

19.Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / пер. с англ. Т.В. Снегиревой. – М.: Независимая фирма «Класс», 1999. – 272 с.

98

20.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / пер.

сангл. – М., 1998. – 480 с.

21.Москаленко В.Д. Психотерапия созависимости // Алкоголизм: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. – М.: «Изд-во Медицинское информаци-

онное агентство», 2011. – С. 445–490.

22.Психология и лечение зависимого поведения / под ред. С. Даулинга; пер. с англ. Р.Р. Муртазина. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – 240 с.

23.Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика / пер с англ. – М., 1990. – 368 с.

24.Сатир В. Психотерапия семьи. – СПб.: Ювента,

1999.

25.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 2: Практика / пер. с англ.; общ. ред. А.В. Казанской. – М., 1996. – 776 с.

26.Фильц А. Место психотерапии между психиатрией и психологией // Психотерапия – новая наука о человеке: сборник статей / под ред. А. Прица; пер. с нем. Екатеринбург: Деловая книга, 1999. – С. 281–296.

27.Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Юстицкис В. Семейная психотерапия. – СПб: Питер, 2000. – 512 с.

28.Хейли Дж. Терапия испытанием: Необычные способы менять поведение / пер. с англ. В.М. Сариной. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 208 с.

29.Цитренбаум Ч., Кинг М., Коэн У. Гипнотерапия вредных привычек / пер. с англ. Л.В. Ерашовой. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 192 с.

30.Эволюция психотерапии: сборник статей / под ред. Дж.К. Зейга; пер. с англ. Т.К. Кругловой. – Т. 4. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

99

31.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: ЗАО «Издательство «Питер», 1999. – 656 с.

32.Эриксон М., Хейли Дж. Стратегии семейной терапии / пер. с англ. – М.: Институт Общегуманитарных иссле-

дований, 2001. – 448 с.

33.Bowen M. Family Therapy in clinical practice. N.Y.: Aronson, 1978.

34.Khantzian E.J. Self-regulation and self-medication factors in alcoholism and the addictions // Recent Development in Alcoholism / ed. M. Galanter. Vol. 8. New York: Guilford Press.

35.Krystal H. Alexithymia and psychotherapy // Amer. J. Psychother. – 1979. – Vol. 33. – Р. 17–31.

36.Minuchin S. Families and Family Therapy. Harvard Universty Press, Cambridge, 1974.

100