Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие
.pdfНеотложная помощь. 1. В первые 2 часа после травмы обязательно холод (лед) на область подкожной гематомы (по полчаса с перерывами), можно в течение дня с перерывами. Прикладывать лед на следующие сутки уже мало целесообразно. 2. Капли метилэтилпиридинола 1 % 3—4 раза в день. 3. Аскорбиновая кислота и рутозид внутрь 2 раза в день. 4. Со второго дня смазывать кожные покровы любым гелем (не принципиально) или мазями с антикоагулянтами, венотониками («Троксерутин», гепарин натрия). Осмотр окулиста обязателен! (возможна контузия, которая влечет помутнение сетчатки со снижением остроты зрения)! Осмотр невролога, травматолога, нейрохирурга (исключить черепно-мозговую травму), контроль АД [7].
К закрытым травмам глаза относятся ссадины, эрозии,
царапины роговицы. Поверхностные повреждения роговицы вызывают сильную резь, слезотечение, светобоязнь и блефароспазм, так как при этом повреждаются окончания чувствительных нервных волокон. Сосуды перилимбальной области расширяются. Острота зрения снижается. Диагностике помогает тест с применением 1%-ого р-ра флюоресцеина натрия. Этим же тестом проводят и дифференциальный диагноз с открытой травмой глаза (проба Зейделя) [7].
При контузии радужной оболочки могут наблюдаться ре-
активный миоз или (при более тяжелых травмах) мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру (гифема). Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), специального лечения не требует. Иногда помогает назначение миотиков в каплях (с большой осторожностью!). Но такие пострадавшие должны быть осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга. Отрыв корня радужной оболочки (иридодиализ) может сопровождаться монокулярной диплопией.
51
В этом случае пациенту следует наложить повязку на поврежденный глаз и направить в стационар для оказания хирургической помощи.
Контузионная гифема возникает при повреждении сосудов радужки. Степень снижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови. Больному нужен покой. Положение в постели полувертикальное, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в область зрачка. Через 2—3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Если при небольшой по высоте гифеме острота зрения снижена значительно или гифема закрывает область зрачка, пострадавший нуждается в срочной госпитализации (с бинокулярной повязкой в полусидячем положении) [7].
Если больной жалуется на снижение зрения (иногда значительное), в анамнезе контузия, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет, следует исключить тяжелое контузионное поражение глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. В этом случае выставляется предварительный диагноз «тяжелая контузия глазного яблока», и получивший такую травму срочно госпитализируется (лежа, сантранспортом).
Неотложная помощь. При первой степени закрытой травмы глаза возможно амбулаторное консервативное лечение. Прогноз благоприятный (полное восстановление). При второй — пятой степени тяжести закрытой травмы глаза показано стационарное лечение. Госпитализация выполняется экстренно.
Взрывная травма. При взрывах на близком расстоянии помимо контузионной травмы в кожу лица и век, ткани глазного яблока внедряется значительное число инородных тел (частицы пороха, грунта, стекла и пр.). Как правило, поражаются оба глаза. Важно определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину их залегания. Для этого пострадавшего внимательно осматривают с помощью бокового фокального освещения и выполняют биомикроскопию.
52
Неотложная помощь. Госпитализация, назначение консервативной терапии (противовоспалительная, антибактериальная, местная и общая антиоксидантная, сосудистая и регенеративная терапия) [7].
Вопросы для самоконтроля
1.Методика выполнения теста Припечек.
2.Что такое проба Зейделя?
Клинические случаи.
К окулисту обратилась пациентка (60 лет) с жалобами на боли и снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: 3 дня назад случайно получила удар веткой по глазу, к врачу не обращалась и не лечилась. Объективно: Vis OD = 0,1 н/к. Vis OS = 0,5 с/корр. sph + 1,0D = 1,0. Справа: глазная щель резко сужена, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, в центре роговицы виден серовато-желтый инфильтрат диаметром 4—5 мм с рыхлой поверхностью. В передней камере беловатая полоска гноя высотой 2 мм, рисунок радужки стушеван, зрачок узкий. Рефлекса с глазного дна не видно. Внутриглазноедавлениепальпаторновпределахнормы. Левыйглазздоров.
1.Поставьте диагноз.
2.Объясните тактику врача амбулаторного приема.
3.Первая помощь на приеме в поликлинике.
4.Необходимые консультации в условиях поликлиники.
Ответ.
Посттравматический кератит правого глаза. Мазок на посев, про-
филактика столбняка, рентген орбиты в двух проекциях, госпитализация. В каплях антибиотики, мидриатики. Консультация стоматолога, лор-врача.
Девочка (17 лет) доставлена в отделение неотложной помощи с жалобами на ухудшение зрения (туман) OS и ощущение инородного тела в обоих глазах сразу после автомобильной аварии, в которой сработали подушки безопасности. Пациентка была пристегнута ремнем безопасности. При осмотре: Vis OD 1,0 и Vis OS 0,9 б/к. При окрашивании роговицы выявлен отпе-
53
чаток узора нейлоновой сетки с поверхности подушки безопасности на поверхности роговицы правого глаза и эрозия роговицы на левом глазу. А также небольшое, высотой1 мм, кровоизлияниевпереднейкамерелевогоглаза.
1.Поставьте диагноз.
2.Объясните механизм появления эрозий роговиц и гифемы.
3.Тактика врача первого контакта.
3. Какое местное лечение вы бы назначили?
Ответ.
Контузия, травматические эрозии роговиц обоих глаз. Повреждение произошло при прямом контакте с подушкой безопасности. Консультация нейрохирурга, травматолога и госпитализация. В каплях антисептики, декспантенол гель.
54
ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ (МКБ-10 Т26)
Вызываются химическим, термическим и лучевым факторами.
Химические ожоги. Тяжесть поражения и исход зависят не столько от химических и физических свойств повреждающего вещества, сколько от длительности его воздействия на глаз, площади соприкосновения с глазной поверхностью, а также от своевременности и качества оказания первой врачебной помощи [8]. Поражаются, как правило, конъюнктива и роговица, что обусловлено распространением повреждающего реагента по конъюнктивальной полости до сводов.
К особенностям химических ожогов щелочами (нашатырным спиртом, средствами бытовой химии и др.) следует отнести то, что они, растворяя белок тканей, образуют нестойкий растворимый альбуминат, который не препятствует, а наоборот, способствует дальнейшему проникновению повреждающего агента вглубь глаза, приводя к нарушению его трофики и некрозу глубоких тканей. К сожалению, непосредственно после ожога практически невозможно правильно определить степень тяжести поражения.
При ожогах кислотами, наоборот, белок тканей коагулируется, становится плотным и препятствует проникновению повреждающего вещества вглубь, защищает ткани от еще большего разрушения. Но ожоговый процесс все равно проходит все стадии (см. далее) [8].
Термические ожоги вызывают самые разные факторы (кипяток и другие горячие жидкости, капли расплавленного металла, пар, пламя, кипящее масло и т. д.). Их тяжесть зависит не только от физических характеристик повреждающего агента, но и от его температуры, а также длительности контак-
55
та с тканями. Повреждаются кожа лица и веки. В связи с рефлекторным смыканием век в момент ожога глазное яблоко страдает не часто. При ожогах горячими жидкостями или расплавленным маслом мигательный рефлекс запаздывает, и веки смыкаются уже после внедрения обжигающего вещества в конъюнктивальную полость. В таком случае наружные оболочки глазного яблока повреждаются сильно.
Выделяют четыре стадии ожогового процесса: 1) первичный некроз; 2) острое воспаление; 3) выраженные трофические расстройства с последующей васкуляризацией; 4) рубцевание и поздние дистрофии.
Классификация ожогов по тяжести поражения тканей глаза представлена в таблице 3.
Таблица 3
Классификация ожогов глаз
Тяжесть |
|
Локализация |
|
|
|
|
|
ожога |
Веки |
Конъюнктива |
Роговица |
|
и склера |
и область лимба |
|
|
|
||
Легкий |
Гиперемия и при- |
Гиперемия конъ- |
Поверхностная эро- |
|
пухлость кожи |
юнктивы |
зия, отек роговицы |
|
|
|
без ее помутнения |
Средней |
Пузыриэпидерми- |
Отек, пленки по- |
Повреждение эпите- |
тяжести |
са на гиперемиро- |
верхностные и |
лия и поверхностных |
|
ванной коже |
участки ишемии |
слоев стромы с об- |
|
|
конъюнктивы |
разованием помут- |
|
|
|
нения |
Тяжелый |
Некроз кожи с об- |
Некроз конъюнк- |
Повреждение до глу- |
|
разованием гряз- |
тивы с поражени- |
боких слоев стромы, |
|
но-желтого стру- |
ем не более поло- |
роговица в виде ма- |
|
па на половину |
вины площади |
тового стекла |
|
толщины века |
|
|
56
|
|
|
|
Окончание табл. 3 |
|
|
|
Локализация |
|
Тяжесть |
|
|
|
|
|
|
Конъюнктива |
Роговица |
|
ожога |
|
Веки |
||
|
и склера |
и область лимба |
||
|
|
|
||
Особо |
Некроз или обугли- |
Некрозконъюнк- |
Полная ишемия и |
|
тяжелый |
вание навсю толщи- |
тивы и подлежа- |
тромбоз сосудов |
|
|
ну века |
|
щей склеры с по- |
лимба. Помутнение |
|
|
|
ражением более |
роговицы в виде |
|
|
|
половиныплоща- |
фарфоровой пла- |
|
|
|
ди |
стинки |
Составлено на основе данных: [8].
Ожоги век. Как видно из таблицы 3, для ожога легкой степени характерны умеренная гиперемия и незначительный отек обожженного участка кожи. При ожогах век средней тяжести появляются пузыри под эпидермисом, отек и гиперемия усиливаются. При тяжелых и особо тяжелых ожогах ткани некротизируются до мышц и глубже, обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа.
Неотложная помощь заключается в первую очередь в ликвидации контакта с повреждающим агентом. При термическом ожоге сразу после травмы для охлаждения обожженных тканей рекомендуется промыть глаза холодной водой или физиологическим раствором. При легком ожоге обожженные участки смазывают 5%-ной мазью хлорамфеникола. Накладывают стерильную повязку. При ожогах средней тяжести и более проводится профилактика столбняка (антитоксин столбнячный). Антибиотики парентерально.
Ожоги конъюнктивы. При легком поражении светобоязнь, слезотечение, умеренная конъюнктивальная инъекция. При ожоге средней тяжести светобоязнь, слезотечение сильные, хемоз, гиперемия конъюнктивы с участками ишемии, мо-
57
жет повреждаться перилимбальная сеть сосудов, необходимая для питания роговой оболочки. Тяжелый и особо тяжелый ожог конъюнктивы характеризуется участками некроза с участками отека тканей вокруг, сосудами темного цвета. Почти всегда заканчивается грубым рубцеванием подслизистой ткани, зачастую формируются спайки между глазным яблоком и веком (симблефарон).
Неотложная помощь. Незамедлительно показано (после анестезии) обильное и тщательное промывание конъюнктивальной полости и сводов водой или р-ром натрия хлорида 0,9 % в течение не менее 15 минут с обязательным двойным выворотом верхнего века и аккуратным удалением инородных частиц. В каплях глюкокортикостероиды (для уменьшения воспаления), антибиотики (фторхинолоны) и/или антисептики, репаранты (декспантенол), антиоксиданты (метилэтилпиридинол). При ожогах средней тяжести и более — профилактика столбняка [8].
Ожог роговицы легкой степени сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, болезненностью, мелкоточечными дефектами эпителия (окрашиваются флюоресцеином натрия). При ожогах средней тяжести виден выраженный отек поверхностных слоев, прозрачность роговицы нарушается. При тяжелых ожогах чувствительность отсутствует, помутнение интенсивное (как матовое стекло), острота зрения снижается до сотых или светоощущения. Такие ожоги в большинстве случаев заканчиваются формированием грубого васкуляризированного бельма либо гибелью глазного яблока вследствие перфорации роговицы.
Неотложная помощь такая же, как при ожогах конъюнктивы. Нужна срочная госпитализация. В стационаре некротизированные участки мутного или частично отслоенного эпителия роговицы удаляют, проводят профилактику столбняка [8].
Поражение газовым оружием. В качестве активного агента используются отравляющие вещества раздражающего
58
действия. Эти кристаллические вещества малорастворимы в воде и хорошо растворяются в ацетоне, бензоле, спиртах. Они избирательно возбуждают нервные окончания слизистой оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. Используются для средств самообороны.
Клиническая картина. В первые секунды жжение и рези в области глаз, носоглотки, кожных покровов. Обильное слезотечение, блефароспазм, отек и гиперемия кожи век и лица, гиперемия конъюнктивы, отек и деэпителизации роговицы. Через 15—30 минут практически все симптомы исчезают, а покраснение кожи может сохраняться дольше. Если газовым пистолетом стреляли с близкого расстояния, могут проявиться контузионные изменения — гифема, иридодиализ, кровоизлияние в стекловидное тело. Важно учитывать, что в тканях переднего отдела глаза могут остаться частицы активного вещества и не полностью сгоревшие частицы пороха, другие компоненты патрона, на поверхности которых сохраняется химическое вещество, способное дальше проникать в ткани и повреждать их.
Неотложная помощь. После капельной анестезии конъюнктивальную полость обильно промыть водой комнатной температуры, а затем 2%-ным р-ром натрия гидрокарбоната (чайная ложка на стакан кипяченой воды), так как от соединения нейропаралитического и слезоточивого газа с жидкостью образуется кислота (!). Закапать циклоплегик (тропикамид). Троекратно прополоскать рот и носоглотку водой. Микрочастицы инородных тел удалить. Кожу лица промыть в течение 5 минут теплой водой с мылом (при сомкнутых веках). При необходимости удалить остатки раздражающего вещества ват- но-марлевым тампоном. Все лечение проводится бесповязочно. Важно исключить (или подтвердить) наличие признаков контузионного повреждения глубоких отделов глаза (УЗИ). При их выявлении пациент должен быть направлен в офтальмологический стационар.
59
Вопросы для самоконтроля
1.Поясните особенности бытовых ожогов кипятком и брызгами раскаленного растительного масла.
2.Какие исходы тяжелых ожогов вы знаете?
Клинический случай.
Пациентка (58 лет) самостоятельно обратилась в приемное отделение с жалобами на сильные боли в правом глазу и снижение остроты зрения. Получила ожог правой половины лица уксусной кислотой 3 часа назад в быту.
При осмотре: Vis OD 0,1 б/к. Vis OS 0,6 с/к sph + 1,5D = 0,9 Справа слезоте-
чение, блефароспазм, гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы с участками ишемии в наружной половине глазного яблока, роговица отечна, определяется дефект эпителия. Слева патологии не выявлено.
1.Поставьте диагноз.
2.Объясните тактику врача первого контакта.
3.Нужна ли помощь в связи с ожогом кожи век и щеки?
Ответ.
Химический ожог кожи лица, век, конъюнктивы и роговицы правого глаза. Анестезия, промывание конъюнктивальной полости водой, антисептики, профилактика столбняка, госпитализация. Кожу век и щеки промыть водой, смазать мазью 5%-ного хлорамфеникола.
60