Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ИММАНУИЛА КАНТА

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Учебное пособие

Издательство Балтийского федерального университета им. Иммануила Канта

2025

1

3

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие составлено в соответствии с рабочей программой дисциплины «Офтальмология» для направления подготовки «Лечебное дело» и разработано с учетом требований квалификационной характеристики (профессионального стандарта) врача терапевта-участкового (приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.03.2017 №293н), клинических рекомендаций по нозологиям (одобрены научно-практическим советом Минздрава РФ и утверждены Минздравом РФ) и федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) высшего образования — специалитет по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» (приказ Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 12.08.2020 №988).

В соответствии с требованиями профессионального стандарта одной их трудовых функций врача-терапевта участкового является оказание медицинской помощи пациенту в неотложной или экстренной формах.

Острые воспалительные заболевания вспомогательного аппарата глаза и самого глазного яблока, острые нарушения кровообращения, травматические повреждения органа зрения относятся к офтальмологической патологии, часто ведущей к снижению или потере зрения, а нередко и к потере глаза как органа. В этих случаях своевременное оказание профессиональной помощи предупреждает возможное развитие осложнений и, в конечном итоге, обеспечивает сохранение зрения. В настоящем пособии представлены краткие описания жалоб, клинических проявлений с пояснениями и рекомендации по оказанию неотложной помощи. В конце каждого раздела пособия в качестве заданий для самопроверки представлены клинические случаи.

4

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

OU (oculus uterque) — оба глаза. OD (oculus dexter) — правый глаз. OS (oculus sinister) — левый глаз. Sph — сфера.

D (diopter) — диоптрия. Vis — острота зрения.

Pr. lucis certa — светоощущение с правильной проекцией. Pr. lucis incerta — светоощущение с неправильной проекцией. УПК — угол передней камеры.

ВГД — внутриглазное давление. ЦАС — центральная артерия сетчатки. ЦВС — центральная вена сетчатки.

АЗД — афферентный зрачковый дефект. ЗГТ — закрытая травма глаза.

5

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА (МКБ Н00-Н06)

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяной луковицы ресницы или сальной железы век. По краю века появляются гиперемия кожи, затем отек и инфильтрация тканей. Пальпация резко болезненна. Через 1—2 дня гиперемия и отек увеличиваются, формируется гнойный стержень, который на 3—4 день самостоятельно вскрывается, из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. После полной эвакуации гноя боль уменьшается. Воспалительные явления стихают [1].

Неотложная помощь: на начальной стадии точечная аппликация 1%-ного спиртового р-ра бриллиантового зеленого; тепловые процедуры (УВЧ); капли тобрамицина 0,3 % («Тобропт» в соответствии с инструкцией применяется для лечения детей с 1 года, «Тобрисс» — с 2 месяцев); 1,5%-ный азитромицин («Азибакта» в соответствии с инструкцией применяется с 0 месяцев) или фторхинолоны (0,3%-ный «Офлоксацин», «Моксифлоксацин»). УФО кожи лица. На стадии абсцедирования тепловые процедуры противопоказаны, как и выдавливание ячменя! Следует помнить, что из-за отсутствия клапанов у венозных сосудов лица и орбиты, тесно связанных с кавернозным синусом, возможно занесение инфекции в полость черепа.

Острый мейбомит (внутренний ячмень) — гнойное вос-

паление желез хряща век. Проявляется гиперемией и отеком тканей века с формированием гнойничка со стороны конъюнктивы. Его самостоятельное опорожнение происходит в конъюнктивальную полость.

Неотложная помощь такая же, как при ячмене.

Абсцесс века иногда возникает на почве ячменя, но чаще он провоцируется воспалительными процессами в придаточ-

6

ных пазухах носа, ротовой полости и других органах. Остро развивается резкий отек и гиперемия кожи века. Глазная щель сужена. Разлитая инфильтрация подкожной клетчатки, пальпация болезненна. На стадии некроза появляется флюктуация. Может возникать хемоз конъюнктивы. Обычны общее недомогание, ухудшение аппетита, возможно повышение температуры. [1]

Неотложная помощь в стадии инфильтрата — сухое тепло, антибиотики в каплях. На следующей стадии — госпитализация, так как при появлении флюктуации лечение только хирургическое.

Опоясывающий герпес век вызывается вирусом (Varicella zoster virus). Поражаются гассеров узел или ветви тройничного нерва. Продромальные симптомы (1—4 дня) включают лихорадку, недомогание, головные боли и гипестезию с болью, жжением, зудом, эритемой и отеком кожи. При высвобождении вируса из чувствительных нервных окончаний появляется сыпь, которая становится папулезной, а затем везикулярной и может прогрессировать в течение 4 суток. Со временем содержимое везикул мутнеет (становятся похожими на пустулы), после подсыхания на их месте образуются корочки. Граница высыпаний проходит приблизительно по средней линии лба и носа. Возможно поражение конъюнктивы, эписклеры и роговицы.

Неотложная помощь: анальгетики, cмазывание высыпаний 5%-ной мазью ацикловира и валацикловир внутрь в таблетках по 0,5 г 2 раза в сутки 5—10 дней. Привлекаются дерматолог (если преобладает поражение кожи), невропатолог (при выраженной неврологической симптоматике) и офтальмолог.

Аллергические заболевания век могут протекать по типу реакций немедленного и замедленного типа. Острые аллергические реакции возникают сразу, достигая максимума спустя 15—30 мин после контакта с аллергеном, затем воспаление постепенно уменьшается и исчезает через несколько дней.

7

Неотложная помощь: промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков. Срочная госпитализация! При возможности следует проконсультировать пациента у стоматолога (нуждается ли в санации полости рта), отоларинголога (исключить патологию околоносовых пазух). В стационаре будет проводиться интенсивная системная противовоспалительная терапия, для уменьшения сдавления зрительного нерва офтальмологом будет выполнено рассечение наружной спайки век.

Вопросы для самоконтроля

1.Неотложная помощь при наружном ячмене.

2.Возможные осложнения орбитального целлюлита.

Клинический случай.

Больной (13 лет) жалуется на пульсирующую боль за левым глазом, головную боль, общее недомогание, повышение температуры до 38,9 °. Накануне появился на нижнем веке левого глаза ячмень, который он попытался выдавить. По совету друзей дважды сделал теплый компресс. Объективно: Vis OD 1,0 — патологических изменений не выявлено. Vis OS 1/∞ Pr. l. incerta. При осмотре: резкий отек и гиперемия век, глазная щель закрыта, в ней ущемлена отечная конъюнктива. Экзофтальм. Глазное яблоко неподвижно, не вправляется в орбиту. Роговица тусклая, детали не рассмотреть.

1.Поставьте диагноз.

2.Тактика врача амбулаторного приема.

3.Возможные консультации и обследования в условиях поликлиники.

4.Неотложная помощь.

Ответ.

Флегмона левой орбиты. Госпитализация. Осмотр неврологом, стоматологом, лор-врачом, КТ ортиты. Обезболивание, антибиотики.

9

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

(МКБ-10 Н10-Н13)

Конъюнктивиты различной этиологии (вирусы, бактерии) имеют похожую клиническую картину, поражаются, как правило, оба глаза (иногда поочередно). Инфекция распространяется воздушно-капельным и контактным путями. С целью предупреждения заболевания следует пользоваться средствами индивидуальной защиты и строго соблюдать правила личной гигиены (мытье рук, использование одноразовых салфеток и полотенец).

Клиническая картина. При конъюнктивите вирусной природы основная жалоба на покраснение, отек век, слезотечение, светобоязнь. При бактериальных конъюнктивитах помимо слезотечения, жжения и ощущения инородного тела за веками, присутствует обильное гнойное отделяемое, из-за чего веки по утрам «склеиваются». При неинфекционном конъюнктивите на первый план выступают зуд, жжение и также ощущение «песка» в глазах. Дети часто жалоб не предъявляют, на проявление симптомов заболевания по особенностям их поведения (трут глаза, часто моргают, капризничают и др.) обращают внимание родители. При остром воспалительном процессе из-за отека нарушается прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желез) и снижается прозрачность конъюнктивы глазного яблока. В связи с гипертрофией сосочков и образованием фолликулов (лимфоцитарная реакция) поверхность конъюнктивы становится шероховатой. Таким образом, основными симптомами острого конъюнктивита являются конъюнктивальная инъекция и отделяемое (слизистое, гнойное, псевдомембранозного характера). Рекомендуется проведение пальпации околоушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов [4].

10