Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие
.pdfПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ, ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ЕГО ПРИДАТКОВ (МКБ-10 S05, Т15, S01)
Ранения век могут быть сквозными или несквозными. При несквозной, но обширной зияющей ране; сквозной ране; нарушении целости свободного края века; частичном отрыве века, пациент нуждается в хирургическом пособии с наложением швов. В остальных случаях возможно консервативное лечение (туалет раны, профилактика столбняка, внутрь — антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка). Сквозное ранение века может сочетаться с ранением оболочек глазного яблока. На это указывают абсолютные признаки проникающего ранения — зияющая рана фиброзной капсулы и инородное тело внутри глаза. При их наличии дальнейшее обследование прекращается. Закапывают 0,3%-ный р-р офлоксацина; при возможности внутрь или в/м вводится антибиотик широкого спектра действия; выполняется профилактика столбняка. Пациент сантранспортом в срочном порядке (по возможности лежа) с бинокулярной повязкой направляется в хирургический офтальмологический стационар.
Заподозрить проникающее ранение глаза можно при наличии геморрагического хемоза конъюнктивы глазного яблока; дефекта в радужной оболочке; деформации зрачка; мелкой или, наоборот, глубокой передней камеры; локального помутнения хрусталика; гипотонии глазного яблока. Если есть хотя бы один из перечисленных признаков, следует после оказания первой врачебной помощи срочно направить пострадавшего в стационар с диагнозом «подозрение на проникающее ранение глаза».
При проникающем ранении глаза развивается травматический иридоциклит, который связан с механическим повреждением радужки и цилиарного тела; с проникновением микрофлоры в полость глаза либо с реакцией передней части со-
41
судистого тракта на аутоантигены (белковые фракции хрусталика, вышедшие за пределы капсулы при ее повреждении, приобретают антигенные свойства и являются причиной выраженного воспаления). По клинической картине травматический иридоциклит практически не отличается от иридоциклита эндогенной этиологии.
Иногда пациенты не обращаются за помощью в первые часы после травмы. Они приходят на 2—3 сутки, когда уже появились клинические признаки серьезного осложнения — эндофтальмита. При осмотре выявляется перикорнеальная инъекция, хемоз (отек конъюнктивы), в области зрачка желтоватый отблеск измененного стекловидного тела (абсцесс). Острота зрения резко снижена (до светоощущения). Если гнойный процесс распространился на склеру и ретробульбарную клетчатку, развивается панофтальмит. Присоединяется отек и гиперемия кожи век, усиливаются хемоз и перикорнеальная инъекция, появляется экзофтальм. Движения глазного яблока болезненны и резко ограничены; выражено общее недомогание: повышение температуры тела, головная боль. При этих состояниях нужна незамедлительная госпитализация. В условиях глазного стационара проводится интенсивная противовоспалительная терапия и/или хирургическое вмешательство (витрэктомия, энуклеация, эвисцерация) [7].
Симпатическое воспаление. Иногда после проникающего ранения глаза с наличием внутриглазного инородного тела, несмотря на самое энергичное лечение, в течение длительного периода сохраняется вялотекущий фибринозный иридоциклит. Постепенно развивается гипотония и субатрофия глазного яблока, острота зрения снижается (вплоть до нуля!). При этом во втором (здоровом) глазу развивается симпатическое воспаление, которое проявляет себя в сроки не ранее 14 дней, но может возникнуть и много позже в любое время после травмы в форме острого переднего или заднего увеита, нейроретинита. Основой профилактики симпатического воспаления является интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное
42
системное и местное лечение раненого глаза в офтальмологическом отделении. При отсутствии клинического эффекта рекомендуется произвести энуклеацию поврежденного глаза.
При отсутствии признаков проникающего ранения у пациента с травмой глаза, надо осмотреть роговицу, конъюнктиву глазного яблока и склеру. При непроникающем ранении роговицы обязательно будет нарушена целость эпителия, возможно внедрение инородного тела в ее поверхностные или глубокие слои. Для выявления зоны дефекта эпителия проводится инстилляция флюоресцеина. Его применяют также для проведения пробы Зейделя при подозрении на наличие сквозного повреждения роговицы. Инородные тела, внешним концом выступающие над поверхностью роговицы, подлежат срочному удалению в амбулаторных или стационарных условиях. Во всех случаях, если инородное тело в ближайшее время не удалено и не назначено лечение, в зону повреждения проникает микрофлора и воспаление распространяется внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита. Мощную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например частицы дерева, жало пчелы, колосок, пыльца облепихи. Жало пчелы или колосок на боковой поверхности имеют зазубрины, ориентированные в сторону от острия. Из-за этого при любых движениях век жало (ось колоска) перемещается только в одном направлении — вглубь ткани, что затрудняет его удаление. Не удаленное металлическое инородное тело может привести к изменениям по типу металлоза [9].
Неотложная помощь. Инстилляции антибактериальных препаратов (0,3%-ные р-ры фторхинолонов) и/или антисептиков (0,05%-ный пиклоксидин) с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса. Поверхностно лежащие инородные тела удаляются под эпибульбарной анестезией (проксиметакаин 0,5 %, оксибупрокаин 0,4 %) смоченной раствором антисептика ватной палочкой. Если таким образом инородное тело не удаляется надо направить пациента к офтальмологу или в кабинет неотложной офтальмологической помощи. Офтальмолог при наличии явле-
43
ний кератита назначит инстилляции глюкокортикостероидов (0,1%-ный дексаметазон) и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (0,09%-ный бромфенак / непафенак, или 0,1%-ный диклофенак). Важно знать, что всем пациентам с проникающим глубоким инородным телом роговицы проводится профилактика столбняка (иммунная сыворотка в дозе 3000 МЕ/анатоксин столбнячный) [9].
Если роговица не изменена, осматриваются конъюнктива глазного яблока, верхнего века (после выворота) и склера. При обнаружении внедрившихся мелких осколков в конъюнктиву глазного яблока или вблизи свободного края века их удаляют влажной ватной палочкой без предварительного закапывания анестетика. Затем в конъюнктивальный мешок вводят антибиотиковую мазь (0,3%-ный офлоксацин).
Ранения глазницы могут сочетаться с поражением глазного яблока и смежных отделов. Для их диагностики помимо осмотра нужно выполнить пальпацию краев глазницы, рентгенографию или КТ глазничной области и черепа, осторожное зондирование при необходимости. Обязательными являются проверка зрительных функций, осмотр глазного яблока, исследование околоносовых пазух, а также неврологического статуса, обследование полости рта для исключения повреждения костных стенок. В пользу их перелома говорит ряд клинических признаков, которые представлены в таблице 2.
Таблица 2
Симптомы повреждения глазницы и смежных органов
Симптом |
Характер и локализация |
|
повреждения |
||
|
||
Раннее (до суток) кровоизлияние |
Орбитальная гематома |
|
под кожу век |
|
|
Позднее (через сутки и более) кро- |
Перелом основания черепа |
|
воизлияние под кожу век в форме |
|
|
очков — «симптом очков» |
|
44
|
Окончание табл. 2 |
|
|
|
|
Симптом |
Характер и локализация |
|
повреждения |
||
|
||
Резкое снижение зрительных функ- |
Сдавление зрительного нерва рет- |
|
ций |
робульбарной гематомой, костны- |
|
|
ми отломками, инородным телом. |
|
|
Надо дифференцировать с прони- |
|
|
кающим ранением и контузией |
|
|
глазного яблока |
|
Экзофтальм |
Ретробульбарная гематома, инород- |
|
|
ное тело орбиты, смещение кост- |
|
|
ного отломка |
|
Ранний энофтальм |
Расхождение или дефект костных |
|
|
стенок орбиты |
|
Ограничение подвижности глазно- |
1. Повреждение сосудисто-нервно- |
|
го яблока и двоение |
го пучка в области верхней глаз- |
|
|
ничной щели. |
|
|
2. Ущемление наружных мышц гла- |
|
|
за в костных отломках. |
|
|
3. Орбитальная гематома |
|
Костная крепитация, симптом «сту- |
Перелом стенки орбиты со смеще- |
|
пеньки» при пальпации вдоль ор- |
нием, подвижность костных от- |
|
битального края |
ломков |
|
Воздушная крепитация мягких тка- |
Повреждение придаточных пазух |
|
ней — эмфизема век или тканей |
носа |
|
лица |
|
|
Выпадение в рану жировой клет- |
Повреждение тарзоорбитальной |
|
чатки |
фасции, закрывающей вход в ор- |
|
|
биту |
|
Носовое кровотечение |
Повреждение костей носа и при- |
|
|
даточных пазух |
|
Ликворрея |
Перелом основания черепа |
|
Головные боли, тошнота, рвота, воз- |
Черепно-мозговая травма |
|
буждение или угнетение сознания |
|
|
|
45 |
При повреждении костей орбиты возможно снижение зрения сразу после травмы вследствие сдавления зрительного нерва костными отломками или крупной ретробульбарной гематомой. В дальнейшем последует атрофия зрительного нерва. Нужна срочная госпитализация.
Через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена. При поражении костей орбиты в этой зоне появляются полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз; расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы; легкий экзофтальм вследствие ретробульбарной гематомы из-за повреждения верхней глазной вены. Возможно появление не всех перечисленных симптомов сразу. Такие пациенты должны быть направлены сантранспортом с бинокулярной повязкой в положении лежа в отделение сочетанной травмы или в глазной, оториноларингологический, стоматологический, нейрохирургический стационар в зависимости от преобладания той или иной симптоматики. Обязательно введение обезболивающих [1].
Вопросы для самоконтроля
1.Поясните показания к проведению теста Примрозе.
2.Что такое синдром верхней глазничной щели?
Клинические случаи.
Мужчина (35 лет) обратился в приемное отделение с ухудшением зрения и болью в правом глазу после того, как 2 дня назад его ужалила пчела. В день укуса пчелы жало было удалено в местном отделении неотложной помощи. Объективно: Vis OD счет пальцев с расстояния 30 см. Биомикроскопия с красителем флюоресцеином: инъекция конъюнктивы, отек роговицы в нижней половине и инфильтрат паралимбально в меридиане 3—4 часа с кусочком сохранившегося жала. Гифема, радужка отечна, реакция зрачка на свет вялая. Vis OS 1,0. Спокоен, здоров.
46
1.Поставьте диагноз.
2.Объясните происхождение гифемы.
3.Тактика врача приемного покоя.
Ответ.
Посттравматический кератоирит правого глаза. Гифема связана с травмой радужки заглубленным жалом и повреждением сосудов. Обезболивание, профилактика столбняка, госпитализация.
На прием к окулисту обратился механик (22 года) с жалобами на боли в левом глазу, светобоязнь, покраснение глаза. С его слов, 2 часа тому назад в мастерской обрабатывал металлическую деталь и в глаз попал осколок.
Объективно: Vis OD = 1,0. Vis OS = 0,7 н/к. OD — без патологии. OS — уме-
ренное сужение глазной щели, светобоязнь, слезотечение, умеренная смешанная инъекция глазного яблока. В роговице в меридиане 5 часов, ближе к лимбу видна линейная сквозная рана длиной 3—4 мм. Передняя камера средней глубины, зрачок круглый, расположен в центре, реакция на свет вялая. Рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно без патологии. Внутриглазное давление пальпаторно в норме.
1.Поставьте диагноз.
2.Объясните тактику врача амбулаторного приема.
3.Условия транспортировки пациента в стационар.
4.Обязательное обследование при любой травме.
Ответ.
Проникающее ранение роговицы левого глаза. Обезболивание, профилактика столбняка, госпитализация. Транспортировка сантранспортом, лучше с бинокулярной повязкой. Рентгенограмма орбиты в двух проекциях или КТ орбиты
Пациентка П. (23 года) обратилась в приемное отделение с жалобами на светобоязнь, слезотечение, боли и снижение зрения правого глаза. Ребенок (5 месяцев) 3 часа назад нечаянно травмировал глаз своим ноготком. Закапала 20%-ный р-р сульфацетамида, но облегчения не почувствовала. При осмотре: Vis OD 0,2 б/к, ВГД (пальпаторно) в норме. Блефароспазм. Обильное слизистое отделяемое, гиперемия конъюнктивы, смешанная инъекция, в центре роговицы эрозия 5 на 6 мм, окрашивается р-ром флюоресцеина. Влага передней камеры прозрачная. Радужка и глубжележащие структуры не изменены. реакция зрачка на свет сохранена. Vis OS 1,0. Спокоен, патологических изменений не выявлено.
47
1.Поставьте диагноз.
2.Первая помощь на приеме в поликлинике.
3.Объясните тактику врача амбулаторного приема.
Ответ.
Травматическая эрозия роговицы правого глаза. Анестетики, антисептики, репаранты. Беседа о мерах профилактики травм, правилах закапывания капель, лечение в амбулаторных условиях.
48
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГЛАЗА (МКБ-10 S04, 05)
Закрытая травма глаза (ЗТГ) характеризуется наличием повреждений при отсутствии проникающей раны оболочек. Закрытая травма глаза возникает в результате непосредственного удара травмирующего предмета (прямая) и/или вследствие сотрясения лицевого скелета от распространяемой ударной волны (непрямая). Клинический симптомокомплекс весьма многообразен [7], а состояние глаза в момент травмы не всегда соответствует степени тяжести травмы. Поэтому правильная диагностика и тактика врача первого контакта важна для благополучного исхода и предупреждения осложнений.
Самым частым проявлением ЗТГ являются контузии глаза. Оценивают тяжесть контузии по степени снижения зрительных функций и афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект (АЗД). По тяжести нарушения зрительных функций выделяют пять степеней. Афферентная реакция зрачка проверяется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении. Также оценить степень тяжести контузионной травмы глаза помогают энтоптические феномены (аутоофтальмоскопия, механофосфен, феномен просвечивания).
Вследствие механической травмы возникает деформация глазного яблока. Выделяются медиаторы и модуляторы воспаления брадикинин и простогландины F и E (вызывают миоз, активацию перекисного окисления липидов, увеличение проницаемости клеточных мембран, вазодилятацию сосудов). Постконтузионное нарушение гемодинамики. Нарушение питания ганглиозных клеток, диска зрительного нерва. Гидродинамический удар может спровоцировать разрыв пигментного
49
эпителия, мембраны Бруха и сосудов хориоидеи. Возникает кратковременное резкое повышение внутриглазного давления. Происходит развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакции) и включение механизмов для поддержания гомеостаза тканей. Активируется вегетативная нервная система, нарушается метаболизм внутриглазных тканей, повышается содержание электролитов в венозных сосудах [7].
Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву (гипосфагма) не вызывают снижения зрения и со временем рассасываются без следа, в обязательном лечении не нуждаются. Однако подкожные кровоизлияния могут появиться не сразу после контузии, а спустя несколько часов или дней и свидетельствовать о наличии повреждений черепа. В таком случае надо выяснить время получения травмы, ее характер, оценить общее состояние пострадавшего, направить на консультацию нейрохирурга.
Важно помнить, что под обширной гипосфагмой, занимающей практически всю поверхность глазного яблока, может скрываться субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму глаза в категорию открытой). Разрыв обычно располагается на месте противоудара и в 3—4 мм от лимба (где склера наиболее тонкая). С целью уточнения диагноза проверяют симптом Припечек [7]. Если диагноз подтверждается — осмотр прекращается. Пострадавшего надо срочно сантранспортом с бинокулярной повязкой и в положении лежа транспортировать в хирургический офтальмологический стационар с предварительным диагнозом «подозрение на суб-
конъюнктивальный разрыв склеры».
Гематома в первые часы содержит оксигемоглобин — этот период длится 2—4 часа, затем переходит в восстановленный гемоглобин — этот период соответствует 6—12 часам, следующий период метгемоглобин — длится 24—36 часов, далее образуется биливердин и в течение 10 дней гематома «цветет», через две недели на стадии желтой окраски гематома исчезает.
50