Неотложная медицинская помощь пациентам с офтальмологической патологией. Учебное пособие
.pdfНеотложная помощь. Нельзя накладывать повязку (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!). Повязка затрудняет эвакуацию отделяемого из конъюнктивальной полости, создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры, появляется угроза развития кератита. Отделяемое из конъюнктивальной полости удаляют при промывании ее растворами антисептиков через каждые 3—4 часа (особенно если возбудитель не установлен), например, 0,05%-ным р-ром пиклоксидина, 0,01%-ным р-ром бензилди- метил-миристоиламино-пропиламмония. После чего закапывают первые 3—5 дней каждые 2—4 часа фторхинолоны: ципрофлоксацин (0,3%-ный р-р или мазь в соответствии с инструкцией применяется для лечения детей с 0 месяцев), офлоксацин (0,3%-ный р-р или мазь), левофлоксацин (0,5%-ный р-р, Л-оптик в соответствии с инструкцией применяется для лечения детей с 1 года). При отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости можно применять мази из группы фторхинолонов (0,3%-ная офлоксациновая мазь), макролидов (1%-ная эритромициновая мазь) или тетрациклинов (1%-ная тетрациклиновая мазь).
Продолжительность конъюнктивита во многом зависит от этиологии заболевания. Легкое течение воспалительного процесса в глазу, а также своевременное назначение местной терапии предполагают хороший исход. Тяжелое и длительное течение конъюнктивита с развитием осложнений, устойчивость к проводимой терапии предполагают неудовлетворительный в функциональном отношении результат (постинфекционный синдром сухого глаза). При отсутствии терапевтического эффекта в течение 3—5 дней следует пересмотреть лечение. Большое значение для успеха имеет соблюдение пациентом правил закапывания капель, закладывания мази и личной гигиены. Также надо объяснить больному необходимость легкого смыкания век и прижатия пальцем с ватным диском области проекции слезного мешка, чтобы избежать системного эффекта [4].
11
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, передается от больного человека или бактерионосителя. Путь передачи — воздушно-капельный. Чаще болеют дети 2—10 лет. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae (палочка Клебса — Лёффлера). Как правило, сочетается с дифтерией верхних дыхательных путей.
Клиническая картина. Дифтерийный конъюнктивит проявляется в трех формах: дифтеритической, крупозной и катаральной. Характерны отек, гиперемия, болезненность и уплотнение век. Отделяемое из глазной щели в виде мутной с хлопьями жидкости. На конъюнктиве серые пленки, при попытке удаления которых конъюнктива кровоточит. Через 7—10 дней веки становятся мягкими, пленки отпадают, под ними видны рубцы, которые провоцируют формирование рубцового заворота или, в худшем случае, симблефарона.
Неотложная помощь. Больные госпитализируются в инфекционную больницу. Внутримышечно вводят противодифтерийную сыворотку (1000 МЕ/кг по Безредке). Закапывают антисептики (0,05%-ный пиклоксидин) и на ночь закладывают мази с макролидами (1%-ная эритромициновая).
Пневмококковый конъюнктивит. Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Путь передачи контактно-бытовой. Инкубационный период составляет 1—2 дня. Болеют дети.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Поражается один глаз, затем другой. Присутствует выраженная конъюнктивальная инъекция с точечными геморрагиями, на конъюнктиве век и сводов формируются легко удаляемые влажным банничком белесовато-серые нежные пленки. Конъюнктива под ними рыхлая, но не кровоточит. Если воспалительный процесс распространяется на роговицу, развивается поверхностный краевой кератит [1].
Неотложная помощь. Конъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков: 0,01%-ный р-р бензилди- метил-миристоиламино-пропиламмония или 0,05%-ный р-р пиклоксидина («Бактавит» используется для лечения детей с 0 месяцев), пленки, экссудат убирают влажным банничком. За-
12
капывают растворы фторхинолонов. Лечение продолжается 7—10 дней. Важно неукоснительное соблюдение правил личной гигиены!
Гонорейный конъюнктивит вызывается грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Может развиться у взрослых (редко) или новорожденных при естественных родах (если мать болеет гонореей).
Клиническая картина. Воспаление развивается быстро, менее чем за сутки. Поражается один глаз. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное, сливкообразное, конъюнктива резко гиперемирована, выражен хемоз. Лимфоаденопатия. Часто развивается поверхностный кератит, затем язва роговицы, которая осложняется перфорацией роговицы уже через 1—2 дня [2].
Гонобленнорея новорожденных. Обычно развивается на
2—3 сутки после рождения. Поражаются оба глаза. Веки отечные, плотные, синюшно-багрового цвета, их невозможно открыть. При попытке осмотра конъюнктивальной полоcти изливается кровянисто-гнойное или густое желтое гнойное отделяемое. Видимая конъюнктива резко гиперемирована, рыхлая, легко кровоточит. Лимфоаденопатия. Заболевание осложняется поражением роговицы с формированием гнойной язвы, иногда приводящей к ее прободению, распространению инфекции вглубь глаза и развитию эндофтальмита или панофтальмита [1].
Неотложная помощь. Ребенка не изолируют от матери. Местно капли азитромицина по 1 капле 2 раза в сутки 3 дня. Системно цефалоспорины III поколения (цефотаксим 7 дней в/м или в/в). Одновременно лечат родителей.
Взрослым можно фторхинолоны (капли моксифлоксацина 0,5 % каждый час, затем реже) и капли тобрамицина 0,3 %. Лечение осуществляется совместно с дерматологами, урологами и гинекологами [4]. С целью профилактики заболевания второго глаза возможно использование окклюдера.
13
Конъюнктивит диплобациллярный (ангулярный). Воз-
будитель — Moraxella lacunata (палочка Моракса — Аксенфельда). Заболевание передается контактно-бытовым путем. Характеризуется жалобами на сильный зуд, жжение и резь в глазах.
Клиническая картина. Гиперемия конъюнктивы в области угла глазной щели, а также гиперемия, трещины и мацерация кожи в области углов глазной щели. Отделяемое скудное в виде тягучей слизи, скапливается в углах глазной щели, после засыхания образуя восковидные корочки [1].
Неотложная помощь. Капли 0,25%-ного (0,5, 1%-ного) р-ра цинка сульфата 4—6 раз в день.
Хламидии — внутриклеточные микроорганизмы со свойствами вирусов и бактерий. Существуют в двух вариантах: инфекционном и неинфекционном (ретикулярные тельца). Живут в цитоплазме эпителиальных клеток в виде телец Гальберштедтера — Провачека. Разные серотипы хламидий вызывают 2 разных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).
Паратрахома. Возбудитель — Chlamydia trachomatis (се-
ротипы A—К). Инкубационный период — 10—14 дней, с колебаниями от 7 до 21 дня. Поражение глаз протекает в различных клинических формах.
Хламидийный конъюнктивит взрослых. Заражение про-
исходит в результате переноса инфекции грязными руками из половых органов, возможно, через воду в бассейнах и банях. Чаще поражается один глаз.
Клиническая картина. Значительный отек век и сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. В нижней переходной складке видны крупные, рыхлые фолликулы, при слиянии образующие 2—3 валика. Отделяемое слизистое или слизистогнойное. Возможны отек, инфильтрация и васкуляризация в области верхнего лимба. Иногда мелкоточечные инфильтраты
14
роговицы, не окрашивающиеся флюоресцеином. С 3—5-го дня заболевания на стороне поражения развивается безболезненное увеличение предушных лимфоузлов.
У новорожденных заболевание начинается остро на 5— 14-й день после родов (заражение трансплацентарно или в родах). Поражаются, как правило, оба глаза. Выражены отек век, гиперемия и отек конъюнктивы (хемоз) с гиперплазией сосочков. Отделяемое в виде обильного жидкого гноя. Возможно образование псевдомембран. Воспалительные явления стихают через 2—3 недели [1].
Неотложная помощь. Глазные капли в течение 21 дня: антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3%-ный р-р ципрофлоксацина или 0,3%-ный р-р офлоксацина; антисептики: 0,01%-ный р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмо- ния или 0,05%-ный р-р пиклоксидина и др. Из мазей лучше использовать тетрациклин и хлорамфеникол. Системную терапию должен назначать уролог. Новорожденным закапывают азитромицин (Азибакта согласно инструкции разрешается с 0 месяцев) по 1 капле 2 раза в сутки 3 дня. Внутрь азитромицин 10 мг/кг в течение 3 дней или 1 раз в неделю в течение 3 недель.
Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит —
высококонтагиозное заболевание, вызывается серотипом аденовируса 8, 19 и 37. Вирус стоек во внешней среде, передается контактно (руки, инструменты). Время инкубации вируса составляет от 2 до 12 дней. Болезнь считается заразной еще до того, как появляются симптомы и остается таковой пока вирус находится в организме. Пациенты жалуются на ощущение инородного тела, которое возникает у медиального угла глазной щели, затем усиливается и перемещается к латеральному углу.
Клиническая картина. Преобладает выраженная гиперемия, отек век с формированием большого количества мелких и средних фолликулов в нижнем своде, эпифора (слезотечение),
15
зуд, светобоязнь и нечеткость зрения. Иногда петехии, псевдомембраны. Умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Спустя несколько дней поражается второй глаз, присоединяется регионарный лимфаденит (околоушные, подчелюстные и шейные лимфоузлы) и мелкоточечные стойкие субэпителиальные инфильтраты в роговице. Чувствительность роговицы не меняется. Длительность острого воспаления составляет 2—4 недели [1].
Неотложная помощь. Изоляция больного. Холодные компрессы и слезозаменители как симптоматическое лечение. Промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами: закапывают 0,4%-ный повидон-иод, 0,01%-ный р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония. Глазной гель — 0,15%-ный ганцикловир. При вовлечении роговицы используются кортикостероиды. При своевременно начатом лечении воспалительные явления стихают через 2—3 недели.
Аллергический конъюнктивит — воспалительный ответ конъюнктивы на воздействия различных аллергенов при повышенной, генетически предрасположенной к ним чувствительности. Бывает сезонный (поллинозный) круглогодичный. Возбудителями поллинозного конъюнктивита являются пыльца трав, злаковых, деревьев. Конкретное время обострения, как правило, весна, лето. Характерные признаки — зуд, отек век, конъюнктивы, фолликулярная реакция.
Неотложная помощь. Местно противоаллергические препараты: олопатадин 0,1 % (Олопаталлерг разрешается детям от 2 лет); эпинастин 0,05 % (в соответствии с инструкцией применяется у детей с 12 лет); кромоглициевая кислота в соответствии с инструкцией применяется у детей с 2 лет (с осторожностью). Дексаметазон 0,1%-ный р-р и мазь. Лубриканты. Р-р таурина 4%-ный. Дополнительно системно антигистаминные лекарственные средства: лоратадин взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в день, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день, цетиризин и другие [4].
16
К токсико-аллергическим относится туберкулезно-аллер- гический (фликтенулезный) конъюнктивит. Наблюдается в детском и юношеском возрасте.
Клиническая картина. Поражаются оба глаза. Характерны слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. На конъюнктиве глазного яблока видны отдельные или множественные полупрозрачные узелки желтовато-розового цвета (фликтены).
Неотложная помощь. Капли 0,1%-ного р-ра дексаметазона, лубриканты. Лечение проводит фтизиоокулист, поэтому пациент направляется в областной противотуберкулезный диспансер.
Весенний катар. Развивается у детей в возрасте 5—12 лет (чаще у мальчиков) при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам (аллергическая реакция замедленного типа) и/или наследственной предрасположенности. Обостряется обычно весной и летом. Выделяют конъюнктивальную, лимбальную и смешанную формы заболевания. Пациенты жалуются на сильный мучительный зуд, ощущение «песка» за веками, резкую светобоязнь, блефароспазм [1].
Клиническая картина. На конъюнктиве верхнего века появляются крупные, плотные, бледно-розовые, тесно прилегающие друг к другу сосочки («булыжная мостовая»), между ними нити тягучего слизистого отделяемого. Переходная складка и конъюнктива глазного яблока обычно не изменяются.
Неотложная помощь. 0,1%-ный р-р и мазь дексаметазона, системная десенсибилизирующая терапия, рекомендуется пользоваться солнцезащитными очками.
Медикаментозный конъюнктивит. Реакция на воздей-
ствие лекарственных средств при местном (сосочковая гипертрофия конъюнктивы и фолликулярный конъюнктивит), реже при системном применении (гиперемия конъюнктивы век).
Клиническая картина. Быстро нарастающий «белый» хемоз конъюнктивы, сильный зуд, жжение, обильное слизистое (иногда пленчатое) отделяемое из конъюнктивальной полости. Некоторые участки слизистой могут быть эрозированы.
17
Неотложная помощь. Местно глюкокортикостероидная терапия в виде капель 0,1%-ного р-ра дексаметазона 3—4 раза в день и 0,1%-ной мази на ночь. Отмена препарата, вызвавшего аллергию; общая десенсибилизирующая терапия [4].
Вопросы для самоконтроля
1.Охарактеризуйте клиническую картину дифтерийного, гонококкового и пневмококкового конъюнктивитов.
2.Неотложная помощь при аллергических конъюнктивитах.
Клинические случаи.
Обратилась больная (30 лет) с жалобами на покраснение правого глаза, светобоязнь, ощущение «песка» за веками, слезотечение, которые появились 2 дня тому назад, а сегодня подобные симптомы, но не такие выраженные, возникли и в левом глазу. Объективно: Vis OU 0,9 б/к. Выраженный отек век, гиперемия и отек конъюнктивы в области переходных складок. Мелкие точечные кровоизлияния в конъюнктиве верхнего века, незначительные слизисто-гнойные выделения. Роговица прозрачная, влага передней камеры не изменена, реакция зрачка на свет живая, радужка спокойная.
1.Поставьте диагноз.
2.Первая помощь на приеме в поликлинике.
3.Объясните тактику врача амбулаторного приема.
Ответ.
Острый двухсторонний конъюнктивит. Антисептики, антибиотики в каплях. Лечение в амбулаторных условиях, беседа о личной гигиене и правилах закапывания капель.
Молодой человек (20 лет) на приеме пожаловался на покраснение обоих глаз, ощущение инородного тела, дискомфорт, обильное гнойное отделяемое, склеивание век по утрам и ухудшение остроты зрения. Считает себя больным в течение 3 дней. При осмотре: Vis OU 0,5 б/к. Веки отечны, по краю век плотные корочки, обильное гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, конъюнктива гиперемирована, отечна, поверхность ее шероховатая. Роговица прозрачная, влага передней камеры б/о, радужка спокойна, реакция зрачка на свет живая.
18
1.Поставьте правильный диагноз.
2.Каковы действия врача во время первого контакта на приеме?
3.Первая помощь.
4.Что дополнительно важно выполнить в поликлинике?
Ответ.
Острый гнойный двухсторонний конъюнктивит. При возможности посев на микрофлору, исследование слезоотводящих путей, консультации лор-врача, уролога, дерматолога для уточнения этиологии. Антисептики, антибиотики в каплях. Важно провести беседу о личной гигиене, правилах закапывания капель.
19
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ
(МКБ-10: H16)
Для кератитов характерна перикорнеальная инъекция (расширение сосудов, расположенных в толще эписклеральной ткани вокруг лимба и обеспечивающих роговицу питанием), она имеет розовато-фиолетовый оттенок. За счет формирования инфильтратов нарушается прозрачность, а в зонах отсутствия эпителия отсутствует нормальный блеск роговицы. Снижается чувствительность.
Краевой кератит является осложнением бактериального конъюнктивита или блефарита. В результате сдавления краевой петлистой сосудистой сети и нарушения трофики роговицы повреждается эпителий, создаются условия для инфицирования.
Клиническая картина. Светобоязнь и слезотечение; перикорнеальная инъекция. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишенные эпителия.
Неотложная помощь. Антибиотики местно в виде капель и мази. По показаниям мидриатики (тропикамид 0,5 %, 1 %). Декспантенол гель 5 %. Солнцезащитные очки.
Ползучая язва роговицы может являться осложнением травматической эрозии при наличии у пациента хронического гнойного дакриоцистита. Резко снижается острота зрения. Появляется роговичный синдром (светобоязнь, блефароспазм, слезотечение, боли в глазу).
Клиническая картина. Формируется инфильтрат роговицы серовато-желтого цвета, который быстро превращается в язву. Один край (активный) полулунной формы, приподнят, желтого цвета. Роговица около него отечна, инфильтрирована.
20