Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью (тианептин, пиразидол, сертралин, флувоксамин, пароксетин,
миансерин и др.).
Миансерин (леривон) по спектру психотропной активности относится к «малым» антидепрессантам. Благодаря мягкому тимоаналептическому эффекту и удобству дозирования (назначается 1 раз в сутки,
чаще перед сном, в дозах 15—60 мг) может применяться в амбулаторной практике (маскированные, соматизированные депрессии). Препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, в период терапии не отмечается значимых нежелательных
взаимодействий с широким кругом соматотропных средств.
Маски соматизированной депрессии
Проблема соматизированных депрессий
в современной медицине
Врачи общей практики, к которым в первую очередь попадают
больные со стертыми аффективными расстройствами, нередко считают, что депрессия должна быть «нормальной», т. е. типичной. В связи
с этим не учитывается множество «масок», которые принимают аффективные расстройства. То, что большинство депрессивных состояний не распознается, не удивительно, поскольку пациенты обращаются к терапевту с жалобами на соматические симптомы. Как
подчеркивалось выше, при соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений
и потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания —с другой.
Причины поздней диагностики депрессий
Международный комитет по профилактике и лечению депрессий
в образовательной программе по депрессивным расстройствам указывает на следующие причины, вызывающие трудности их распознавания.
Стигма
Это значит, что диагностика депрессии у пациента означает навешивание ярлыка психически больного. Таким образом, создается
угроза социальной стигматизации этих людей, приводящая к отказу
этих лиц от психиатрической помощи. Определенную роль играет
111
и личность пациента. Больные соматизированной депрессией акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической
болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной
сфере. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают пожилой возраст, мужской пол, низкий культурный уровень.
Маскированная депрессия
В общетерапевтической практике более чем у половины больных
депрессия выражается через соматические симптомы. В качестве одной из причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности
клинической картины депрессий: преобладание соматизированной
симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита. Аффективные расстройства сами по себе (подавленное, тоскливое
настроение) могут полностью «маскироваться» выступающими на
первый план соматическими нарушениями. Концепция маскированной депрессии и в настоящее время сохраняет свою актуальность и
развивается в многочисленных исследованиях.
Коморбидные соматические заболевания
Может быть сочетание с тяжелым соматическим заболеванием,
например с системной красной волчанкой или прогрессирующим ревматоидным артритом. И врач, и больной считают имеющуюся депрессию естественной реакцией на серьезную соматическую болезнь.
Однако это не исключает ни наличия коморбидного депрессивного
расстройства, ни возможности его целенаправленного лечения.
Молчаливое соглашение
Последнее существует между врачом и пациентом, обоюдно не
желающими затрагивать «неудобные» душевные и социальные проблемы. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех
случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована
как «психологически понятная» (например, при депрессиях, расцениваемых как «житейская» реакция, при обследовании лиц пожилого
возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак «естественной» усталости от жизни). Гораздо
проще говорить о соматических симптомах.
Временные ограничения
Боязнь врачей слишком большой траты времени на проблемы, казалось бы, выходящие из сферы их узко профессиональной деятельности.
Неадекватное медицинское образование
До настоящего времени у нас, к сожалению, имеется крен в сторону биологизации, а не психологизации обучения. Как следствие гипо-
112
диагностики, обусловленной одной из перечисленных причин или их
сочетанием, только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергается ряду недостаточно обоснованных обследований, а лечение становится неадекватным
и неэффективным. По этим причинам социальные затраты на больных депрессией возрастают. Несвоевременное распознавание соматизированной депрессии не только приводит к возникновению тягостных психологических проблем, но и существенно влияет на важные
социальные и экономические аспекты жизни пациента и его семьи.
Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об основах диагностической квалификации, клиники
и терапии депрессивных состояний.
Наряду с дефицитом знаний существует ряд факторов, усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессивных состояний, а также выбор лечения, адекватного наблюдаемому расстройству. Достаточно выделить общие связи аффективных расстройств
как с психической, так и с соматической патологией, устойчивость
части этих расстройств к терапии.
Маскированные депрессии, обозначаются также как «скрытые»,
«соматизированные», «ларвированные» или «алекситимические депрессии». Как вытекает из последнего определения, в ряде случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства.
Клиническая картина
Алекситимия — нарушение в аффективной и когнитивной сферах, проявляющееся трудностью в обозначении и описании эмоций,
общим ограничением собственной аффективной жизни и фантазий.
Термин предложен P. Sifneos (1972, 1973 гг.), предполагавшим,
что алекситимический негативный стиль (отчетливо сниженное или
отсутствующее символическое мышление, необнаруживаемые побуждения) специфичен для пациентов с классическими психосоматическими заболеваниями. В то время как невротические пациенты жалуются на психологические трудности и эмоциональные симптомы,
алекситимики жалуются на соматические жалобы, порой не связанные с какими-либо физическими (соматическими) болезнями, у них
имеющимися. Алекситимики обнаруживают выраженные затруднения в оценке и описании своих собственных чувств, а также способности отличать эмоциональные состояния от телесных сенсаций.
Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля.
113
В числе клинических признаков алекситимии отмечается бесконечное описание физических симптомов, временами не связанных
с сопутствующими заболеваниями. Имеют место жалобы на напряжение, раздражительность, фрустрацию, боль, скуку, пустоту, непоседливость, ажитацию, нервозность. Отмечается выраженное отсутствие
фантазий и сложное описание тривиальных действий окружающих.
Характерны выраженные трудности в подборе соответствующих слов
для описания чувств; бывают слезы, временами обильные, но кажущиеся не связанными с соответствующими чувствами (печаль,
злость). Сновидения бывают редко; аффект обычно несоответствующий, неадекватный.
Тенденция к действию импульсивна; действие кажется доминирующим способом в жизни. Интерперсональные связи обычно бедны,
с тенденцией к выраженной зависимости или предпочтением одиночества, избеганием людей. Личностный склад нарциссический, ретирующийся, пассивно-агрессивный или пассивно-зависимый, психопатический. Моторика ригидна; интервьюер или терапевт обычно
находят пациента скучным и ужасно «тупым». Связи с социальным,
образовательным, экономическим и культурным фоном отсутствуют. Причина алекситимии до настоящего времени неизвестна.
Варианты депрессий
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают
изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий
(по А. Б. Смулевичу):
I. «Маски» в форме психопатологических расстройств:
· тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия);
· обсессивно-компульсивные (навязчивости);
· ипохондрические;
· неврастенические.
II. «Маски» в форме нарушения биологического ритма:
· бессонница;
· гиперсомния.
III. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндо-
кринных расстройств:
· синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;
· функциональные нарушения внутренних органов;
· нейродермит, кожный зуд;
· анорексия, булимия;
· импотенция, нарушения менструального цикла.
IV. «Маски» в форме алгий:
· цефалгии;
· кардиалгии;
114
· абдоминалгии;
· фибромиалгии;
· невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная нев-
ралгия, пояснично-крестцовый радикулит);
· спондилоалгии.
V. «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
· расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);
· антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность,
вспышки агрессии);
· истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность
к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание
к своим недомоганиям, принятие роли больного).
Как указывалось ранее, депрессии, принимающие соматические
«маски», чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным
S. Lesse (1980), от
1
/3до 2/3всех пациентов, наблюдающихся у врачей
широкого профиля и узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой.
Среди психопатологических «масок» чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы.
Часто отмечаются и функциональные органные или системные
расстройства — психосоматическая ажитация или ретардация.
Вегетосоматические нарушения при депрессиях
Вегетативные нарушения в клинике скрытых депрессий могут
проявляться в виде вегетососудистой дистонии и кризов. При дистонии вегетативные расстройства бывают в виде резкой симпатикотонии (учащение пульса, повышение артериального давления, сухость
во рту, зябкость конечностей, белый дермографизм и др.) либо ваготонии (замедление пульса, понижение артериального давления, повышенная саливация, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, красный дермографизм). Иногда явления симпатикотонии
и ваготонии сочетаются. На фоне дистонии могут наблюдаться вегетативные кризы, обычно связанные с эмоциональным состоянием:
симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные.
Первые выражаются в учащении пульса, болях и неприятных
ощущениях в области сердца, повышении артериального давления,
бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей,
нередко ознобе. Вторые — в ощущении замирания или перебоев в области сердца, чувстве нехватки воздуха, удушье, неприятных ощущениях в эпигастральной области, усилении перистальтики. При этом
отмечается гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потли-
115
вость, полиурия. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов — от нескольких минут до нескольких часов.
Псевдокардиологические симптомы
К кардиологу такие больные попадают чаще всего в связи с жалобами на боли и неприятные ощущения в грудной клетке (тяжесть и
сдавление в груди), нередко ошибочно принимаемые за признак стенокардии, на своеобразные (с чувством тяжести, сжимания или жжения), не снимаемые органическими нитратами (нитроглицерин и др.)
боли в области сердца, иногда сопровождающиеся сердцебиением.
В некоторых случаях появляются острые, похожие на ревматические,
приступы боли в суставах.
Диспептические симптомы
Нередко в клинической картине ярко проявляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Больные обращаются
с жалобами на боли в области живота, ощущение тяжести под ложечкой, на снижение вкусовых ощущений, потерю аппетита, а в некоторых случаях — на полное отвращение к пище. Они чаще обследуются у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни, гастрита, болезни
печени.
Кожные симптомы
При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу. Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых
нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до
полной бессонницы, повышенной раздражительности и угнетенного
состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение
электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных
препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано применение антигистаминных и транквилизирующих препаратов. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.
Нарушения аппетита
Иногда наиболее выражены явления нервной анорексии, сопровождающиеся снижением массы тела, в некоторых случаях значительным (на 10—15 кг за один-два месяца). Реже встречается булимия, иногда связанная с утратой чувства сытости (акория).
116
Отмечаются также ощущения, напоминающие тошноту («мутит»,
«душу тянет» — чаще по утрам), но бывают и рвота, горечь, металлический привкус во рту. Часто отмечаются запоры, реже —
поносы. Возможны дискинезии желчевыводящих путей, не сопровождающиеся развитием механической желтухи или лейкоцитоза,
повышенная жажда.
Предменструальный синдром
Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме
синдрома предменструального напряжения. В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на
периодические, обычно перед месячными, боли в области живота,
парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность,
слезливость. Однако наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и
аменорея.
Однако особенно характерны для соматизированной депрессии
ее соматические эквиваленты в виде периодических нарушений обмена веществ, полового влечения, головной боли, нарушений сна, ночного энуреза, экземы, астматических приступов и т. п. и различные
патологические сенсации со стороны тела. Некоторые из них, например психалгии (боли, обязанные своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям), встречаются практически
у всех таких больных. Возможны и другие болезненные ощущения —
скручивание, сжатие, разбухание, переливание и т. п.
В качестве «масок» соматизированной депрессии выступают
иногда поведенческие расстройства (нецеленаправленная суетливость, периоды беспрерывного курения, алкогольные или сексуальные эксцессы), патохарактерологические проявления с доминированием расстройств влечений (дипсомания, токсикомания, склонность
к азартным играм и др.).
Иногда неожиданно для самих себя больные начинают чуть ли не
беспрерывно рисовать, при этом в их творчестве преобладают мотивы печали, грусти, безысходности.
Для эффективной терапии подобных состояний необходимо
знать их патогенетические механизмы. У значительной части больных, чья клиническая картина соответствует критериям «маскированной депрессии», дексаметазоновый тест оказывается нормальным
или субнормальным, а диазепамовый (седуксеновый) тест бывает
тревожного типа. Они хорошо реагируют на анксиолитики (феназепам и др.). Это указывает на то, что в основе нарушений лежат патогенетические механизмы тревоги. Описываемое в этих случаях
117
действие антидепрессантов объясняется присущими им анксиолитическим и анальгетическим эффектам. Соматическая симптоматика
подобных состояний обусловлена свойственной тревоге симпатотонией и гормональными сдвигами.
То, что сходные вегето-соматические нарушения наблюдаются
и при депрессии, объясняется тем, что депрессии всегда присущи элементы тревоги. У значительной части больных гипертонией в период
развернутой депрессии артериальное давление снижается. Включение механизмов депрессии направлено на снижение тревоги, в том
числе и на соматовегетативном уровне. Именно этим объясняется то,
что у некоторых больных описываемой группы может возникнуть
настоящая депрессивная фаза.
ПСЕВДОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
Нарушение чувствительности
Классификация видов чувствительности
Все виды чувствительности можно разделить на экстерорецептивную, или поверхностную; проприоцептивную, или глубокую, мышечно-суставную; интерорецептивную, или чувствительность внутренних органов. Проприоцептивную чувствительность можно
рассматривать как часть интерорецептивной. Экстерорецептивная
чувствительность, то есть чувствительность кожи и слизистых оболочек к внешним раздражениям, подразделяется на чувство прикосновения (тактильная чувствительность — эстезия), боли (уколы булавкой — болевая чувствительность — альгезия) и температурные
ощущения (раздражение теплом или холодом — температурная
чувствительность — термоэстезия). Проприоцептивная чувствительность, то есть чувствительность, идущая из мышц, суставов, связок
и костей, подразделяется на мышечно-суставное чувство, вибрационную чувствительность и чувство давления и веса.
Следует еще отметить сложные виды чувствительности, куда входит чувство дискриминации, то есть способность раздельного восприятия двух одновременно наносимых на кожу раздражений, двумернопространственное чувство, то есть умение распознавать
рисуемые на коже цифры и буквы, и стереогностическое чувство, или
стереогнозис, то есть умение на ощупь определить вкладываемый
в руку знакомый предмет.
118
При нарушении стереогноза, то есть при астереогнозии, испытуемый при сохранности у него проприо- и экстерорецептивной
чувствительности может отметить все качества предмета — его твердость, форму, вес, температуру, а соединить их в одно общее представление о целом предмете, ему хорошо знакомом, не может. Понятно, что если испытуемый лишен всех видов чувствительности на
кисти, то предмет на ощупь он определить не сможет. В этих случаях
говорят о вторичной астереогнозии.
Пути передачи нервных импульсов
Экстерорецептивная чувствительность
Первый нейрон
Импульсы от всех периферических рецепторов поступают в спинной мозг через задний корешок, который состоит из большого количества волокон, являющихся аксонами псевдоуниполярных клеток
межпозвонкового (спинномозгового) узла. Назначение этих волокон
различно.
Часть из них, войдя в задний рог, проходит по поперечнику спинного мозга к клеткам переднего рога (первый мотонейрон), тем самым выполняя роль афферентной части рефлекторной спинальной
дуги кожных рефлексов.
Второй нейрон
Другая часть волокон заканчивается в клетках кларкова столба,
откуда второй нейрон идет в дорсальных отделах боковых столбов
спинного мозга под названием спиномозжечкового дорсального пучка Флексига.
Третья группа волокон заканчивается у клеток желатинозной
субстанции заднего рога. Отсюда вторые нейроны, образуя спиноталамический путь, совершают впереди центрального канала спинного
мозга в передней серой спайке переход на противоположную сторону и по боковым столбам, а затем в составе медиальной петли доходят до зрительного бугра.
Третий нейрон
Третий нейрон идет от зрительного бугра через заднее бедро
внутренней капсулы к корковому концу кожного анализатора (задняя центральная извилина).
По этому пути передаются экстерорецептивные болевые и температурные, отчасти тактильные раздражения. Значит, экстерорецептивная чувствительность с левой половины туловища проводится по
правой половине спинного мозга, с правой половины — по левой.
119
Проприоцептивная чувствительность
Первый нейрон
Иные соотношения у проприоцептивной чувствительности. Связанная с передачей этих раздражений четвертая группа волокон заднего корешка, войдя в спинной мозг, не заходит в серое вещество заднего рога, а непосредственно поднимается по задним столбам
спинного мозга под названием нежного пучка (Голля), а в шейных
отделах — клиновидного пучка (Бурдаха).
От этих волокон отходят короткие коллатерали, которые подходят к клеткам передних рогов, являясь тем самым афферентной
частью проприоцептивных спинальных рефлексов. Наиболее длинные волокна заднего корешка в виде первого нейрона (периферического, идущего, однако, на большом расстоянии в центральной нервной системе — по спинному мозгу) тянутся до нижних отделов
продолговатого мозга, где заканчиваются в клетках ядра пучка Голля и ядра пучка Бурдаха.
Второй нейрон
Аксоны этих клеток, образующих второй нейрон проводников
проприоцептивной чувствительности, переходят вскоре на другую
сторону, занимая этим перекрестом межоливную область продолговатого мозга, которая носит название шва. Совершив переход на
противоположную сторону, эти проводники образуют медиальную
петлю, располагающуюся сначала в межоливном слое вещества продолговатого мозга, а затем в дорсальных отделах варолиева моста.
Пройдя через ножки мозга, эти волокна входят в зрительный бугор,
у клеток которого и заканчивается второй нейрон проводников
проприоцептивной чувствительности.
Третий нейрон
Клетки зрительного бугра являются началом третьего нейрона,
по которому раздражения проводятся через заднюю часть заднего
бедра внутренней капсулы к задней и отчасти к передней центральной извилине (двигательному и кожному анализаторам). Здесь-то,
в клетках коры, происходит анализ и синтез принесенных раздражений, и мы ощущаем прикосновение, движение и другие виды проприоцептивных раздражений. Таким образом, мышечные и отчасти
тактильные раздражения с правой половины туловища идут по правой же половине спинного мозга, совершая переход на противоположную сторону только в продолговатом мозге.
Чрезвычайно важно запомнить, что на протяжении от места входа заднего корешка в спинной мозг до медиальной петли в варолиевом мосту проводники экстерорецептивной и проводники проприоцептивной чувствительности идут различными путями, далеко
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]