Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие

В эту сторону язва прогрессирует. Противоположный край язвы очищается, становится плоским, эпителизируется. В передней камере скапливается гной (гипопион). Развивается ирит, образуются задние синехии, может наступить перфорация роговицы [3].

Неотложная помощь. Срочная госпитализация, обследование слезоотводящих путей. При возможности до начала лечения взять посев с конъюнктивы или поверхности язвы (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам). В стационаре инстилляции антибиотиков до 8 раз в сутки (например, офлоксацина и тобрамицина) в сочетании с закладыванием мази офлоксацина в конъюнктивальный мешок на ночь. Нестероидные противоспалительные средства местного действия, мидриатики. Общая антибиотикотерапия.

Герпетические кератиты вызываются вирусом герпеса простого и подразделяются на первичные (наблюдаются в детском возрасте при первичном проникновении вируса в организм) и послепервичные (у взрослых на фоне имеющегося нестойкого иммунитета).

Поверхностный герпетический кератит часто развивает-

ся после перенесенных инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лазерное воздействие на глаз, микротравмы роговицы, глазные капли — 0,005%-ный латанопрост, переохлаждение или перегревание, стресс, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и неизвестные причины).

Клиническая картина. Обычно поражается один глаз. Появляются слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция. Характерно снижение чувствительности роговицы. Отделяемое скудное серозно-слизистое. Имеются участки помутневшего эпителия в виде пятнышек, затем в поверхностных слоях роговицы появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, и инфильтраты, эпителий над которыми повреждается. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой в причудливую форму,

21

попало в глаз, контактную линзу сразу не сняла, удалила ее только дома примерно через 3—4 часа после инцидента. В глаза ничего не закапывала. Но дискомфорт не прошел. Появилась пелена перед глазом. При осмотре Vis OD 0,05 с конт. корр. 1,0. Спокоен, патологии не выявлено. Vis OS 1/∞ Pr. l. certa, ВГД (пальпаторно) в норме. Пальпация глазного яблока резко болезненная, перикорнеальная инъекция, слизисто гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. Отек эпителия и стромы роговицы, складчатость десцеметовой оболочки, в параоптической зоне — дефект эпителия 2 ×2 мм с инфильтрированными краями, в передней камере — гипопион высотой 3 мм.

1.Поставьте диагноз.

2.Объясните тактику врача амбулаторного приема.

3.Первая помощь на приеме в поликлинике.

Ответ.

Посттравматический бактериальный кератит левого глаза. Мазок с поверхности роговицы и из носоглотки на микрофлору, рентген придаточных пазух носа, консультация стоматолога, лор-врача, госпитализация. Антибиотики, мидриатики в каплях.

23

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (МКБ-10: Н20, Н30)

Увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела, хориоидеи).

Иридоциклит (передний увеит) обычно развивается во время или после перенесенных общих острых инфекционных заболеваний или при наличии в организме хронических воспалительных очагов (ревматизм, хронический тонзиллит, болезни ротовой полости, околоносовых пазух). Пациенты жалуются на ухудшение остроты зрения, появление ночных болей в глазу, внезапной резкой боли при зрительной нагрузке.

Клиническая картина. Светобоязнь, перикорнеальная инъекция (за счет связи сосудов перикорнеальной сети и большого артериального круга радужки); гиперемия и отек радужки, сглаженность ее рельефа и изменение цвета; узкий зрачок с вялой реакцией на свет; помутнение влаги передней камеры, иногда уровень крови (гифема) или гноя (гипопион) в передней камере; на задней поверхности роговицы преципитаты. При пальпации глазного яблока выраженная болезненность в области проекции цилиарного тела на склеру. ВГД нормальное или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги.

Неотложная помощь. Мидриатик тропикамид с фенилэфрином в каплях. Зрачок должен расшириться до 6—7 мм в диаметре. Срочная госпитализация. В стационаре назначают кортикостероиды, антибиотики в каплях, осмопрепараты, десенсибилизируюшие средства, физиотерапию. При выясненной этиологии — специфическое лечение.

Группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаз, относится к неинфекционным увеитам.

24

Воспалительная инфильтрация может быть диффузной (разлитой, негранулематозной) или очаговой (гранулематозной). Неинфекционные увеиты составляют 50—87 % всех увеитов и сочетаются с системными и синдромными заболеваниями организма. У 35—65 % пациентов, несмотря на тщательное обследование, причину увеита установить не удается — эти случаи относят к категории идиопатических увеитов.

Пациенты с увеитами жалуются на затуманивание или снижение зрения, плавающие помутнения перед глазом. При остром переднем увеите — на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, изменение цвета радужки, размеров и формы зрачка. При срединном и заднем увеите — на вспышки, выпадение фрагментов поля зрения, микро- и макропсии, искажение предметов, нарушение восприятия цветов. Дети с увеитами часто жалоб не предъявляют [3].

Клиническая картина. При передних увеитах перикорнеальная или смешанная инъекция (может отсутствовать, например, у детей или при первично-хроническом типе течения); «запотелость» эндотелия — преципитаты на задней поверхности роговицы: мелкие (пылевидные) при негранулематозном воспалении; средние и крупные — при гранулематозном. Преципитаты могут быть разной окраски (полупрозрачные, свет- ло-серые, сальные, жемчужные, пигментированные), состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. По мере стихания воспалительного процесса их границы становятся четкими, размеры уменьшаются и наступает резорбция. Влага передней камеры мутнеет за счет экссудации клеток крови, белка и пигмента. При задних увеитах глаз спокоен, изменения можно выявить при осмотре глазного дна.

Неотложная помощь. Госпитализация. Активное лечение увеита должно быть начато немедленно, так как при тяжелом воспалительном процессе развитие серьезных осложнений возможно в течение 1—2 дней. Цель лечения — купирование активного воспаления и достижение длительной ремиссии, сохранение зрительных функций. В случае амбулаторного лечения назначаются глюкокортикостероиды для местного приме-

25

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ (МКБ Н40.0)

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы (ОПЗУГ) — резкое повышение уровня ВГД (более 40 мм рт. ст.). Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. У 80—90 % пациентов провоцируется относительным зрачковым блоком, который возможен в глазах с любыми типами рефракции, но чаще при гиперметропии, так как глубина и объем передней камеры в таких глазах маленькие. Смещению иридохрусталиковой диафрагмы кпереди также способствует возрастное ослабление связочного аппарата. Оба фактора приводят к постепенному уменьшению глубины передней камеры. При расширении зрачка (до 4—6 мм) УПК закрывается и отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю затрудняется. Из-за разницы в давлении в камерах глаза смещение радужки к роговице продолжается, возможность для оттока внутриглазной жидкости исключается. Острый приступ может быть вызван не только лекарственным мидриазом, но и эмоциональным напряжением, пребыванием

взатемненном помещении, работой с наклоном головы, напряжением аккомодации, обильным приемом жидкости. Характерны внезапное начало, боль в глазу, головная боль (больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и

всоответствующей половине головы), тошнота (редко рвота), брадикардия, иногда озноб, повышение температуры тела, снижение зрения (предметы видны в тумане), источники света кажутся окруженными радужными кругами.

Клиническая картина. Гиперемия конъюнктивы (полнокровие венозных сосудов), отек роговицы и радужки, передняя камера щелевидная, водянистая влага опалесцирует из-за выпота белка, зрачок расширен, неправильной овальной формы, реакция зрачка на свет отсутствует. Осмотр деталей глазного

27

(можно тимолол 0,5 % или бетаксолол 0,5 %, дорзоламид 2 % при отсутствии системных противопоказаний к их назначению). Дать внутрь ацетазоламид в таблетках 250—500 мг (осторожно в случае больных с мочекаменной болезнью). Анальгетики и/или антипиретики и противорвотные препараты при наличии боли и тошноты. Пациент нуждается в срочной госпитализации! [6]

Вопросы для самоконтроля

1.Какие острые состояния симулирует острый приступ глаукомы (возможна диагностическая ошибка)?

2.У какой группы пациентов есть факторы риска развития острого приступа глаукомы?

Клинические случаи.

Бригада скорой помощи вызвана на дом по поводу жалоб на сильные боли в левой половине головы и левом глазу, которые появились под утро, тошноту и рвоту. Фельдшер уточнила, что боли сопровождаются снижением зрения левого глаза. Накануне у пациентки было тяжелое эмоциональное переживание. Раньше никогда глаза не болели. При осмотре правый глаз спокоен, зрение, со слов, не изменилось. Острота зрения левого глаза — счет пальцев с расстояния 20 см. Пальпаторно ВГД + 3. Глазная щель сужена, выраженная застойная инъекция, роговица тусклая, отечная, передняя камера очень мелкая, зрачок расширен до 6 мм, неправильной овальной формы. АД 180/90 мм рт. ст.

1.Предположительный диагноз.

2.Объясните тактику врача бригады скорой помощи.

3.Неотложная помощь.

Ответ.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы левого глаза. Срочная госпитализация. Системно в/м анальгетики, диуретики; ацетазоламид в таблетках, при наличии у пациента капли бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы.

Больная(55 лет) обратиласькокулистусжалобаминапериодическиеболи в обоих глазах, появление тумана и радужных кругов при взгляде на источник

29