Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
анатомическим пинцетом или любым кровоостанавливаю#
щим зажимом. После удаления инородного тела назначаются
полоскания дезинфицирующими растворами и небольшие до#
зы антибиотиков.
Более сложным является обнаружение и удаление ино#
родных тел в области черпаловидных хрящей или грушевид#
ных ямок. При удалении инородных тел данной локализации
возникает опасность нагноения в этой области и распростра#
нения воспаления на гортань или парафарингиальное про#
странство. Оказание помощи таким больным проводится
в специализированном учреждении.
Экстренная неотложная помощь на месте. Если ребенок
взял в рот какой#либо предмет и начал давиться, задыхаться
и сипеть, ему необходимо сделать 4 искусственных вдоха, че#
редуя с 4 надавливаниями на грудную клетку по следующей
схеме:
1) перекинуть ребенка через предплечья так, чтобы голова на#
ходилась ниже туловища;
2) сильно хлопнуть ребенка по спине между лопатками;
3) повернуть голову ребенка набок, поместить руку по сред#
ней линии грудины, сжать грудную клетку 4 раза.
Предмет должен выскочить из глотки ребенка.
Ранения глотки
Ранения только глотки чаще не представляют большой
опасности, так как повреждение распространяется на по#
верхностный слой стенки глотки без поражения окружаю#
щих тканей. К таким повреждениям относятся ссадины сли#
зистой оболочки, поверхностные ранения и уколы. Такие
раны необходимо обработать дезинфицирующим средством.
Иногда ранения глотки требуют наложения швов при разры#
ве мягкого неба и дужек.
Симптомы зависят от локализации повреждения глотки
и тканей шеи.
В первый момент после травмы кровотечение может быть
наружным, внутритканевым, внутриполостным. Кровотече#
ние может быть первичным непосредственно после травмы
и вторичным — через несколько дней после нее. Кровотече#
ние из мелких сосудов не относится к опасным, однако ране#
ния ветвей и тем более самих сонных артерий угрожают
смертью от обескровливания. Кровь может затекать в глотку
и гортань и вызывать нарушения дыхания, которые сопровож#
483
даются кашлем и одышкой. Ранение корня языка также могут
нарушить дыхание и речевую функцию. Внутриполостное
кровотечение опасно попаданием крови в дыхательные пути,
нарушением дыхания (вплоть до асфиксии). Внутритканевое
кровоизлияние может сдавить глотку и дыхательные пути.
В дальнейшем внутритканевые гематомы могут инфициро#
ваться, образовывать абсцессы.
Ранения глотки могут сопровождаться расстройством глота#
ния, забрасыванием пищи в гортань, болью в ране, стенки ко#
торой сдавливаются и растягиваются в момент глотания. Одна#
ко через некоторое время боль может утихнуть, проглатывание
слюны и пищи возобновляется. В таких случаях они попадают
в рану, инфицируют ее, это дает возможность инфекции про#
никнуть в околопищеводное и медиастинальное пространство.
В течение первых суток возможно образование и нараста#
ние эмфиземы. Эмфизема способствует распространению ин#
фекции. Если при ранении повреждаются глоточное нервное
сплетение и верхний отдел блуждающего нерва, то может воз#
никнуть парез или паралич мягкого неба.
Ранения носоглотки встречаются редко и комбинируются
с ранениями окружающих тканей. Симптомами ранения носо#
глотки являются носовое и глоточное кровотечение, наруше#
ние носового дыхания, закрытие носовых ходов сгустками
крови, нарушение глотания в связи с повреждениями мягких
тканей и болью, гнусавость закрытого типа. Если появляется
иррадиация боли в ухо, это указывает на повреждение боко#
вых стенок носоглотки и устьев слуховых труб. При затекании
крови в барабанную полость отмечается синий цвет барабан#
ной перепонки.
Ранения ротового и гортанного отделов глотки встречают#
ся так же редко, как носоглоточного. Они имеют те же сим#
птомы, что и при ранениях носоглотки.
Распознавание такого осложнения, как кровотечение из
глотки, несложно, трудность диагностики возможна у постра#
давших, находящихся в бессознательном состоянии, когда
кровь заглатывается. У таких больных возникает рвота, что
может явиться признаком возможного глоточного кровотече#
ния. Для этого необходим осмотр глотки для исключения кро#
вотечения из его отделов.
Кровотечения из носоглотки у детей бывают после аденопа#
тии, если произведено неполное удаление аденоидных разра#
484
станий или произошла травматизация мягких тканей. В случаях
обильного кровотечения производится задняя тампонада носа.
Наиболее сложным является послеоперационное кровоте#
чение после тонзилэктомии в ротовой полости и глотке.
Обычно это случается на 5—7#й день после операции при не
полностью отошедших фибринозных налетах между небными
дужками. В этих случаях кровотечение бывает паренхиматоз#
ным при отторжении фибринозного налета. Для остановки
кровотечения используют шарик, смоченный в 96%#ном
спирте или 3%#ном растворе перекиси водорода, который
с помощью зажима прижимают к месту кровотечения и удер#
живают 2—2,5 мин.
Все больные с кровотечениями из глотки должны срочно
госпитализироваться в хирургическое или отоларингологиче#
ское отделение для оказания специализированной помощи.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА
Ухо включает в себя ушную раковину и наружный слуховой
проход. Последний состоит из наружного перепончато#хря#
щевого и внутреннего костного. У ребенка до 6 месяцев жизни
вход в наружный проход имеет вид щели за счет того, что верх#
няя стенка почти вплотную прилегает к нижней. Самая узкая
часть наружного слухового прохода располагается в середине
костного отдела и называется перешейком. Барабанная пере#
понка является наружной стенкой барабанной полости. Она от#
граничивает наружное ухо от среднего. Среднее ухо состоит из
ряда сообщающихся воздухоносных полостей:
1) барабанной полости;
2) слуховой трубы;
3) входа в пещеру;
4) пещеры;
5) воздухоносных полостей сосцевидного отростка.
Барабанная полость представляет куб неправильной фор#
мы до 1 см
3
, в ней различают верхнюю, нижнюю, переднюю,
наружную и внутреннюю стенки. В ней различают 3 отдела:
1) верхний отдел (надбарабанное пространство);
485
2) средний отдел;
3) нижний, располагающийся ниже уровня прикрепления ба#
рабанной перепонки.
Слизистая оболочка барабанной полости является продол#
жением слизистой оболочки носоглотки.
Слуховые косточки молоточек, наковальня и стремя пред#
ставляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной
перепонки к преддверию.
Слуховая трубка является образованием, через которое ба#
рабанная полость сообщается с носоглоткой, она состоит из
двух частей: короткой — костной и длинной — перепончато#
хрящевой (2/3 канала). У взрослых ее длина 3,5 см, у новорож#
денного — 2 см, ее костная часть на 2 мм короче хрящевой.
Глоточное отверстие слуховой трубки помещается на боковой
стенке носоглотки.
У детей первых лет жизни слуховая трубка короче и шире,
расположена она более горизонтально. Это может привести
к попаданию пищи, слизи, слюны в барабанную полость при
кормлении ребенка, находящегося в горизонтальном положе#
нии, что может привести к развитию воспалительного процес#
са в среднем ухе. При нарушении проходимости слуховой труб#
ки могут возникнуть патологические процессы.
У новорожденного сосцевидная часть внутреннего уха имеет
вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края бара#
банного кольца, содержащего только одну полость.
Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и заклю#
ченного в нем перепончатого лабиринта. Костный лабиринт
находится в глубине пирамиды височной кости. Лабиринт
подразделяется на три отдела: средний — преддверие, систему
полукружных каналов и улитки.
Перепончатый лабиринт представляет собой систему кана#
лов и полостей, которая повторяет форму костного лабиринта.
С анатомической и физиологической точек зрения в перепон#
чатом лабиринте различают два аппарата:
1) слуховой, находящийся в перепончатой улитке;
2) вестибулярный.
Внутреннее ухо достигает своих взрослых размеров до
окончания первой половины внутриутробного периода.
Врожденные аномалии формируются задолго до рождения ре#
бенка. В связи с анатомическими особенностями (короткие
евстахиевы трубы и др.) на втором месте после респираторных
486
заболеваний у детей раннего возраста находится инфекцион#
ное воспаление среднего уха. Тяжесть заболевания среднего
уха у детей различна, но лечение обязательно должен прово#
дить врач.
Чаще всего заболевание встречается у детей в возрасте от
6 до 24 месяцев и у детей от 4 до 6 лет. После 8#летнего возра#
ста частота заболевания идет на убыль.
В одних случаях заболевание протекает легко, в других оно
тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму. Обыч#
но средний отит не ограничивается одной только барабанной
полостью, в воспалительный процесс часто вовлекаются слу#
ховая трубка, пещера и ячейки сосцевидного отростка.
Главной причиной острого среднего отита является про#
никшая в барабанную полость инфекция: стрептококк,
стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто
смешанная флора. Нередко это заболевание развивается вто#
рично как осложнение или проявление инфекционных забо#
леваний, в том числе поражения дыхательных путей, гриппа,
скарлатины, дифтерии. Острый отит может быть следствием
острых и хронических заболеваний носа и глотки. Одним из
механизмов развития инфекции является сдавление глоточно#
го кольца и нарушение вентиляционных функций глотки.
К таким заболеваниям относятся гипертрофический ринит,
аденоиды. Реже отит развивается после травмы уха. У детей
важную роль в возникновении играет снижение общей реак#
тивности организма, которая особенно часто возникает в свя#
зи с общими инфекциями вирусного и микробного характера.
Часто провоцирующими факторами могут быть простуда,
охлаждение всего организма или его отдельных частей. Чаще
всего в среднее ухо инфекция попадает через слуховую трубу.
У здорового ребенка в полости среднего уха инфекции нет. Ре#
же инфекция попадает в ухо через поврежденную при травме
барабанную перепонку. Кроме этого, при ряде инфекционных
заболеваний инфекция попадает гематогенным путем.
В течении острого среднего отита различают 3 периода:
начальный, период разгара, период выздоровления. Первый
период характеризуется возникновением и развитием воспа#
лительного процесса в среднем ухе, образованием инфильт#
рации и экссудата, развитием местных симптомов, таких как
боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, ее выпячива#
ние, повышение температуры тела. Ведущим симптомом пер#
487
вого периода является боль в ухе в виде покалывания, затем
она приобретает стреляющий характер, постепенно нарастает,
становится нестерпимой, прекращается только на короткое
время, ночью усиливается, часто иррадиирует в зубы. Темпе#
ратура тела поднимается до 38—39 °С. Иногда повышения
температуры может не быть, при атипичной форме при рез#
ком снижении иммунитета все симптомы снижены.
Второй период сопровождается прободением барабанной
перепонки и гноетечением из уха. С появлением перфорации
исчезает боль в ухе; выделения, появившиеся в первые два
дня, могут быть незначительными, характер выделений может
быть серозным, нередко с примесью крови.
Затем количество выделений увеличивается, изменяется их
характер, выделения становятся слизисто#гнойными. В это
время нормализуется температура, улучшается самочувствие
ребенка, однако понижение слуха и шум в ухе сохраняются.
В случае, если состояние не улучшается, несмотря на возник#
новение перфорации барабанной перепонки, говорят о пере#
ходе воспаления на сосцевидный отросток.
Нередко при обычном течении заболевания во втором пе#
риоде, когда уже наступило смягчение и местных, и общих
симптомов, нормализовалась температура, вновь отмечается
ее повышение, ухудшается общее состояние и появляется
боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о на#
рушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха.
Причиной этого могут быть небольшая перфорация, образо#
вание в слизистой оболочке грануляций и сосочкообразных
утолщений, которые создают условия застоя в барабанной
области. Появление болезненности при пальпации верхушки
сосцевидного отростка свидетельствует об атипичности тече#
ния и возможности появления осложнения — мастоидита.
Иногда профузное истечение, особенно с пульсацией гноя,
указывает на грозное осложнение — абсцесс. Воспалитель#
ный процесс считается хроническим, если он продолжается
свыше 6 недель.
В третьем периоде отмечаются затихание воспалительного
процесса, прекращение гноетечения, постепенное закрытие
перфорации, ее рубцевание и восстановление слуха.
Наиболее часто при типичном благоприятном течении
отита наступают выздоровление и полное восстановление слу#
ха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывает#
488
ся, не оставляя никаких следов. При образовании плотного
рубца в последнем часто откладываются известковые петри#
фикаты (отложения), имеющие вид белых пятен. Возможны
также спайки, сращения между барабанной перепонкой и ме#
диальной стенкой барабанной полости, между слуховыми
косточками, что приводит к понижению слуха. Может воз#
никнуть стойкая сухая перфорация.
Осложнениями отита могут быть: мастоидит, петрозит, ла#
биринтит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения.
При обследовании выявляются воспалительные измене#
ния со стороны крови, которые выражаются умеренным лей#
коцитозом, увеличением СОЭ. После наступления прободе#
ния барабанной перепонки и гноетечения изменения со
стороны крови постепенно исчезают.
Диагностика острого отита основывается на появлении
у ребенка острых болей в ухе, лихорадки и гноетечения. Для де#
тей первого года жизни характерны следующие симптомы:
1) внезапное и продолжительное беспокойство;
2) плач;
3) отказ от груди или бутылочки (ребенок начинает сосать,
плачет, бросает соску или грудь);
4) при надавливании на козелок возникает болевая реакция.
Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всег#
да угнетенное, иногда нарушается функция желудочно#ки#
шечного тракта, он начинает терять в весе.
ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ОТИТА
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Острый отит часто развивается при инфекционных забо#
леваниях у детей. Наиболее тяжело протекает отит при скар#
латине, особенно когда имеются некротические поражения
в зеве при скарлатине, а также при заболеваниях корью
и гриппом.
Течение отитов более тяжелое из#за нарушения иммуно#
биологического состояния организма под влиянием патоген#
ного возбудителя. Различают поздние вторичные отиты, воз#
никающие в позднем периоде инфекционного заболевания,
489
и ранние отиты, которые имеют характерные особенности ос#
новного заболевания.
Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии вирус#
ного гриппа, когда при заболевании гриппом вирус попадает
или гематогенным путем, или из верхних дыхательных путей
через евстахиеву трубу. Для гриппозных отитов характерна ге#
моррагическая форма воспаления, выражающаяся в расшире#
нии сосудов в среднем ухе и возникновении кровоизлияний
под эпидермисом барабанной перепонки и кожи костной
части слухового прохода. Возникают геморрагические пузы#
ри, или буллы. Они определяются при отоскопии. Воспали#
тельный процесс локализуется преимущественно в надбара#
банном пространстве, протекает тяжело, так как процесс
развивается на фоне общей интоксикации.
Отит при скарлатине и кори. Наряду с обычными формами
иногда возникает некротический отит. Он чаще возникает в на#
чальной стадии заболевания, при некротических поражениях
в глотке и в носу, при кори он возникает в периоде высыпания.
Часто возбуждением такого отита может являться гемолитиче#
ский стрептококк. В этих случаях перфорация барабанной пере#
понки бывает очень большой (до полного ее разрушения) и воз#
никает в течение первых суток, остается на длительное время.
Одним из осложнений острого отита является мастоидит.
Он у детей раннего возраста носит название антрита. У ново#
рожденных и у детей грудного возраста сосцевидный отросток
не развит, на его месте имеется только возвышение, внутри
которого находится пещера. При отоскопии картина характе#
ризуется стушеванностью опознавательных пунктов барабан#
ной перепонки, цвет ее может быть розовым или желтушным.
При рентгенографии определяется нарушение воздушности
в виде ее понижения.
Антрит проявляется общей тяжестью реакции организма
ребенка со стороны многих органов и систем (желудочно#ки#
шечного тракта, дыхательной и нервной систем). Поведение
ребенка различно — от вялости до возбуждения, ребенок пла#
чет, часто спит, нередко определяются менингеальные симп#
томы. Снижается аппетит, появляется жидкий стул, ребенок
худеет. Температурная кривая не соответствует тяжести забо#
левания. В крови нейтрофильный лейкоцитоз.
У детей старшего возраста при возникновении такого
осложнения, как мастоидит, из#за воспалительного процесса
490
происходит нарушение сообщений между костной системой
сосцевидного отростка и барабанной полостью. Общие симп#
томы проявляются ухудшением общего состояния, повыше#
нием температуры, изменением состава крови. Из субъектив#
ных симптомов отмечаются боль, шум и тугоухость.
В типичных случаях при обследовании больного опреде#
ляются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отро#
стка, а ушная раковина оттопырена либо кпереди, либо книзу.
Прощупывание сосцевидного отростка резко болезненно.
При отоскопии характерным является нависание задней стен#
ки костной части наружного слухового прохода у барабанной
перепонки. Гной выделяется, пульсируя, и может заполнить
слуховой проход сразу после его очистки.
Таким образом, диагностическими симптомами мастоиди#
та являются обильное гнойное выделение из уха, пастозность
мягких тканей отростка, нависание верхнезадней стенки кост#
ного отдела наружного слухового прохода, повышение темпе#
ратуры и плохое общее состояние ребенка.
Лечение. Лечение острого среднего отита комплексное.
В первую очередь оно должно быть направлено на проходи#
мость слуховой трубы. Через нос закапывают сосудорасши#
ряющие капли (нафтизин, галазолин), а также дезинфици#
рующие капли. Назначаются антибиотики, не обладающие
токсическим действием, при повышении температуры приме#
няются жаропонижающие средства (парацетамол, аспирин).
При гноетечении определяется чувствительность к антибио#
тикам. Спиртовый раствор борной кислоты в виде капель
в ухо оказывает болеутоляющее и дезинфицирующее дей#
ствие. Для уменьшения болей в ухе назначают карбоглицери#
новые капли, которые отменяются при появлении гноетече#
ния из уха. В ряде случаев, когда транссудат или экссудат
в среднем ухе не поддаются рассасыванию, делается разрез ба#
рабанной перепонки (парацентез). Он проводится в асептиче#
ских условиях специальной иглой, у детей во время этой ма#
нипуляции обеспечивается максимальная иммобилизация
всего тела. После парацентеза основное внимание уделяется
обеспечению свободного оттока гноя. Турунды меняются
часто, проводится очистка слухового прохода от гноя под конт#
ролем зрения с помощью лобного рефлектора. Наружный слу#
ховой проход для предотвращения раздражения и мацерации
кожи смазывают 1 раз в 2—3 дня преднизолоновой или цинко#
491
вой мазью или другими лекарственными средствами. Для ле#
чения после нормализации температуры тела и прекращения
гноетечения применяются согревающие компрессы и физио#
терапевтические процедуры: УВЧ, СВЧ, УФО.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Хронический гнойный средний отит — распространенное
заболевание, характеризующееся наличием стойкого прободе#
ния барабанной перепонки, постоянным или периодическим
гноетечением из уха, различной степени понижением слуха.
Чаще всего заболевание является продолжением острого оти#
та. Это зависит от характера сопротивляемости организма ре#
бенка при специфических и неспецифических инфекциях, ра#
хите, заболеваниях крови, сахарном диабете.
По характеру поражения отиты делятся на мезотимпаниты
и эпитимпаниты. При хроническом эпитимпаните гнойный
процесс развивается в надбарабанном пространстве (верхнем
отделе барабанной полости).
Мезотимпанит — хроническое воспалительное поражение
слизистой оболочки среднего и нижнего отдела барабанной
полости, а также области слуховой трубы. Воспалительные
изменения слизистой оболочки слуховой трубы поддержи#
ваются патологическим состоянием носовой полости и носо#
глотки, нарушают ее функции, что ведет к постоянному ин#
фицированию слизистой оболочки барабанной полости. При
осмотре определяются сохранная ненатянутая часть барабан#
ной перепонки и наличие перфорации в натянутой части,
прободение бывает различным по форме и величине.
Характерным является центральное прободение, форма
и величина его могут быть различными.
Основные симптомы обычно бывают мало выраженными,
у детей отмечаются периодические или постоянные гноетече#
ния из уха и понижение слуха, в редких случаях при ощупыва#
нии появляется шум в ухе, головокружение. Жалобы на боль
возникают при обострении процесса. Выделения носят гной#
но#слизистый характер и бывают кровянисто#гнойными. Слух
понижается по типу поражения звукопроводящего аппарата.
492
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]