Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
ния возникают при нарушениях системы свертывания крови.
Данный механизм наиболее часто встречается при геморраги#
ческих диатезах или при передозировке противосвертываю#
щей терапией.
По объему выделяемой крови легочное кровотечение мо#
жет быть разной степени выраженности: от микроскопическо#
го до профузного.
Симптоматические проявления зависят от степени выра#
женности кровотечения. Основным симптомом является вы#
деление того или иного количества крови из дыхательных пу#
тей, которое наиболее часто появляется во время или после
кашля. При поражении собственно ткани легких опреде#
ляются кровотечения различной степени тяжести и количе#
ства: от минимальных (прожилки крови в мокроте) до мас#
сивных. Появление прожилок крови в мокроте отмечается
при нескольких заболеваниях (например, может быть приз#
наком расширения ограниченного участка бронхов, при ко#
торых основным является противовоспалительное лечение,
или же при туберкулезе, тогда проводится специфическое ле#
чение в специализированных стационарах). Нередко прожил#
ки крови выявляются при бронхогенном раке, что требует
быстрого хирургического вмешательства.
Причины возникновения кашля объясняются тем, что
кровь, попадая в дыхательные пути, раздражает стенки брон#
хов, вызывает кашлевой рефлекс и выделяется при кашле.
Кровь при легочных кровотечениях имеет определенные осо#
бенности:
1) цвет крови ярко#красный;
2) в мокроте выявляются прожилки крови;
3) выделяемая из дыхательных путей кровь имеет пенистый
характер, щелочную реакцию и не содержит компонентов
пищи;
4) учитывая быстрое возникновение кашлевого рефлекса,
кровь не успевает сворачиваться в дыхательных путях и вы#
деляется несвернувшейся.
При интенсивных кровотечениях резко ухудшается общее
состояние организма. У больного ребенка появляются сла#
бость, повышенная утомляемость, головокружение, чувство
страха. При осмотре выявляется бледность кожных покровов
и слизистых оболочек. Нередко регистрируются обморочные
состояния. Увеличивается частота сердечных сокращений.
363
Определяется снижение артериального давления. Нередко ре#
гистрируются обморочные состояния, протекающие с потерей
сознания. Увеличивается частота сердечных сокращений.
Определяется снижение артериального давления.
Как правило, кровотечение появляется не внезапно, а на
фоне проявлений основного заболевания, особенно вторич#
ной формы.
Если причиной кровотечения является патология крови, то
к клиническим проявлениям присоединяется кожный синд#
ром: подкожные кровоизлияния (петехии, синяки) различных
размеров и выраженности.
При врожденных пороках развития сердца, сопровождаю#
щихся дефектом межжелудочковой или межпредсердной пе#
регородок, в клинике доминирует одышка (увеличение часто#
ты дыхательных движений).
Обследование ребенка с легочным кровотечением начи#
нают с тщательного осмотра, т. е. необходимо определить, не
являются ли источником кровотечения нос, глотка или носо#
глотка.
Обязательным является рентгенологическое исследование
легких, благодаря которому могут быть выявлены воспали#
тельный процесс в легких (пневмония, туберкулез), косвен#
ные признаки инородного тела в дыхательных путях и другие
причины легочного кровотечения.
Выявить нахождение основного источника кровотечений
позволяют такие методы, как ангиопульмонография (рентге#
нологическое исследование сосудов с контрастом) или радио#
изотопные методы исследования.
Наиболее достоверным методом является диагностическая
фибробронхоскопия (эндоскопическое исследование дыха#
тельных путей), которая производится в экстренном порядке.
Оценить состояние внутрисердечной деятельности позво#
ляют электрокардиография и эхокардиография.
Для исключения туберкулезной причины легочного крово#
течения проводится исследование мокроты на бактерии тубер#
кулеза, т. е. бацилловыделение. А также проводятся реакция
Манту и реакция связывания комплемента с туберкулезным
антигеном.
Прогноз при легочных кровотечениях достаточно неблаго#
приятный, однако он значительно лучше при отхождении не#
большого количества крови с кашлем. Если кровь выделяется
364
в больших количествах, то прогноз неблагоприятный, так как
может стать причиной летального исхода.
Также прогноз легочного кровотечения зависит от причи#
ны, приведшей к нему. Так, например, при пороках прогноз
неблагоприятный. При гнойных скоплениях в легком, если
новые очаги воспаления не появляются и кровотечение не
повторяется, исход заболевания можно считать благоприят#
ным и достаточно лишь лекарственной терапии. При неэф#
фективности лекарственного лечения проводится хирургиче#
ское вмешательство.
Неотложная помощь и лечение заключаются в обеспече#
нии пострадавшему полного физического и эмоционального
покоя. Запрещается двигаться, разговаривать, натуживаться,
нервничать. Больной должен находиться в сидячем положе#
нии. Это снижает поступление крови к малому кругу кровооб#
ращения, что уменьшает давление, а следовательно, и крово#
течение. На грудную клетку накладывают пузырь со льдом.
Использование холода способствует рефлекторному сужению
просвета сосудов, что снижает выраженность кровотечения.
В таком положении ребенка необходимо как можно скорее
доставить в специализированный хирургический стационар.
Назначается противокашлевое лечение. Основным показа#
нием к применению противокашлевых препаратов является
сильный приступообразный кашель или когда необходимо
удалить патологическое содержимое из дыхательных путей
(например, при абсцессах или бронхоэктазах).
Осознать необходимость проведения противокашлевой тера#
пии можно, зная механизм развития самого кашля. Акт кашля
представляет собой сокращение диафрагмы, которое приводит
к повышению давления в дыхательных путях, а следовательно,
усиливает отхождение содержимого дыхательных путей наружу.
Повышение в десятки раз внутрилегочного давления при каш#
левом толчке приводит к дополнительному повреждению ткани
в области кровотечения и усиливает кровотечение.
Наиболее часто в качестве противокашлевых средств при#
меняются наркотические средства, а именно кодеин (по
0,005—0,01 г 3 раза в день). С целью остановки кровотечения
применяются внутривенная инфузионная терапия в составе
10%#ного раствора хлорида кальция или глюконата кальция,
которая способствует образованию тромбов в месте кровоте#
чения. Препарат вводится медленно, струйно.
365
Для улучшения процессов коагуляции применяются
эпсилон#аминокапроновая кислота, дицинон внутривенно.
При продолжающемся кровотечении проводят переливание
свежей одногруппной крови с целью возмещения естествен#
ных факторов свертывания крови.
Кровотечение может остановиться самостоятельно, если
сосуд затромбируется. Для восстановления объема циркули#
рующей крови применяют глюкозо#солевые растворы (глюко#
за, 0,9%#ный раствор хлорида натрия) и коллоидные растворы
(декстран, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин и другие
соединения).
Дальнейшие врачебные мероприятия зависят от причин
кровотечения. Так, например, если кровотечение вызвано вы#
соким давление в малом кругу кровообращения, то основным
этапом лечения является снижение давления. Больному дают
нитроглицерин под язык, нитропруссид натрия внутривенно,
ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад) внутривенно. С целью
уменьшения давления в системе малого круга кровообраще#
ния применяют внутривенное введение 2,4%#ного раствора
эуфиллина.
При повторных кровотечениях и неэффективности ле#
карственной терапии решается вопрос о необходимости хи#
рургического лечения (удаление части легкого или целого
легкого).
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Острые желудочно#кишечные кровотечения могут быть
признаками большой группы врожденных и приобретенных
заболеваний, основными проявлениями которых являются
кровавая рвота и примесь крови в кале. Большую угрозу для
жизни несут кровотечения из верхних отделов пищеваритель#
ного тракта, к которым относятся пищевод и желудок.
Основными причинами, приводящими к развитию желу#
дочно#кишечных кровотечений, являются:
1) язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки,
тонкого и толстого кишечника;
366
2) портальная гипертензия как проявление цирроза печени,
тромбофлебита селезенки, приводящая к варикозному рас#
ширению вен пищевода и желудка;
3) эрозии пищевода и эрозивный гастрит;
4) ожог пищевода и желудка химическими соединениями (ед#
кими щелочами и кислотами);
5) инфекционные заболевания (брюшной тиф, дизентерия
и некоторые другие);
6) хирургические заболевания (кровоточащий дивертикул
Меккеля или полип кишечника, трещины заднего прохода,
злокачественные новообразования, кишечные инвагина#
ции, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.);
7) заболевания крови (гемофилия, болезнь Верльгофа, лейко#
зы, геморрагический васкулит, апластические анемии
и другие заболевания);
8) заболевания новорожденных (геморрагическая болезнь но#
ворожденного, в основе которой лежит недостаточность ви#
тамин#К#зависимых факторов свертывания крови, синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
9) осложнения у больных с ожогами, шоком, дыхательной не#
достаточностью, сепсисом и некоторыми другими неот#
ложными состояниями;
10)прием некоторых лекарственных средств (таких как резер#
пин, салицилаты, гормоны, антикоагулянты).
При каждой причине появления кровотечения имеются
свои особенности механизма его возникновения.
При язвенной болезни отмечается постепенное поврежде#
ние и вовлечение в патологический процесс слизистого, под#
слизистого, а затем и мышечного слоя стенки кишечника, что
приводит к их разрушению.
При эрозивном гастрите происходит выброс адреналина,
что провоцирует спазм сосудов, нарушает питание стенки пи#
щевода, а это в свою очередь вызывает разрушение участка пи#
щевода и относящихся к нему сосудов.
Злокачественное или доброкачественное новообразование
желудка сопровождается ростом опухоли внутрь стенки орга#
на, что приводит к нарушению питания, распаду и поврежде#
нию сосудов.
При синдроме Меллори—Вейса в результате интенсивной
рвоты возникают перенапряжение и разрыв слизистой оболоч#
ки и мышц, что в итоге приводит к появлению кровотечения.
367
Варикозное расширение вен, которое выявляется при цир#
розе печени и портальной гипертензии, провоцирует кровоте#
чение в результате разрыва варикозного узла.
В результате травмы происходит повреждение тканей и со#
судов, и возникает кровотечение.
Болезни крови сопровождаются недостаточностью факто#
ров свертывания крови (например, антигемофильного фактора
при гемофилии) или разрушением тромбоцитов (при болезни
Верльгофа). Как правило, происходит нарушение соотноше#
ния свертывающей и противосвертывающей систем крови.
При выпячивании стенки полого органа возникают застой,
раздражение, а затем воспаление и разрушение слизистой
оболочки с возникновением кровотечения.
Таким образом, кровотечение может возникнуть по одно#
му из двух основных первичных механизмов:
1) нарушение целостности слизистой оболочки, что сопро#
вождается обнажением глубоких сосудов и их поврежде#
нием;
2) разрыв сосуда при быстром увеличении давления в нем
и распространенном повреждении кишечной стенки.
Длительное кровотечение приводит к потере большого ко#
личества крови, нарушению кровообращения, а следствием
этого являются кислородная недостаточность (гипоксия),
ухудшение питания тканей организма, а также нарушение
структуры и функций внутренних органов. В первую очередь
страдает функция печени. Происходит перераспределение
жидкости (жидкость из тканей и клеток идет в сосудистое рус#
ло), в результате чего возникает некоторое увеличение (ком#
пенсация) объема циркулирующей крови благодаря ее разведе#
нию. Вследствие недостаточности питательных веществ
возникает нарушение всех видов обмена (водного, электролит#
ного, белкового, жирового, углеводного), а также изменяются
метаболические процессы. Появляется общая интоксикация
организма, обусловленная содержанием большого количества
продуктов распада в крови.
По клиническим проявлениям и объему выделяющейся
крови кровотечения могут быть следующих видов:
1) скрытые кровотечения: основным клиническим проявле#
нием кровотечения является хроническая анемия (сниже#
ние содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в крови),
сопровождающаяся выраженной недостаточностью железа;
368
2) массивные (профузные) кровотечения: характеризуются
очень быстрой потерей большого количества крови (как
минимум 1 л), приводящей к развитию гиповолемии (вы#
раженному снижению объема циркулирующей крови),
вплоть до развития гиповолемического шока. Таким об#
разом, возникает несоответствие между емкостью кровя#
ного русла и количеством циркулирующей крови.
Желудочно#кишечное кровотечение может быть арте#
риальным, венозным, капиллярным и смешанным.
Немалое значение имеет локализация кровотечения: из
верхних участков желудочно#кишечного тракта (из пи#
щевода, желудка или двенадцатиперстной кишки), из ниж#
них отделов (из кишечника, расположенных ниже связки
Трейтца). Чаще всего профузные кровотечения возникают
в верхних отделах желудочно#кишечного тракта. В резуль#
тате потери крови включается ряд механизмов компен#
сации.
1. Спазм (сужение) сосудов. Он приводит к уменьшению
объема сосудистого русла, что на некоторое время и в какой#
то степени компенсирует потерю крови. Однако со временем
эта защитная реакция истощается.
2. Дополнительный выброс крови из органов, являющихся
ее депо.
3. Увеличение частоты сердечных сокращений.
4. Перераспределение жидкости таким образом, что жид#
кость из тканей и клеток поступает в сосудистое русло, что
приводит к увеличению объема циркулирующего русла в ре#
зультате разведения (гемодилюции) крови.
5. Увеличение частоты дыхательных движений.
6. Активация образования молодых клеток крови (гемопоэ#
за) и гомеостаза (системы, поддерживающей постоянство вну#
тренней среды организма).
7. Изменение метаболических процессов в организме, при#
водящее к уменьшению объема циркулирующей крови, спаз#
му сосудов, нормализации артериального давления, стимуля#
ции системы гемостаза, остановке кровотечения.
По количеству потерянной крови выделяют:
1) компенсированное кровотечение, которое характеризуется
недостатком крови до 10% от общего объема циркулирую#
щей крови в организме;
2) субкомпенсированное кровотечение — 20—25%;
369
3) декомпенсированное кровотечение — до 30%;
4) смертельное кровотечение — до 30—50% и выше.
По скорости истечения крови кровотечение может быть:
1) быстрым, т. е. скорость истечения крови более 300 мл/ч;
2) замедленным, т. е. скорость 100—300 мл/ч;
3) медленным, со скоростью менее 100 мл/ч.
По особенностям клинических проявлений выделяют че#
тыре разновидности кровотечений:
1) обильное или умеренное продолжающееся;
2) обильное или умеренное повторяющееся;
3) обильное или умеренное остановившееся;
4) незначительное (продолжающееся, повторное, остановив#
шееся).
По наличию или отсутствию клинических проявлений вы#
деляют явные кровотечения (кровавая рвота или дегтеобразный
стул) и скрытые, которые можно выявить только лишь с по#
мощью специальных лабораторных методов (например, реак#
ции Грегерсена). Установить источник скрытого кровотечения
бывает достаточно трудно. В свою очередь явные кровотечения
могут быть острыми и хроническими, а также выявленными
впервые или повторно. Острые желудочно#кишечные кровоте#
чения бывают однократными и многократными, рецидивирую#
щими (т. е. возникают повторно в промежуток после первого
эпизода, когда еще сохраняется снижение гемоглобина и эри#
троцитов). Повторяющиеся кровотечения несут наибольшую
опасность для ребенка, особенно если они повторяются через
несколько минут или часов.
Клинические проявления при кровотечениях желудочно/ки/
шечного тракта
Выделяют 2 периода кровотечения.
1. Скрытый (латентный) период начинается, когда кровь
попадает в желудочно#кишечный тракт. Он характеризуется
появлением неспецифических признаков (таких, как: сла#
бость, головокружение, шум в ушах, обморочное состояние).
Длительность этого периода зависит от длительности и скоро#
сти истечения крови.
2. Явный период характеризуется выделением крови с рво#
той или калом.
Ребенок жалуется на слабость, головокружение, повышен#
ную сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту и стул
с примесью крови.
370
Основным клиническим признаком является наличие
крови. Кровь при желудочно#кишечном кровотечении при#
обретает темно#коричневую (кофейную, дегтеобразную) окра#
ску, так как она взаимодействует с соляной кислотой, в ре#
зультате чего образуется гемотин темно#коричневой окраски,
поскольку кровь сворачивается. Нередко отмечается гемато#
мезис, т. е. рвота с примесью свежей жидкой крови, или меле#
номезис, т. е. рвота кровью коричневого или черного цвета,
цвета кофейной гущи. Как правило, это говорит о поражении
пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. При не#
больших кровотечениях из нижней части желудка рвоты мо#
жет и не быть.
Не менее важным симптомом внутреннего кровотечения
является мелена, или дегтеобразный стул. Кал приобретает
черный цвет, что обусловлено появлением в нем крови, свя#
занной с соляной кислотой. Мелена характерна для кровоте#
чения из желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом
для появления дегтеобразного стула достаточно лишь 50 мл
крови. Наличие свежей, алой крови в кале (гематомезис) вы#
является при поражении нижних отделов желудочно#кишеч#
ного тракта.
Однако точно указать локализацию патологического про#
цесса не представляется возможным, так как определить ис#
точник кровотечения или время прохождения крови через
кишечник достаточно сложно. Кровь, попадая в желудочно#
кишечный тракт, начинает действовать как слабительное,
в результате чего время прохождения (пассаж) кишечного со#
держимого резко ускоряется. Однако при быстром пассаже
кишечного содержимого кровотечение из желудка или две#
надцатиперстной кишки может проявляться выделением не#
измененной, алой крови.
Общее состояние ребенка страдает. Появляется выражен#
ная слабость. Отмечаются головокружение, тошнота, рвота.
Нередко в результате физической нагрузки или во время акта
дефекации больной ребенок может потерять сознание
и упасть. При осмотре выявляется бледность кожных покро#
вов в результате резкого спазма сосудов. Кожа влажная, по#
крыта липким холодным потом, что объясняется повышенной
активностью потовых желез. Видимые слизистые оболочки
бледные, сухие. Частота сердечных сокращений увеличена.
Артериальное давление снижается в результате выраженного
371
уменьшения объема циркулирующей крови. Тоны сердца
громкие, ритмичные. Одним из важных этапов обследования
больного является пальцевое исследование прямой кишки.
По цвету каловых масс устанавливается факт самого кровоте#
чения, а нередко и его источник. К тому же можно опреде#
лить, не является ли источником кровотечения прямая кишка
(трещины прямой кишки, опухоль, геморроидальные узлы
и другие заболевания).
Необходимо знать, что продолжающееся кровотечение яв#
ляется противопоказанием к обследованию больного в верти#
кальном положении.
Если развиваются компенсаторные механизмы (спазм со#
судов, увеличение частоты сердечных сокращений), то неко#
торое время артериальное давление может быть в пределах
нормы или лишь немного понижено.
Выделяют несколько степеней тяжести кровотечения.
I степень характеризуется незначительными изменениями
со стороны системы кровообращения: содержание гемоглоби#
на более 100 г/л, общее состояние удовлетворительное. Отме#
чается некоторое увеличение частоты сердечных сокращений,
однако артериальное давление остается в пределах возрастной
нормы. Как правило, у таких детей имели место однократная
необильная рвота с примесью крови или дегтеобразный стул.
Дефицит объема циркулирующей крови не превышает 5% от
должного.
II степень проявляется выраженным кровотечением. Ко#
личество гемоглобина составляет около 80 г/л. Состояние ста#
новится средней степени тяжести. Кожные покровы бледные.
Частота сердечных сокращений увеличивается, артериальное
давление снижается до 90 мм рт. ст. Отмечаются рвота с при#
месью крови и дегтеобразный стул. Дефицит объема циркули#
рующей крови составляет 15% от должного.
III степень характеризуется снижением гемоглобина до
50 г/л. Состояние ребенка тяжелое. Отмечается выраженное
увеличение частоты сердечных сокращений. Артериальное дав#
ление падает до 60 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, влаж#
ные, покрыты липким холодным потом. У ребенка отмечается
сильная жажда. Дефицит объема циркулирующей крови не
превышает 30% от должного.
IV степень проявляется обильным кровотечением, которое
приводит к потере сознания. Частота сердечных сокращений
372
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]