Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Психосоматические заболевания. Полный справочник
.pdf
тия в улучшении этих отношений. Необходимо разъяснить, что расстройство потенции у мужей носит функциональный, обратимый характер, подсказать наиболее адекватную программу их поведения перед половым актом и во время него.
При псевдоимпотенции лечебные мероприятия представляют собой проведение рассудочной коллективной психотерапии, основное
назначение которой сводится к разъяснению больным физиологии
половой функции и ее норм, а также закономерного влияния на нее
различных факторов.
Вживление в половой член фаллоэндопротеза для устранения
психогенной импотенции нежелательно, так как операция травматична и не исключена возможность осложнений. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение должно иметь характер
комплексных, курсовых и строго индивидуальных мероприятий.
Преждевременная эякуляция
Преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox) является основной жалобой 35—40 % мужчин, получающих лечение по поводу сексуальных расстройств, и представляет собой устойчивое и повторяющееся возникновение оргазма и эякуляции раньше, чем мужчина
этого хочет.
Причины преждевременной эякуляции
Средняя продолжительность полового акта у большинства мужчин составляет от одной до пяти минут при интенсивном непрерывном его проведении (1 мин при 68 фрикциях, до 3,5 мин при 270 фрикциях). Большинство мужчин (в отличие от большинства женщин)
могут вызвать у себя оргазм сразу же после начала полового акта.
Однако многие мужчины могут усилием воли (вызыванием соответствующих представлений, отвлечением внимания посторонними
мыслями) несколько задержать его наступление, особенно если они
прибегают к паузам или к ослаблению фрикций, когда чувствуют,
что эякуляция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом половой акт иногда продлевается до 20 мин и дольше. Надо сказать, что длительное затягивание его иногда может вести к возникновению застойных явлений в половых органах, а потому
нежелательно.
У здоровых молодых людей, длительно воздерживающихся от
половой жизни или от онанистических актов, быстрое наступление
эякуляции — явление физиологическое. Она может наступать в таких
случаях через несколько секунд после начала полового акта (при
этом эрекция часто не сразу исчезает после эякуляции). У них же при
421
повторном половом акте (обычно следующем через 10—40 мин за
первым) или после нескольких дней половой жизни наступление
эякуляции удлиняется до нескольких минут. Быстрое наступление семяизвержения может явиться следствием привычки: например, при
половой жизни с фригидной женщиной, для которой желательно скорейшее прекращение полового акта.
К преждевременному семяизвержению у легковозбудимых мужчин могут привести длительные или интенсивные ласки в подготовительном периоде (иногда они действуют на мужчину более возбуждающе, чем на женщину, которую он ласкает), резкое общее нервное
возбуждение, связанное с половым сближением (у новобрачных). Некоторые сексологи говорят о преждевременной эякуляции лишь в тех
случаях, когда у мужчины оргазм наступает в течение первой минуты полового акта (после этого он еще способен некоторое время продолжать половой акт, хотя и при ослабленной эрекции). О преждевременной эякуляции можно говорить и тогда, когда у ранее
здорового мужчины резко сокращается способность к длительному
совершению полового акта, например, с нескольких минут до нескольких секунд. В диагностических указаниях к МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра) предлагается считать ускоренным семяизвержение, наступившее раньше чем через
15 с после начала полового акта.
Относительным ускорением эякуляции (ejaculatio praecox relativa), по данным некоторых авторов, принято считать возникновение
семяизвержения до появления оргазма у женщины, хотя от момента
введения полового члена во влагалище и до эякуляции проходит не
менее минуты и мужчина при этом производит не менее 20—25 фрикций. При неврастении преждевременная эякуляция может сочетаться
с гипо- или анэрекционным синдромом. Повышенная возбудимость
и легкая истощаемость могут вести также к значительному учащению поллюций у лиц, воздерживающихся от половой жизни.
В тех случаях, когда преждевременная эякуляция возникает во
время половой жизни в связи с астенией, она обычно довольно быстро проходит при улучшении общего состояния.
Быстрая возбудимость и быстрая истощаемость, то есть раздражительная слабость, столь свойственные гиперстенической форме
неврастении, могут оказывать влияние на сексуальную деятельность.
Так, повышенная возбудимость может привести к облегчению возникновения эрекции под действием как условно-, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Сама по себе легкость возникновения
эрекций не является симптомом патологическим или нежелательным
и может встречаться у здоровых молодых людей с высокой потенцией. Однако при неврастении она сочетается с быстрой истощаемостью, то есть представляет собой проявление раздражительной
422
слабости, и тогда может вести к очень быстрому наступлению эякуляции.
Преждевременная эякуляция не является симптомом, патогномоничным для неврозов. Она может возникать при различных заболеваниях (неврастенических синдромах любого генеза, травматических
и органических заболеваниях спинного мозга), ведущих к повышенной возбудимости центров эрекции и эякуляции, при синдроме парацентральных долек, половых излишествах и после чрезмерного затягивания полового акта, нарушениях функции половых центров
в старости, воспалительных заболеваний предстательной железы и
семенного бугорка, атонии предстательной железы. Учитывая это,
больные с жалобами на преждевременную эякуляцию нуждаются
в обследовании не только невропатолога, психиатра, но и уролога.
Лечение
Преждевременная эякуляция лучше всего поддается лечению методами поведенческой терапии. В 1959 г. J. Semans предложил метод
лечения преждевременной эякуляции, основанный на применении
болевого воздействия. Женщине предлагалось возбуждать мужа, и,
как только он подаст сигнал о приближении эякуляции, она должна,
охватив половой орган тремя пальцами, большим пальцем оказать
сильное болевое нажатие на уздечку полового члена, чтобы затормозить семяизвержение. Процедуру повторяют несколько раз за сеанс,
таким образом тренируя половую «выдержку». На основе этого метода W. Masters и V. Johnson (1970 г.) разработали программу тренировок. На первом этапе жене предлагается сесть между ногами лежащего на спине мужа и рукой возбуждать его половой орган, проводя
3—4 болевых нажатия за сеанс, не допуская наступления эякуляции
в течение 15—20-минутного сеанса.
На втором этапе тренировки женщине самой необходимо то вводить половой член мужа во влагалище, то оказывать болевое нажатие, как только эякуляция приближается. В первые дни половой орган следует вводить в позе: женщина сидит на корточках над
лежащим мужем, в последующие дни — в позе на боку, в дальнейшем — в любой позе. Во время первых сеансов половой член оставляется во влагалище, при последующих — женщина совершает все
более активные движения. Тренировка занимает около 2 недель, в течение следующих 6 месяцев сеанс сжатия проводится по мере необходимости, а также при наличии перерыва в половой жизни, вызванного, например, менструацией. Иногда в начале лечения возникает
преходящая импотенция, о чем больных следует предупредить. По
существу это метод условно-рефлекторной терапии при болевом
подкреплении. Недостатком его является необходимость значительного привлечения женщины к выполнению тренировок. Разновид-
423
ность этого метода — техника «стоп-старта». Сжатие в этом случае
не используется, а стимуляция полового члена прекращается по мере
того, как приближается эякуляция.
Обычно половое воздержание при преждевременной эякуляции
приводит к укорочению времени наступления оргазма. В связи с этим
больным рекомендуется сохранять привычный ритм половой жизни
и воздерживаться от лечения, пока они не начнут регулярной половой жизни.
При преждевременном семяизвержении рефлекторная возбудимость центра эякуляции повышена, и достаточно нескольких секунд
раздражения нервных окончаний головки полового члена, чтобы
возник рефлекс семяизвержения. Иначе говоря, имеется «эротическая
гиперестезия» головки полового члена. Достаточно ее снизить с помощью местноанестезирующих препаратов, и длительность полового акта сразу же возрастет. Например, раньше использовалась мазь
следующего состава: дикаин — 1,0 г; анестезин — 0,5 г; ланолин —
8,0 г; вазелин — 12,0 г. Рекомендовалось наносить мазь на головку
полового члена за 1,5—2 ч до полового акта 2—3 раза в неделю.
В настоящее время в специализированных магазинах в ассортименте
присутствуют мази подобного состава, которые служат для удлинения продолжительности полового акта.
Снижение чувствительности головки полового члена можно достигнуть применением презерватива. В настоящее время некоторые
фирмы выпускают презервативы, в состав смазки которых входят
местноанестезирующие вещества.
Как симптоматические средства для лечения преждевременной
эякуляции могут быть применены тиоридазин (сонапакс) и в меньшей мере хлордиазепоксид (элениум). Прием 25—100 мг тиоридазина перорально за 1—3 ч до половой близости нередко ведет к тому,
что мужчина приобретает способность более длительно совершать
половой акт и тем самым хотя бы временно избавляется от преждевременной эякуляции. Тиоридазин иногда вызывает побочное явление в виде вялости, слабости и некоторыми плохо переносится. Длительное применение его может вызвать асперматизм.
Из физиотерапевтических процедур при преждевременной эякуляции могут быть назначены: вибрационный массаж на промежность,
прохладные циркулярные и восходящие души, нисходящая гальванизация позвоночника, гальванический воротник, индуктотермия спинальных центров, 15—20 сеансов ежедневно или через день по 20—
15 мин — один электрод накладывают на позвоночник (Th XII — LI),
другой — на промежность. Эти процедуры оказывают не только психотерапевтический эффект, но и снижают возбудимость эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут
424
создать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания со стороны половых органов, однако их положительным психотерапевтическим эффектом пренебрегать несправедливо.
Роль сексуальных расстройств в возникновении
соматических и психических заболеваний
В данном материале не рассматриваются половые расстройства,
которые проявляются гиперсексуальностью (нимфомания у женщин
и сатириазис у мужчин). Эти расстройства встречаются гораздо реже
описанных выше. У большинства пациентов эти расстройства связаны
с психическими заболеваниями (маниакальное состояние в структуре
шизофрении, МДП), органическими поражениями нервной системы
(в этих случаях гиперсексуальность часто сочетается с расстройством
влечений), эндокринной и урогенитальной патологией.
У большинства больных, помимо сексуальных расстройств, одновременно еще наличествуют конфликтные ситуации семейного или
производственного характера. Признавая роль сексуальных конфликтов в генезе некоторых заболеваний, считать их универсальной
причиной неврозов совершенно необоснованно. Встречаются сотни
больных различными неврозами и психосоматическими заболеваниями, у которых половая жизнь протекает совершенно нормально.
Нарушения половой функции могут быть не только причиной сексуальных конфликтов, но и следствием невроза (обсессивно-фобического невроза, невроза ожидания, истерии).
Сексуальные дисфункции могут быть проявлением биологических нарушений (биогенные), внутрипсихических и межличностных
конфликтов (психогенные) или сочетания этих факторов. На сексуальную активность могут неблагоприятно влиять любые стрессы,
эмоциональные расстройства. Вне зависимости от этиологии сексуальное расстройство сопровождается устойчивой тревогой, связанной с сексуальной потенцией. Сексуальная дисфункция может быть
врожденной или приобретенной (развиться после периода нормальной половой функции), генерализованной или ситуационной (ограниченной определенным партнером или определенной ситуацией),
обусловленной психологическими факторами или сочетанием различных факторов.
Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин различных «функциональных нарушений деятельности внутренних органов», в частности «неврозов сердца», желудочно-кишечных и мочеполовых расстройств, при которых не находят каких-либо изменений
425
со стороны соматической сферы, объясняющих эти нарушения, является половая дисгармония. Врачу при обследовании больных с так
называемыми функциональными нарушениями деятельности внутренних органов следует во всех случаях выяснять интимную сторону
половой жизни и обращать внимание на важность ее нормализации.
Однако роль сексуальных факторов в этиологии неврозов и психосоматических расстройств не сводится лишь к реакции на половую
несостоятельность. Так, у одного больного, жившего в браке около
30 лет, никогда не возникало полового влечения к жене. Он был вынужден вызывать у себя половое возбуждение воспоминаниями
о других женщинах, с которыми часто изменял супруге. По характеру эмоционально лабилен, склонен к демонстративным поступкам,
обладает повышенным чувством долга, педантичен. Однажды, находясь в командировке, провел ночь со случайной женщиной, которая
наутро вдруг недоверчиво спросила его о том, не болен ли он венерическими заболеваниями. Вопрос заставил больного задуматься о возможности заражения гонореей или трихомониазом. Неоднократно
обследовался по этому поводу у дерматовенеролога, сдавал многочисленные анализы.
При обследовании простаты per rectum вдруг почувствовал себя
плохо, уролог сообщил, что, возможно, это результат застойных явлений в предстательной железе. Отрицательные результаты анализов
не приносили успокоения. Мучительная навязчивая мысль, что он
болен простатитом, прочно укоренилась в его сознании. Последние
9 лет болен ипохондрическим неврозом с выраженным невротическим изменением личности. Возникают периоды выраженного беспокойства и отчаяния, когда больной с трудом может отвлечься от своих переживаний и приступить к выполнению работы. Перед сном
и в общественном транспорте возникают ложные позывы на мочеиспускание, страх упустить мочу, в результате чего приходится часто
ссаживаться (причем на остановке через некоторое время позывы исчезают), нарушено засыпание. Половое влечение отсутствует. Пытается себе логически доказать необоснованность своих опасений,
иногда это удается, однако чаще страхи не проходят, несмотря на все
доводы рассудка.
Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь породила
у данного больного конфликт между долгом и желанием. Случайная
половая связь вызвала обоснованные опасения заражения венерическим заболеванием, что явилось пусковым моментом развития заболевания.
Часть III
ЛЕЧЕНИЕ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Введение
Терапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода. В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и
психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий. Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов
терапии. Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания
различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога.
Роль врача психиатра в лечении
психосоматических больных
Медицинская помощь при психосоматических расстройствах
должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии (модель интегрированной медицины по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует
в диагностике психических нарушений, решает сложные дифферен-
427
циально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости
повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом
наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию
или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий
в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом. Замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе терапии психиатров.
Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно
осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав
многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.
Профилактика психосоматических заболеваний
Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике.
Психиатр, работающий в поликлинике, выступает как в роли
консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую
и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.
И все-таки, начиная тему лечения психосоматических расстройств,
нельзя обойти проблему профилактики. Профилактика пограничных
и смежных с ними психических расстройств, в том числе и у соматических больных или у пациентов с соматизацией психической патологии,
заслуживает самого пристального внимания, поскольку предупредить
болезнь легче, чем ее лечить. Погружаясь в болезнь, человек попадает
в своеобразный порочный круг, выход из которого требует немалых
затрат и усилий со стороны больного и врачей. Длительность продромальных преневротических и препсихотических расстройств обычно
исчисляется годами, еще годы проходят, пока сущность выявившегося
психического расстройства, например соматоформного, станет очевидна для врача непсихиатрической специальности, и он направит соответствующего больного к психиатру.
428
Профилактика в детском и юношеском возрасте
Для всех специалистов очевиден тот факт, что многие заболевания, с которыми человек проходит через всю свою жизнь, закладываются еще в раннем детстве. Очень часто оставляемые без должного
внимания жалобы ребенка на головные боли (особенно в сочетании
с повышенной утомляемостью, расстройствами сна, головокружениями, гипергидрозом — повышенной потливостью) могут в дальнейшем иметь серьезные последствия вплоть до наступления ранней инвалидизации. Поэтому подобные случаи требуют тщательного
обследования ребенка с участием окулиста, невропатолога, психиатра и медицинского психолога. Если такой ребенок к тому же имеет
дополнительные нагрузки (изучение языков, занятие музыкой, рисование), не вызывающие у него положительных эмоций, необходимо
их ограничить.
Требуют внимания различные психопатические реакции в пубертатном периоде. Например, неустойчивым личностям необходим положительный лидер (занятие спортом, туризмом, посещение различных кружков). Астеникам подходят подвижные игры, шизоидам —
занятия в коллективе. Истеричных детей нельзя выделять из общей
массы. Во всех соответствующих случаях необходимо выявление девиантных черт личности подростка и их корректировка, тренировка
волевых качеств. В ряде случаев оправдана их медикаментозная нивелировка, так как без этого вмешательства возможно дальнейшее
искажение формирования личности подростка.
Профилактика во взрослом возрасте
Во взрослом периоде наличие тех или иных признаков соматоневрологической уязвимости может весьма отрицательно сказаться при
работе в условиях воздействия профессиональных вредностей: здесь
отчетливо выявляется все, что было запущено; кроме того, проявляются соматоформные расстройства. Здесь особенного внимания заслуживают вопросы профилактики перегрузок и нарушений техники
безопасности при умственной работе (перерывы, проветривание кабинетов, соответствие компьютерных мониторов гигиеническим
нормам и т. д.).
Основные ошибки в использовании психотропных средств
К профилактике психосоматических расстройств также следует
отнести адекватную медицинскую помощь, предупреждение так называемых ятрогений (патологических состояний в результате некорректного врачебного вмешательства). К сожалению, в медицинской
практике врачами всех специальностей допускаются ошибки и ошибочные суждения (например, что все седативные препараты снижают
артериальное давление). Особо хотелось бы коснуться ошибок в ис-
429
пользовании психотропных средств, которые можно сгруппировать
следующим образом:
· использование препарата не по показаниям (стимулирующие
препараты при тревоге и седатики при вялости и апатии);
· неправильное распределение приема препаратов в течение суток (стимулирующие средства в вечерние часы, а седативные — утром);
· недооценка возможного развития побочных эффектов и недоучет индивидуальных и возрастных изменений чувствительности к медикаментам;
· неадекватные дозы назначаемых средств (чаще слишком малые, а потому неэффективные);
· длительное применение одного препарата, непонимание целесообразности курсового цикличного приема, а иногда даже
полной отмены, редкость комбинированного приема психотропных средств из различных классов;
· недооценка возможного значительного повышения эффективности препаратов при их парентеральном применении;
· при отмене некоторых препаратов (в частности транквилизаторов) отказ от постепенного снижения дозировки.
Также хочется отметить то обстоятельство, что как врачи, так
и сами больные не осознают необходимости в обращении к психиатру и психологу. Вместо этого больные длительное время обращаются к «профессионалам» по снятию порчи и сглаза, попадая в конечном итоге к специалистам должного профиля с опозданием
в несколько лет, имея уже грубые необратимые нарушения со стороны соматики и психики.
Медикаментозная терапия
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции
личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая
их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии
внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по
шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая
характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.
430
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]