Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
и артериальное давление резко падают. Дефицит объема цир#
кулирующей крови не превышает 30% от должного.
Существует и другая классификация, по которой кровоте#
чение делится на три степени тяжести: легкую, среднюю и тя#
желую.
При легкой степени кровопотери количество эритроцитов
(красных клеток крови) составляет более 3,5 млн, содержание
гемоглобина больше 60 г/л, гематокритное число выше 30%,
частота пульса до 80 уд./мин, артериальное давление выше
110 мм рт. ст.
При средней степени кровопотери количество эритроци#
тов в пределах 2,5—3,5 млн, содержание гемоглобина от 50 до
60 г/л, гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от
80 до 100 уд./мин, артериальное давление колеблется в преде#
лах от 100 до 110 мм рт. ст.
При тяжелой степени кровопотери количество эритроцитов
не превышает 2,5 млн, уровень гемоглобина ниже 50 г/л, гема#
токритное число ниже 25%, частота пульса более 100 уд./мин,
артериальное давление составляет менее 100 мм рт. ст.
Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отде#
лов желудочно#кишечного тракта считается язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным разных ис#
следований язвенные кровотечения составляют 50—70% всех
желудочно#кишечных кровотечений. Чаще всего наблюдается
у детей в школьном возрасте.
Возникновение язвы обусловлено нарушением равновесия
между агрессивными и защитными факторами, в результате
чего происходит повреждение сосудистой стенки.
Как правило, признаки кровотечения появляются при обо#
стрении язвенной болезни (чувство дискомфорта после при#
ема пищи, боли в животе натощак, тошнота, отрыжка, изжо#
га). Кровотечению предшествует усиление боли в верхнем
отделе живота, а после возникновения кровотечения боли ис#
чезают (симптом Бергмана). Однако кровотечение может воз#
никнуть и на фоне полного здоровья.
Эпизоды повторного кровотечения наиболее часто отме#
чаются при расположении язв на малой кривизне желудка и на
задненижней поверхности стенки.
Как правило, при язвенной болезни с рвотой выделяется
кровь алого цвета, так как повреждается артериальный сосуд,
в то время как при кровотечении из варикозно#расширенных
373
вен пищевода кровь приобретает темный оттенок (венозное
кровотечение). При прощупывании отмечается болезнен#
ность в верхней половине живота.
При кровотечениях из кишечника (как тонкого, так и тол#
стого) стул становится кашицеобразным или даже жидким,
однако не содержит слизь и воспалительные клетки. Как пра#
вило, кровь определяется в умеренном количестве после сту#
ла, сверху кала.
Одним из часто встречающихся хирургических заболева#
ний у детей раннего возраста, сопровождающихся кровотече#
нием, является внедрение кишок одна в другую (инвагинация
кишечника). Родители отмечают периодическое беспокойство
ребенка. При инвагинации кровь выделяется в умеренном ко#
личестве. Основным проявлением можно считать стул в виде
малинового желе. Кровянистые выделения со слизью появ#
ляются в среднем через 4—5 ч после появления беспокойства
ребенка. Нередко отмечается рвота, однако рвотные массы не
содержат примеси крови. При прощупывании живота обнару#
живается плотное цилиндрическое образование по ходу ки#
шечника (инвагинат).
Если причинами кровотечения являются нарушение рабо#
ты системы воротной вены, истончение и отмирание ткани пе#
чени (цирроз печени), то необходимо обращать внимание на
кожные изменения, такие как темные (пигментные) пятна,
участки небольших кровоизлияний, сосудистые звездочки, си#
няки. Кровотечение, как правило, длительное и обильное. Вы#
является рвота, которая возобновляется при переполнении же#
лудка. Отмечаются увеличение печени и селезенки, отсутствие
волос на теле, вены на животе и груди расширены. У таких
больных в течение жизни регистрируются заболевания печени.
При кровотечении из отдела пищевода в области сердца
появляется примесь алой крови в рвотных массах.
В детском возрасте причиной желудочно#кишечного кро#
вотечения может быть синдром Маллори—Вейса, который
представляет собой продольный разрыв слизистой оболочки
кардиального отдела пищевода или желудка в результате рез#
кого повышения внутрижелудочного давления. Особенностя#
ми симптоматической картины при синдроме Маллори—Вей#
са являются многократная упорная рвота, приступообразный
кашель и боли в верхней половине живота, которые пред#
шествуют кровотечению.
374
У меньшего количества детей причиной кровотечения мо#
жет быть неспецифический язвенный колит. Заболевание ча#
ще выявляется у детей старшего возраста. Общее состояние
ребенка при этом резко ухудшается. Повышается температура
тела до 38—39 °С. Появляются схваткообразные боли в живо#
те. Стул становится жидким и частым. Отмечаются внезапные
кишечные кровотечения.
У новорожденных детей наиболее частой причиной крово#
течений является геморрагическая болезнь. Заболевание про#
является постоянно повторяющимися кровотечениями из
желудочно#кишечного тракта, мест уколов, пупка, носа, мо#
чеполовой системы. При этом кровотечение появляется в пе#
риод со 2#го по 5#й день после рождения.
Важно помнить о том, что причиной кровотечения из же#
лудочно#кишечного тракта может быть прием препаратов,
разжижающих кровь (антикоагулянтов и фибринолитиков).
Именно в связи с этим их прием противопоказан людям с пор#
тальной гипертензией, циррозом печени, язвенной болезнью,
язвенным колитом и другими заболеваниями, сопровождаю#
щимися кровотечением.
Для определения более полной и точной картины заболе#
вания необходимо тщательно собрать историю обо всех забо#
леваниях в течение жизни, чтобы выявить возможное острое
или хроническое заболевание. К тому же важно тщательно
расспросить родителей больного ребенка о количестве поте#
рянной крови, чтобы определить степень кровопотери.
Затем подробно выясняют жалобы и, конечно, вниматель#
но осматривают больного. Особое внимание необходимо об#
ратить на симптом Бергмана: усиление болей перед появле#
нием, снижение или полное исчезновение в момент и после
кровотечения.
При осмотре ребенка проводится предварительная оценка
степени кровопотери, одним из способов которой является
определение «индекса шока». «Индекс шока» представляет со#
бой соотношение частоты пульса и систолического артериаль#
ного давления. В норме это соотношение равно 0,5. Если кро#
вопотеря составляет 30% от объема циркулирующей крови, то
соотношение величины пульса и артериального давления уве#
личивается до 1,0, при потере 40% —до 1,5.
Для постановки диагноза используют лабораторные и ин#
струментальные методы.
375
Лабораторные методы диагностики
1. Общий анализ крови. Проводится для выявления сниже#
ния гематокрита. Отмечается уменьшение количества гемо#
глобина и эритроцитов. Среди клеток красной крови прео#
бладают юные и молодые клетки. Отмечается снижение
цветового показателя.
2. Биохимический анализ крови. С помощью данного метода
выявляются повышение концентрации азота и мочевины
в крови.
3. Применение стандартных тестов на скрытую кровь, на#
пример реакции Грегерсена. В качестве исследуемого материа#
ла используют кал. Необходимо учитывать вероятность по#
явления ложноотрицательных результатов. Именно поэтому
перед проведением реакции Грегерсена проводится тщатель#
ная подготовка. Так, например, нельзя употреблять мясо,
нельзя чистить зубы и т. д.
Инструментальные методы диагностики
1. Эзофагогастродуоденоскопия — наиболее информатив#
ный метод выявления кровотечения. Это исследование пред#
ставляет собой осмотр слизистой оболочки пищевода, желуд#
ка и двенадцатиперстной кишки с помощью оптических
приборов. Если исследование осуществляют не позднее чем
в течение 24 ч после остановки кровотечения, то данный спо#
соб диагностики позволяет поставить окончательный диагноз
в 90% случаев. Благодаря эндоскопическому исследованию
можно установить источник кровотечения, непосредственно
увидев его. К тому же благодаря этому методу врач получает
и дополнительную информацию (например, о наличии или
отсутствии варикозного расширения вен пищевода, тромбов
и кровоточащего сосуда на дне язвы, полипа, опухоли).
2. Определить локализацию кровотечения можно с по#
мощью назогастрального зонда. При кровотечении из верхних
отделов желудочно#кишечного тракта через зонд получают
желудочное содержимое (аспират) с примесью крови, что сви#
детельствует о наличии кровотечения. При кровотечении из
двенадцатиперстной кишки мышечный сфинктер, располо#
женный между желудком и двенадцатиперстной кишкой, пре#
дотвращает попадание крови в желудок, а следовательно, в со#
держимом желудка кровь отсутствует. Таким образом,
необходимо помнить, что отсутствие крови в аспирате пол#
ностью не исключает наличие кровотечения, а наличие следов
376
крови может быть следствием травмы слизистой оболочки на#
зогастральным зондом.
К тому же в результате употребления некоторых продуктов
питания содержимое желудка может принимать цвет кофей#
ной гущи и при отсутствии кровотечения.
3. Ангиография. Этот метод диагностики применяется до#
статочно редко, при невозможности установить диагноз бла#
годаря эндоскопическому исследованию, при продолжаю#
щемся кровотечении. В данном случае проводят исследование
ветвей брюшной аорты (верхней брыжеечной, желудочно#две#
надцатиперстной, селезеночной и левой желудочной арте#
рий). При данном методе исследования контраст вводят в кро#
веносный сосуд и делают серию рентгенологических снимков.
4. Спленография проводится при вероятном кровотечении
из расширенных вен пищевода (подозрении на портальную
гипертензию), при желудочно#кишечном кровотечении, со#
провождающемся увеличением размеров селезенки без види#
мых причин; при желудочно#кишечном кровотечении у боль#
ных, имеющих заболевания печени и селезенки.
5. Рентгенологическое исследование. Оно относится к малоин#
формативным, а в некоторых случаях даже противопоказанным
методам. На рентгенограмме определяются увеличение печени,
селезенки, наличие увеличенного количества газов (пневматоз)
в кишечнике. Исследования желудочно#кишечного тракта с конт#
растом (барием) проводят лишь после окончательного прекраще#
ния кровотечения, при необходимости уточнить диагноз.
6. Электрокардиография. По результатам электрокардио#
графии можно судить о наличии электролитных нарушений,
которые всегда сопровождают потерю крови.
7. Радионуклидное исследование. При этом методе исследо#
вания внутривенно вводят белок крови (сывороточный альбу#
мин), помеченный радиоактивным йодом или технецием,
а затем определяют степень радиоактивности в области крово#
течения. Метод используется достаточно редко, как правило,
при продолжающемся кровотечении.
Лечение. В случае возникновения у ребенка желудочно#ки#
шечного кровотечения его необходимо срочно госпитализи#
ровать в хирургический стационар для проведения комплекс#
ного лечения и обследования (желательно в течение первых
1—24 ч). Транспортировать можно только лежа на носилках.
Необходим полный физический и психический покой.
377
Основными целями стационарного лечения и обследова#
ния являются остановка кровотечения, восстановление кро#
вообращения с нормализацией объема циркулирующей кро#
ви, выявление факта наличия кровотечения и определение его
причины и источника. Все эти действия проводят одномо#
ментно, не отдавая предпочтения какому#либо одному из них.
Уже в приемном отделении хирургического стационара
у ребенка берут кровь для определения показателей системы
свертывания, группы крови и резус#фактора, содержания ге#
моглобина и гематокрита, для выявления дефицита циркули#
рующей крови, кислотно#щелочного и электролитного соста#
ва крови. В крупную вену одной руки устанавливают катетер
для измерения центрального венозного давления, что досто#
верно указывает на объем потерянной крови, в вену другой —
катетер для проведения внутривенной инфузионной терапии.
Необходим полный отказ от еды и питья. Ребенок не дол#
жен принимать пищу на протяжении как минимум 72 ч.
Больной должен соблюдать строгий постельный режим. Да#
же производить осмотр ребенка, а также врачебные и диагно#
стические процедуры необходимо в горизонтальном положе#
нии. Любая физическая нагрузка, даже перемена положения
тела, может привести к подъему давления и спровоцировать
повторение кровотечения или его усиление. На живот кладут
холод.
Если количество потерянной крови велико, то незамедли#
тельно начинают профилактику или лечение шока. Восстанов#
ление объема циркулирующей крови является одним из основ#
ных этапов лечения, так как кровопотеря приводит к резкому
уходу крови из сосудистого русла, падению артериального дав#
ления, нарушению микроциркуляции и смерти от шока.
Необходимый объем циркулирующей крови восстанавли#
вают плазмозамещающими растворами. К ним относятся же#
латиноль, полиглюкин, реополиглюкин и др. Эти жидкости
длительное время сохраняются в сосудистом русле по сравне#
нию с физиологическим раствором.
Переливание крови и ее компонентов необходимо при де#
фиците объема циркулирующей крови 60—80% от должного.
Также применяются плазма человеческая (нативная), сухая
замороженная, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
Кровь или кровезаменители необходимо вводить с макси#
мально возможной скоростью, при необходимости даже под
378
давлением. Затем переливание продолжают в обычном темпе
до нормализации и стабилизации артериального давления
и частоты сердечных сокращений, а также увеличения гемато#
крита примерно до 35%.
Нормализовать кровообращение помогают сердечные, со#
судистые, дыхательные средства. Для снижения чрезмерной
кислотности крови, т. е. для ощелачивания, применяют гид#
рокарбонат натрия 4%#ный — 200 мл.
Для общей терапии в первые дни назначают малые дозы
успокоительных лекарственных средств.
Введение препаратов, повышающих артериальное давле#
ние (симпатомиметиков), таких как мезатон и адреналин, ока#
зывает лишь незначительный эффект.
Всем больным с желудочно#кишечным кровотечением
проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию.
Если в желудке обнаруживают значительное количество
сгустков крови, то проводят промывание желудка, удаляя ста#
рую кровь и сгустки. Промывание желудка осуществляется
с целью остановки кровотечения из верхних отделов желудоч#
но#кишечного тракта через назогастральный или желудочный
зонд и проводится с применением холодного физиологиче#
ского раствора. Процедуру продолжают до появления чистых
промывных вод. Считается, что это мероприятие замедляет
кровотечение, однако следует знать, что холодный раствор
может привести к уменьшению действия факторов свертыва#
ния и вызвать неприятные ощущения у больного. Если при
неоднократном промывании чистые воды не появляются
и в промывных водах сохраняется свежая кровь, то можно ду#
мать о продолжающемся кровотечении.
При остановке кровотечения, когда желудок отмыт, тон#
кий зонд все равно оставляют в желудочно#кишечном тракте
для наблюдения в динамике. Повторение кровотечения про#
явится выделением свежей алой крови по зонду, снижением
артериального давления, увеличением частоты сердечных со#
кращений, усилением кишечных шумов и снижением гемато#
крита.
Также необходимо местно воздействовать на кровоточа#
щий участок, что осуществляется благодаря введению через
двухпросветный зонд в желудок специальных препаратов.
Если при эндоскопическом исследовании обнаружена яз#
ва желудка или двенадцатиперстной кишки, но на ее дне не
379
определяется кровоточащего кровеносного сосуда, то ребен#
ку назначают антацидные препараты (альмагель, фосфалю#
гель, релцер и др.), снижающие кислотность и сохраняющие
показатели pH желудочного содержимого на уровне 5,0. За#
тем продолжают лечение антацидными веществами с перио#
дичностью через каждый час.
Если патологический процесс локализуется в верхних от#
делах желудочно#кишечного тракта, то остановка кровотече#
ния возможна при использовании фиброгастроскопа, кото#
рый вводится под контролем глаза, благодаря чему точно
устанавливается место кровотечения. Эндоскопические мето#
ды остановки кровотечения делятся на термические (прижи#
гание) и нетермические.
Нетермические методы представляют собой введение
в область кровотечения склерозирующих веществ (спирта,
этаноламина), сосудосуживающих веществ, например адрена#
лина, либо просто физиологического раствора, использование
медицинского клея (клей МК#8).
Термические методы проводятся с помощью лазера, нагре#
вания, криотерапии (воздействия низкими температурами),
электрокоагуляции. Наиболее часто применяются электроко#
агуляция и нагрев. Во время проведения этих методов сначала
проводится сдавливание, а затем прижигание места кровоте#
чения. Термические и нетермические методы эффективны
приблизительно в равной степени.
При проведении лечебной эндоскопии положительный
эффект наблюдается после обкалывания язвы 0,1%#ным рас#
твором адреналина или норадреналина или при прошивании
сосуда металлической клипсой.
Еще один успешный метод остановки кровотечения —
эндоваскулярная эмболия кровоточащего сосуда с по#
мощью введения искусственного эмбола в просвет бедрен#
ной артерии.
Если все вышеперечисленные методы остановки кровоте#
чения оказались безрезультативными, то нужно незамедли#
тельно провести хирургическую операцию, так как любая за#
держка увеличивает возможность неблагоприятного исхода.
Самое обильное кровотечение из верхних отделов желу#
дочно#кишечного тракта наблюдается из варикозно#расши#
ренных вен и варикозных узлов. В 70—80% случаев кровотече#
ние может прекратиться самостоятельно.
380
Выделяют 2 основных способа остановки кровотечения из
варикозно#расширенных вен:
1) снижение давления в кровеносной системе с помощью ле#
карственных препаратов или благодаря операции шунти#
рования;
2) проведение облитерации (закупорки) варикозных узлов.
При кровотечении из вен пищевода для временного пре#
кращения кровотечения используется баллонная тампонада.
Сначала промывают желудок, удаляя старую кровь. Затем
вводят зонд. Для проведения баллонной тампонады исполь#
зуют трехканальный зонд 2. В общем анализе крови, который
помогает не смешивать отсасываемое содержимое желудка
с содержимым пищевода, выявляются повышение количе#
ства лейкоцитов, снижение эритроцитов и увеличение скоро#
сти оседания эритроцитов. Зонд с баллоном заводится на
уровне перехода пищевода в желудок и раздувается, что при#
водит к тромбозу этих вен, а следовательно, и к остановке
кровотечения. Однако после сдувания баллона кровотечение
у половины больных повторяется. Данный способ остановки
кровотечения проводится только в отделении реанимации
под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Однако при проведении баллонной тампонады могут воз#
никнуть осложнения: разрыв желудочного баллона с попада#
нием желудочного содержимого в дыхательные пути с разви#
тием асфиксии (закупорки дыхательных путей), разрыв
пищевода.
Внутривенно вводят вазопрессин, способствующий суже#
нию сосудов, которые кровоснабжают органы брюшной поло#
сти, благодаря чему снижаются давление и кровоток в ворот#
ной системе печени.
Хороший эффект оказывает эндоскопическая склеротера#
пия, т. е. введение склерозирующих средств при проведении
лечебной эндоскопии. При этой процедуре через отверстие
эндоскопа проводится игла и в варикозные узлы или рядом
с ними вводится склерозирующее вещество. В результате это#
го формируется рубцовая ткань и развивается тромбоз сосу#
дов. Склеротерапия наиболее эффективна для остановки кро#
вотечения и для его предупреждения. Длительность лечения
зависит от количества и объема варикозных узлов, так как его
проводят до полной закупорки всех узлов, что в среднем со#
ставляет от нескольких недель до нескольких месяцев.
381
При неэффективности всех вышеуказанных методов оста#
новки кровотечения проводится наложение портокавального
шунта.
Выделяют следующие типы шунтов:
1) конец (воротной вены) в бок (полой вены), в результате ко#
торого вся кровь из воротной вены направляется в обход
печени;
2) бок (воротной вены) в бок (полой вены);
3) дистальный селезеночно#почечный — этот шунт является
наиболее физиологичным.
В специализированных медицинских учреждениях исполь#
зуют чрескожный метод наложения шунта (внутрипеченоч#
ный шунт).
Используются также оперативные методы остановки кро#
вотечения.
Применяется активно#выжидательная тактика. К каждому
случаю желудочно#кишечного кровотечения подходят инди#
видуально. В связи с этим операции могут проводиться эк#
стренно, срочно и планово.
Экстренные операции осуществляются по мере готовно#
сти, т. е.: готовности операционной, бригады врачей, необхо#
димых анализов и диагностических манипуляций. Они вы#
полняюся в следующих случаях:
1) при профузном (обильном) продолжающемся кровотече#
нии II—III степеней тяжести;
2) при прободной язве (сквозном дефекте кишечной стенки)
в сочетании с кровотечением;
3) при отсутствии нормализации артериального давления
и частоты сердечных сокращений и после переливания
необходимого количества крови;
4) при повторном (рецидивирующем) кровотечении, возоб#
новившемся на фоне лечения;
5) повторном кровотечении;
6) при отсутствии достаточного количества совместимой крови.
Срочные операции представляют собой хирургические
вмешательства, которые можно отсрочить на определенное
время, необходимое для стабилизиции состояния больного,
проведения предоперационной подготовки. В этот период
проводится переливание крови и в следующих случаях:
1) при отсутствии положительного изменения и при продол#
жительности кровотечения более 24 ч;
382
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]