Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие
.pdfОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ (МКБ-10 Н34)
Внезапное снижение остроты зрения и нарушение полей зрения возникает при острых заболеваниях сетчатки и ее сосу-
дов (МКБ-10 Н34).
Непроходимость ЦАС — нередко провоцируется чрезмерной физической нагрузкой или психическим перенапряжением, по своему патогенезу может проявляться в трех видах.
Спазм ЦАС. Возникает внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее эпизодов кратковременных приступов ухудшения остроты зрения или выпадения участков поля зрения, преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет.
Тромбоз ЦАС. Развивается, как правило, на фоне гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу у лиц старше 50 лет. В анамнезе возможны жалобы на фотопсии.
Эмболия ЦАС. Возможна у лиц молодого возраста на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца без каких-ли- бо предварительных проявлений со стороны глаз. Обычно поражается один глаз.
Клиническая картина. Для тромбоза и эмболии типично внезапное и резкое снижение остроты зрения до светоощущения или 0, чаще в утренние часы. Поле зрения при этом не определяется. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При спазме острота зрения также резко снижается, но не ниже чем 0,1. Поле зрения частично сохранено. На глазном дне в начальной стадии на фоне ишемического отека сетчатая оболочка становится мутной, молочно-белого цвета. Видна только центральная ямка желтого пятна, которая в особо тяжелых случаях приобретает вишнево-красный оттенок (симптом «вишневой косточки»). Все видимые сосуды резко сужены.
31
Неотложная помощь. Массаж глазного яблока (надавить сильно на глазное яблоко через верхнее веко на 1—2 с и быстро отпустить, можно повторить несколько раз). Срочная госпитализация. Мониторинг АД. В стационаре вводят вазодилататоры (10 мл 2,4%-ного р-ра аминофиллина в/в 10—15 дней, 1 мл 1%-ного р-ра никотиновой кислоты в/м или 2 мл в/в капельно 7—10 дней), растворы декстранов (или физиологический раствор) с 5 мл пентоксифиллина и дексаметазоном в/в капельно. Используют карбоген для расширения мелких ретинальных артерий и обогащения кислородом ишемизированной ткани сетчатки (для получения карбогена пациент наполняет выдыхаемым воздухом полиэтиленовый мешок, после чего вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов). Такой терапии достаточно в случае спазма ЦАС. При других видах непроходимости ЦАС используют фибринолизин, антикоагулянты, диуретики, антиоксиданты (метилэтилпиридинол), кортикостероиды.
Непроходимость ветви ЦАС. Возможны спазм, тромбоз или эмболия в одной из периферических ветвей. Больные жалуются на секторообразное выпадение поля зрения и не очень значительное снижение остроты зрения. Чаще страдает верх- не-височная ветвь, поэтому дефект поля зрения выявляется в нижне-носовой части (поле зрения выпадает в контрлатеральном участке). Изменения на глазном дне только в зоне поражения.
Неотложная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.
Тромбоз ЦВС. Развивается обычно на одном глазу, но в дальнейшем может произойти и на другом у пациентов с гипертонической болезнью и атеросклерозом в возрасте старше 50 лет. Предвестников нет.
Клиническая картина. Острота зрения снижается в течение некоторого периода до нескольких десятых или даже сотых, но никогда до полной слепоты. Часто в центре поля зре-
32
ния появляется фиолетовое пятно (центральная скотома), иногда выпадают и периферические участки поля зрения. При офтальмоскопии видна отечная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые располагаются вдоль резко расширенных темных плохо видимых вен (симптом «раздавленного помидора»). Артерии сужены. Диск зрительного нерва отечен, границы не видны.
Неотложная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС. Госпитализация. Ацетазоламид 250 мг внутрь. В стационаре будут проводиться мероприятия для улучшения микроциркуляции и формирования коллатерального кровообращения (винпоцетин, пентоксифиллин, троксерутин и др.). Ангиопротекторы (этамзилат 250 мг в/м или в/в, кальция добезилат), антиоксиданты (метилэтилпиридинол 0,3 мл под конъюнктиву), парабульбарно гепарин натрия 0,2 мл с дексаметазоном 0,5 мл.
Тромбоз ветви ЦВС. Встречается чаще, жалобы пациентов аналогичны (снижение остроты зрения, появление дефектов в поле зрения). Как правило, тромбоз возникает в венулах верхне-височного сектора, где больше артериовенозных перекрестов. При офтальмоскопии видны отек сетчатки, расширенные темные вены, кровоизлияния и плазморрагии вдоль пораженного сосуда.
Неотложная помощь такая же, как при тромбозе ЦВС. Отслойка сетчатки вызывает появление вспышек света или «молний», пятен «сажи» на периферии поля зрения — в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Через некоторое время появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны завесы. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма
глазного яблока.
Клиническая картина. При осмотре определяется зона отслойки в виде пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят темными, а разрыв ярко-красным.
33
Неотложная помощь. Это патология хирургическая. Покой. Охранительный режим. Госпитализация в хирургический офтальмологический стационар.
Вопросы для самоконтроля
1.В какое время суток происходят сосудистые катастрофы
ввенах сетчатки?
2.Назовите основной симптом, характерный для нарушения кровообращения в сосудах сетчатки.
Клинические случаи.
Пациент (68 лет), страдающий гипертонической болезнью и перенесший в прошлом два инфаркта миокарда, проснувшись утром, обнаружил, что почти ничего не видит левым глазом. Он в тот же день обратился в по-
ликлинику. При обследовании Vis OD 0,5 c/к sph + 1,5D = 1,0. Vis OS 0,1 н/к.
Правый глаз спокоен, ВГД 20 мм рт. ст., оптические среды прозрачны, на глазном дне ДЗН б/о, сужение и извитость артерий, рефлексы с сосудов неравномерные. Левый глаз спокоен, ВГД 24 мм рт. ст., оптические среды не изменены, на глазном дне границы ДЗН стушеваны, множественные кровоизлияния в сетчатку по ходу сосудов.
1.Поставьте диагноз.
2.Какой прогноз у этого пациента?
3.Поясните происхождение кровоизлияний на глазном дне.
Ответ.
Тромбоз ЦВС левого глаза. Неопределенный, так как благоприятный
прогноз возможен только в случае экстренного оказания медицинской помощи. Кровоизлияния возникли в связи с непроходимостью основного венозного ствола, отсутствует отток.
В отделение неотложной помощи обратилась больная Н. (19 лет). Несколько дней назад правый глаз у нее вдруг перестал видеть. Это случилось неожиданно, во время танцев. Из анамнеза: на протяжении нескольких лет пациентка страдает ревматизмом с органическим поражением клапанов сердца. При осмотре: Vis OD 1,0, патологии не выявлено. Vis OS 0. При оф-
34
тальмоскопии ДЗН бледный, сетчатка обескровлена, молочно-белого цвета, центральная артерия и ветви сужены, по ходу сосудов единичные штрихообразные кровоизлияния.
1.Поставьте диагноз.
2.Поясните свои выводы.
3.Какая тактика врача амбулаторной сети?
Ответ.
Эмболия ЦАС левого глаза. Во время быстрого танца, когда ритм сердечных сокращений участился и ускорился ток крови, кусочек измененного сердечного клапана оторвался, попал в кровяное русло и закупорил просвет центральной артерии сетчатки, что и привело к слепоте. Госпитализация.
35
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (МКБ-10 Н46, 47)
Пациенты с нарушением зрительного нерва также нуждаются в неотложной врачебной помощи.
Острое нарушение кровоснабжения зрительного нерва
возможно у пациентов с гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом. Триггером могут стать физическое и психическое переутомление, резкие колебания АД. Пациенты предъявляют жалобы на внезапное выпадение участка в поле зрения и ухудшение остроты зрения.
Клиническая картина. Передний отдел глазного яблока не изменен. Острота зрения снижена до нескольких десятых. В поле зрения сужение границ или различные скотомы. На глазном дне отек и побледнение диска зрительного нерва и окружающей сетчатки; вены расширены и извиты, артерии сужены.
Неотложная помощь такая же, как при острой непроходимости ЦАС.
Неврит зрительного нерва (папиллит) начинается без предвестников и, как правило, является осложнением общих или очаговых инфекционных процессов, заболеваний токсикоаллергического генеза. Наступает значительное — до сотых, а иногда и до светоощущения — снижение остроты зрения. Прямая и содружественная зрачковая реакция на свет замедляется. Спустя несколько дней выявляется центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отечен, границы его стушеваны. Артерии умеренно расширены, вены извиты.
Неотложная помощь. Срочная госпитализация. До окончательного выяснения этиологии назначаются системно кортикостероиды (метилпреднизолон), дегидратационные средства (ацетазоламид), витамины группы В. Лечение острого состояния проводится врачом офтальмологом совместно с врачами других специальностей (неврологами, ревматологами, инфекционистами) в зависимости от причины.
36
Ретробульбарный неврит является проявлением рассеянного склероза, энцефалита, менингита и др. заболеваний головного мозга; вирусных заболеваний, болезней придаточных пазух носа, общих интоксикаций. Острота зрения снижается от нескольких сотых до светоощущения, выявляются центральная скотома, отсутствие или замедление прямой и содружественной реакции зрачков на свет. Иногда отмечается болезненность при движениях глазного яблока.
Неотложная помощь такая же, как при неврите зрительного нерва. Неотложная госпитализация в офтальмологическое отделение с последующей срочной консультацией невропатолога.
Токсическое поражение зрительного нерва метиловым спиртом (токсический ретробульбарный неврит). Через 1— 2 часа после приема жидкости, содержащей метиловый спирт, наступает быстро прогрессирующее снижение зрения обоих глаз, часто доходящее до полной слепоты. Зрачки расширены, на свет не реагируют. При возможности выполнения периметрии выявляется абсолютная центральная скотома. Имеется клиника общей интоксикации (тошнота, рвота, желудочно-ки- шечные расстройства, головная боль). При сильном отравлении — летальный исход.
Неотложная помощь. Устранение токсического агента. Срочная госпитализация. Немедленное интенсивное промывание желудка, проведение дезинтоксикационной терапии. Антидотами при отравлении метанолом и этиленгликолем являются этанол, фомепизол. Во всех случаях обязательна консультация других специалистов в зависимости от тяжести состояния: терапевта, токсиколога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога [1].
Окклюзирующие поражения сонных артерий являются одной из частых причин сосудистых заболеваний глаза. Кратковременная преходящая молниеносная монокулярная слепота — amaurosis fugax (AF) характеризуется внезапным и резким снижением остроты зрения и появлением дефекта в поле зре-
37
ния. Приступ длится в среднем от 1 до 15 минут, иногда держится несколько часов. После приступа наступает полное восстановление функций. После 2—3 приступов может наступить стойкая потеря зрения вследствие нарушения кровообращения в ЦАС, в системе артерий, питающих зрительный нерв.
Неотложная помощь та же, что и при острой непроходимости ЦАС.
Вопросы для самоконтроля
1.В чем заключаются сложности диагностики ретробульбарного неврита?
2.Какие жалобы предъявляет пациент с нарушением кровообращения зрительного нерва?
Клинический случай.
Пациентка 30 лет обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения, боли за глазом при движении глазного яблока, пятно перед глазом. Боли появились накануне вечером. Только что перенесла грипп, лечилась дома. Объективно: Vis OD = 0,08 н/к, ВГД OD = 18 мм рт. ст. Vis OS = 1,0, ВГД
OS = 19 мм рт. ст. OD: спокоен, передний отрезок без патологии, при надавливании на глазное яблоко отмечается легкая болезненность в глубине орбиты. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая, ход и калибр сосудов не измены, макулярная область и периферия сетчатки не изменены. При периметрии OD определяется центральная скотома 15º, сужение поля на красный и зеленый цвета. Цветоощущение по таблице Рабкина нарушено. OS здоров.
1.Поставьте диагноз.
2.Поясните свои выводы.
3.Какая тактика врача амбулаторной сети?
Ответ.
Ретробульбарный неврит правого глаза. Возможно, причиной является перенесенный грипп на фоне ослабленного иммунитета. Консультации лор-врача, невропатолога, экстренная госпитализация.
38
НАРУШЕНИЯ АККОМОДАЦИИ (МКБ-10 Н52)
Спазм аккомодации — это острый патологический избыточный тонус цилиарной мышцы глаза. Возникает при местном или общем воздействии средств, вызывающих сокращение этой мышцы (м-холиномиметики, фосфорорганические вещества). У детей является частым результатом нарушения гигиены зрительной работы на близком расстоянии на фоне общей астенизации или инфекционных болезней. Проявляется в ухудшении зрения вдаль при сохранении полной возможности читать даже мелкий шрифт (миопизация).
Неотложная помощь. Применение одного из циклоплегиков (тропикамид 1 %, фенилэфрин 2,5 %) в каплях, временный отказ от зрительной работы, коррекция аномалий рефракции (при наличии).
Паралич (парез) аккомодации может быть результатом общего или местного применения м-холинолитиков (атропина), а также следствием интоксикации при гриппе, дифтерии, сахарном диабете, ботулизме, интраорбитальной патологии. У лиц с эмметропией внезапно ухудшается зрение вблизи при сохранении почти обычной остроты зрения вдаль. У гиперметропов зрение снижается и вдаль, и вблизи. Как правило, наблюдаются мидриаз и отсутствие реакции зрачка на свет [1].
Неотложная помощь. Устранение причины, вызвавшей паралич; дезинтоксикационная терапия, зрительный покой. Консультация невролога.
Вопросы для самоконтроля
1.Поясните клиническую картину паралича аккомодации.
2.Алгоритм действий при спазме аккомодации.
39
Клинический случай.
У ребенка (12 лет) после перенесенного стресса резко ухудшилось зрение вдаль, появилась сильная головная боль в области лба. При осмотре Vis OU 0,1 c/корр. sph-1,5 дптр= 1,0. Патологических изменений не выявлено. Ребенок астеничен, раздражителен. После атропинизации Vis OU 1,0.
1.Поставьте диагноз.
2.Тактика врача амбулаторного приема.
3.Какие обследования следует провести?
Ответ.
Спазм аккомодации обоих глаз. Консультация офтальмолога, психолога, беседа о здоровом образе жизни. Обследование мочеполовой и дыхательной систем, лор-органов и полости рта.
40