Психотерапия алкоголизма. Учебное пособие

вые навыки, необходимые для общения. В субпрограмме Социальных навыковобучаютмежличностному поведению и самоконтролю.

Многими исследованиями показана эффективность когнитивной терапии. Больные, прошедшие эту терапию, в сравнении с пациентами контрольных групп, получавшими лишь психотропные препараты, демонстрируют лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации, более низкий уровень последующего рецидивирования (Н. Вrеnnеr, W. Stramke, J. Меvеs еt а1., 1980) и способность к генера-

лизации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения (K. Реter, O. Наjеk, 1989).

Рассматриваются возможности когнитивных и бихевиоральных методов в обучении и сохранении комплекса информации и навыков, относящихся к способности саморегуляции проявлений заболевания (Т.А. Есkman еt а1., 1992). Указывается на целесообразность сочетания когнитивной терапии с другими видами психотерапии и фармакотерапией

(I.R. Fаllоn, 1992).

Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя в качестве одного из основных методов, имеющих противорецидивную направленность, поскольку способствует овладению пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву. Когнитивно-поведенческий подход ставит целью заложить в наркологического больного «новую программу» на основе развития существующих функциональных возможностей. Для этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых реакций. Исследования показывают, что больные, прошедшие через антиреци-

41

дивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечения по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

Как известно, подавляющий процент наркоманов и значительная доля страдающих алкоголизмом отличаются алекситимией, т.е. неспособностью распознавать, идентифицировать и вербализировать свои чувства. Этим свойством с психологической точки зрения во многом объясняется неукротимый и непроизвольный характер наступления рецидива патологического влечения, факт низкой обращаемости этих пациентов за превентивным лечением. Непосредственное желание употребить наркотик, как правило, не является очевидным, отсутствует субъективная тягостная, болезненная, как при неврозах, борьба мотивов. Когнитивный терапевт вместе с пациентом ведет поэтапную работу по выявлению, актуализации и систематизации косвенных признаков патологического влечения – телесных, локомоторных и идеаторных. Болезненный срыв предстает перед самим пациентом не как фатальное событие, но как кульминация некоего процесса, который приводит к надлому в сфере влечений и чувств не прямым, но обходным, сложным путем. Такие занятия, как правило, сопровождаются бихевиористскими приемами поощрения – наказания, стимулирующими процесс обучения.

В отделении психотерапии НИИ наркологии МЗ РФ была разработана динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом в условиях наркологического стационара, ведущим компонентом которой является особый лечебный режим содержания, основанный на принципах бихевиоральной терапии (Ю.В. Валентик, И.Д. Даренский, 1990). Лечебный процесс осуществляется при условии погружения в особую психотерапевтическую среду (milieu-therapy), подразумевающую оптимальный психологический климат наркологического отделения.

42

Психотерапевтическая среда призвана создать такие условия существования для больного, которые позволили бы изменить его повседневный образ жизни в стационаре и за его пределами. Конструируется стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного поведения и противостоящий ему. Этот стиль выстраивается за счет реализации комплекса мероприятий, включающих своевременный переход от стационарного режима к полустационарному и амбулаторному, а также определенную систему «ритуалов», сопровождающих продвижение больного по этапам реабилитации.

Вотделении создается система партнерства персонала

ипациентов, при этом директивный характер управления лечебным процессом сочетается с элементами демократического стиля принятия решений (система самоуправления больных). Формируется атмосфера единства лечебного коллектива и пациентов стационара, приближающая наркологический стационар к модели «терапевтического сообщества».

Вначале статус больного определяется понятием «новичок». В течение первых дней пребывания в стационаре он проходит своеобразный «ритуал посвящения» и становится полноправным членом отделения. В этот период лечащим врачом по показаниям осуществляются купирование запоя, абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, а также лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю. «Новичок» с помощью более опытных больных, завершающих лечение, осваивает основные требования режима, повышает уровень знаний о своем заболевании и проводит в целом подготовку для перехода к следующему этапу лечения.

Второй этап лечения начинается с заключения психотерапевтического контракта между пациентом и врачом-психо- терапевтом. В нем оговариваются права и обязанности сторон при осуществлении лечебных программ, а также их кон-

43

кретное содержание. Пациент теперь имеет статус «ученика». Базовой является групповая дискуссионная (рациональная) психотерапия в малых группах. Решаются задачи выработки установки на получение помощи и лечения, адекватное представление об алкоголизме и его проявлениях. Практикуются лекции, семинары для больных, которые проводятся медсестрами и молодыми врачами.

С окончанием курса групповой рациональной психотерапии больные сдают «переходный» зачет, который принимает комиссия, состоящая из врачей, медперсонала и старост палат. Пациент рассказывает о себе и своем заболевании. К этому времени он должен быть способным описать признаки своей болезни, ориентироваться в собственном диагнозе, в планах на будущее и отвечать на проверочные вопросы присутствующих. Сдача зачета позволяет перейти больному к третьему, завершающему периоду лечения, когда он переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус «выпускника».

Медперсонал отделения в своей работе опирается на организацию самоуправления больных, возглавляемую старостатом, который выбирают голосованием. Выполнение требований программы лечения постоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами палаты. Оценка проводится в баллах по заранее установленным критериям.

Практикуется альтруистически-ориентированная краткосрочная трудотерапия, например, мероприятия по безвозмездному оказанию помощи больным детям.

В дополнение к описанному комплексу поведенческого воздействия была разработана оригинальная методика когнитивной психотерапии зависимостей, направленная на коррекцию аддиктивных представлений больного (И.Д. Даренский, 1996). Исследовательская задача психотерапевта состоит в определении субъективной системы семантических

44

координат пациента посредством анализа различных состояний психического самочувствия. Особое внимание уделяется изучению алкогольных (наркоманических) и трезвеннических представлений больных посредством выяснения субъективного значения состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия.

В настоящее время принципы когнитивно-поведенче- ской психотерапии используются для создания программ, повышающих мотивацию больных алкоголизмом на лечение. Одной из наиболее известных и эффективных методик такого рода на сегодняшний день является «мотивационное ин-

тервью» (Rollnick S., Miller W. R., 1995). Эта процедура по-

зволяет рассмотреть некоторые дифференцированные качественные параметры мотивации, отражающие характер личностного опосредования собственного заболевания и предлагаемой больному реабилитационной программы. Для врачейнаркологов, не имеющих специального образования по психотерапии, психотерапевтическая составляющая любой реабилитационной программы – это, безусловно, наиболее сложная ее часть. Подход к зависимости от ПАВ, который предлагает данный метод, по сравнению с другими модальностями психотерапии, более всего соответствует медицинской модели заболевания и может расцениваться как несколько более систематизированная версия рациональной психотерапии, хорошо известной любому врачу1.

Когнитивно-поведенческое мотивационное интервью помогает пациенту прояснить:

1 Если врач имеет специальное образование по одной или нескольким психотерапевтическим модальностям, то он может видоизменять психотерапевтические техники в рамках программы по своему усмотрению. Однако программа регламентирует ряд облигатных стратегий психотерапии, которые в представленном в настоящем сообщении варианте реализуются посредством когнитивно-поведенческого метода.

45

1)Каковы его (ее) сознательные размышления и так называемые автоматические – спонтанные мысли в отношении злоупотребления алкоголем?

2)Какие в связи с этим мыслями возникают эмоции?

3)Как выявленные мысли, чувства, эмоции порождают проблемное – зависимое поведение?

4)Каким образом можно изменить привычный ход размышлений и переживаний для последующего изменения проблемного поведения.

Технически интервью осуществляется в форме работы

стаблицей, в одном столбце которой пациент сводит все свои аргументов «за», а в другом – «против» отказа от спиртного и лечения. Для лучшего прояснения пациентом его ложных доводов рекомендуется заполнить и проработать вторую таблицу, в которой необходимо ответить на диаметрально противоположным образом поставленный вопрос – об отношении к продолжению алкоголизации с отсрочкой обращения за лечением. Такая постановка вопросов более наглядно демонстрирует больному противоречивость, непоследовательность его волевых установок, повышает уровень его рефлексии в целом и в итоге повышает уровень мотивации на лечение. Конечной целью мотивационного интервью, дополняющей и даже превышающей по значению диагностическую, служит позитивное изменение баланса аргументов «за» и «против» прохождения длительного лечения – программы, которая, безусловно, сопряжена с возможностью разочарований и срывов, но в то же время дает надежду на стойкое снижение тяжести зависимости.

Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии и с фармакотерапией

(G.E. Ноgаrtу et а1., 1986; I.R. Fаllon, 1992; N.A. Вrеslin, 1992; W.H. Вrаdshаw, 1993). Это создает предпосылки для преодо-

46

ления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков. Речь идет

онеоправданности патерналистической позиции при работе с больными c зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов, как манипулятивных и поверхностных (A. Lazarus, А. Fау, 1984),

оневозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем (Маtussek, 1976).

Указанные соображения особо следует учитывать при проведении групповой психотерапии с больными алкоголизмом и наркоманиями. Применение методов поведенческой психотерапии требует гибкости от терапевта, так как грозит опасностью блокировать процессы групповой динамики и превратить динамическую группу в дидактическую (D. Cartwright, A. Zander, 1968).

Существуют и другие ограничения применения когни- тивно-поведенческих психотерапевтических моделей. Главная причина этого недостаточные их возможности в отношении мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию (В.Д. Вид, 1993).

2.3. Семейная психотерапия

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов. Поэтому интерес к семейной психотерапии в наркологии в последние годы растет. «Индивидуальная терапия – вещь хрупкая, ее достижения легко уничтожить после окончания, на нее сильно влияют процессы жизни. Изменение семейной системы – это изменение инфраструктуры,

47

поэтому оно гораздо более устойчиво; процесс изменения продолжается в инфраструктуре, находясь глубже уровня его осознания семьей или терапевтом» (К. Витакер, 1998).

В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений.

Стратегическая семейная психотерапия (М. Erikson, J. Haley, C. Madanes, P. Papp, M. Palazzoli-Selvini). Отличи-

тельной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, после чего осуществляются психотерапевтические интервенции, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на поддержание симптома. Для этого используются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.

Структурная семейная психотерапия (S. Minuchin).

Психотерапевты этого направления исходят из положения, согласно которому симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредоточивают свое внимание на симптоме, а стремятся к достижению структурных изменений в семейной системе, по мере достижения которых необходимость в гомеостабилизирующей роли симптома исчезает и исчезает сам симптом.

Коммуникативная семейная психотерапия (V. Satir).

Психотерапевты данного направления фокусируют свое внимание на процессах коммуникации в семье или супружеской паре; соответственно, психотерапевтические интервенции направлены на изменение этих процессов. Выдвигаются сле-

дующие тезисы (Р. Watzlawick).

Любые отношения могут рассматриваться как способ коммуникации. Если кто-то утверждает, что не общается

48

с кем-то, – это также коммуникация. Например, пациент во время запоя, прекращая выполнять традиционные для него домашние обязанности, на невербальном уровне сообщает, что ему надоело существующее положение вещей и он нуждается в других формах коммуникации.

Каждая коммуникация содержит содержательный аспект и аспект отношений, т.е. она не только передает информацию, но в то же время и детерминирует отношения, причем последнее далеко не всегда осознается. Для психотерапевта важнее не то, что говорят пациент или члены семьи, а как они это делают, как организована их коммуникация.

Коммуникативный процесс представляется как непрерываемая последовательность взаимообменов, т.е. мы не можем сказать, когда коммуникация начинается, а когда заканчивается. Невозможно с точностью определить, что в цепи взаимодействия является стимулом, а что реакцией. Например, муж говорит, что он пьет, потому что жена жалуется и ругается, а жена объясняет свое поведение тем, что муж пьет.

Все коммуникационные обмены являются либо симметрическими, либо комплементарными, в зависимости от того, основываются они на равенстве либо на различиях. Примером комплементарных коммуникаций в наркологии являются созависимые отношения. Дисфункциональный характер комплементарные взаимодействия приобретают тогда, когда партнеры по коммуникации наделяют друг друга полярными характеристиками: «сильный» «слабый», «добрый» «злой», «необходимый» «вредный» и т.п. Созависимость формируется там, где взаимодополняющие типы поведения подкрепляют друг друга; при этом ни один из партнеров не устанавливает комплементарные отношения с другим, а дополняет их своим соответствием, считая свое поведение следствием и реакцией на поведение другого. Другими

49

словами, можно сказать, что личность вовлекается в коммуникацию и становится её частью, но не формирует её самостоятельно.

Семейная психотерапия, основанная на опыте

(С.А. Whitaker). Сторонники данного направления исходят из того, что семья в своем развитии должна видоизменяться, способствуя личностному росту каждого члена семьи, и, в свою очередь, каждый, способствует развитию семьи в целом как единого организма, частью которого он является. Личностный рост осуществляется через опыт, приобретаемый в семье; важным условием для развития каждого члена семьи является открытая коммуникация, когда ее правила всем понятны, могут легко изменяться в зависимости от ситуации, жизненного цикла семьи. Дисфункциональными считаются семьи, у которых правила взаимодействия жестко регламентированы, что препятствует принятию новых ролей, и такие условия становятся благоприятными для манифестации симптомов. Так, например, созависимая мать не может принять роль взрослеющего сына, способствовать его уходу из семьи; он же, в свою очередь, продолжая исполнять роль «ребенка», подкрепляет поведение матери. Возникающее аддиктивное расстройство в этой ситуации выполняет функцию сохранения «жесткости» отношений и социально оправдывает поведение каждого партнера по коммуникации. Главной целью психотерапии считается не редукция симптома, а достижение личностного роста членов семьи. Во время сессий поощряется коммуникация, способствующая открытому самовыражению каждого, «расшатываются» жесткие границы и правила. Возникающие при этом изменения в семье способствуют устранению потребности в симптоме.

Трансгенерационная семейная психотерапия (M. Bowen) теоретически базируется на психодинамических концепциях объектных отношений, теории систем и триангу-

50