Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Неотложная помощь детям. Полный справочник
.pdf
бледная холодная кожа, частый малый пульс, одышка, жажда,
беспокойство и др. Сходными оказываются и многие гемоди#
намические тесты: снижение артериального давления ниже
критического уровня, снижение объема циркулирующей кро#
ви, анемия, малый сердечный выброс, плохое кровенаполне#
ние периферических тканей и др. На этом основании боль#
шинство исследователей объединяют эти состояния в группу
гиповолемического шока.
Исходя из основного принципа лечения при терминальных
состояниях первоочередной задачей является нормализация
основных функций организма — кровообращения и дыхания,
что подробно описано в главах 7 и 10. Однако такой подход
оправдан лишь при проведении неотложных лечебных меро#
приятий, направленных на устранение опасных для жизни на#
рушений.
Потеря крови — главная причина геморрагического шока.
Проявления геморрагического шока у детей зависят от его
стадии. В I стадии шока у детей возможны возбуждение, уме#
ренная бледность и тахикардия. Артериальное давление может
быть нормальным и даже несколько повышенным. Дыхание
несколько учащено. Кровопотеря, или гиповолемия, может
колебаться в пределах 15—20% объема циркулирующей крови.
Во II стадии шока ребенок заторможен, более отчетливо выра#
жена бледность кожных покровов, появляется синюшная
окраска кожных покровов. Отчетливо определяется одышка.
Артериальное давление снижается. Кровопотеря, или гипово#
лемия, может достигать 25—40% объема циркулирующей кро#
ви. В III стадии наступает резкое торможение (вплоть до угне#
тения сознания), сильная бледность. Дыхание очень частое,
поверхностное, артериальное давление снижено больше чем
на 50—60% от исходного. Очень значительная тахикардия,
пульс слабый. Наступает анурия (отсутствие выделения мочи).
Кровопотеря может быть выше 40% объема циркулирующей
крови. IV стадия аналогична клинике атонального состояния.
Следует запомнить, что даже очень большая кровопотеря
может не сопровождаться наружным кровотечением.
Последовательность событий при чисто геморрагическом
шоке такова: в результате кровопотери уменьшается объем
циркулирующей крови, поэтому снижается и приток крови
к сердцу — оно как бы запустевает. Приспосабливаясь к умень#
шенному притоку крови, сердце снижает свою производи#
393
тельность. Теперь при каждом сокращении оно выбрасывает
в аорту значительно меньше крови — это называется малым
сердечным выбросом. Такого малого выброса не хватает для
полноценного снабжения кислородом всех органов и тканей.
Века эволюции создали специальные механизмы, защи#
щающие до какой#то степени жизнь организма. В некоторых
органах сосуды суживаются, и к этим органам поступает мень#
ше крови, но зато еще достаточно крови поступает к мозгу,
сердцу, печени, почкам. Механизм этот следующий: раз
в сердце поступает меньше крови, то для того, чтобы выбро#
сить кровь из сердца в сосуды, теперь не нужно такого боль#
шого давления в полостях сердца; давление в них уменьшает#
ся. Такое низкое давление является сигналом неблагополучия,
включающим механизмы, уменьшающие емкость сосудистого
русла. Это осуществляется за счет активации симпатической
нервной системы, которая увеличивает выброс сосудосужи#
вающих гормонов — адреналина и норадреналина.
Благодаря этим механизмам кровопотеря до известного
предела может быть компенсирована. Помимо индивидуаль#
ных возможностей компенсации, большую роль играют со#
путствующие факторы: утомление, температура окружающей
среды, предшествующие потери крови и жидкости, состояние
питания. Особое значение имеет продолжительность данного
кровотечения. Так, при очень быстрых потерях крови компен#
саторные механизмы часто оказываются недостаточными или
не успевают включиться. Смерть наступает за несколько ми#
нут до циркуляторных нарушений в головном мозге и коро#
нарных сосудах, иногда при сравнительно небольших коли#
чествах теряемой крови. Однако при своевременном лечении
ребенка реанимация, как правило, успешна даже в состоянии
клинической смерти.
Иная картина наблюдается при длительных, массивных
кровотечениях. Благодаря включению многих приспособи#
тельных механизмов и максимальному их напряжению орга#
низм может сравнительно долго бороться с кровопотерей. Од#
нако при слишком большой продолжительности кровотечения
компенсаторные реакции из положительного, защитного фак#
тора могут превращаться в повреждающий фактор. Однако
срыв компенсации после длительного ее существования зна#
менует собой развитие состояния, которое трудно поддается
лечению.
394
ГЛАВА 11. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ БЫТОВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ
(МЕТАНОЛ, ДРЕВЕСНЫЙ СПИРТ)
Метиловый спирт представляет собой бесцветную жид#
кость, имеющую запах, характерный для этилового спирта,
хорошо растворимую в воде. Температура кипения составляет
66 °С. При окислении метилового спирта сначала образуется
формальдегид, затем муравьиная и угольная кислоты.
Впервые метиловый спирт синтезирован в 1661 г. в резуль#
тате сухой перегонки дерева.
Метиловый спирт входит в состав растворителей, мебель#
ной политуры, моторного топлива, антифриза. Применяется
в химической промышленности для получения ряда химиче#
ских соединений. Употребление метилового спирта является
смертельно опасным. Летальная доза колеблется в пределах от
30 до 200 мл. Предельно допустимая концентрация паров ме#
танола в воздухе составляет 5 мг/м
3
.
Патологическое действие метанола на организм зависит от
индивидуальной чувствительности к данному веществу, объе#
ма потребленной жидкости, наличия или отсутствия заболева#
ний центральной нервной системы, степени наполнения же#
лудка и наличия рвоты.
Основными путями попадания метилового спирта в организм
являются пищевой, при вдыхании паров и через кожу. Попадая
в организм, спирт накапливается в желудке, кишечнике, в поч#
ках, в мозге, мышцах и в жировой ткани. В течение трех дней ме#
тиловый спирт сохраняется в организме в неизмененном виде,
а затем начинает выделяться с выдыхаемым воздухом и с мочой.
Метаболизм метилового спирта заключается в следую#
щем: под действием аденозиндегидрогеназы он окисляется
395
в формальдегид, а затем при участии алкогольдегидрогена#
зы — в муравьиную кислоту, а в последующем до конечных
продуктов распада: углекислый газ и вода. Продолжитель#
ность превращения метилового спирта составляет в среднем
около недели.
Патологическое действие спирта заключается в развитии
гипоксии, нарушении энергообразования в тканях, повыше#
нии кислотности внутренней среды и постепенной гибели
клеток. Возникают тяжелые структурные изменения в тканях
мозга, глаз и т. д.
Клинические проявления при отравлении метиловым спиртом
Развитие клинической картины отравления характеризуется
этапностью. Сразу после приема жидкости возникает скрытый
период, который проявляется симптоматикой алкогольного
опьянения и продолжается от 40 мин до 72 ч. Затем наступает
собственно период интоксикации.
Выделяют легкую, офтальмическую и тяжелую (генерали#
зованную) формы отравления.
Легкая форма отравления метиловым спиртом на началь#
ных этапах характеризуется появлением симптомов опьяне#
ния, эйфории, затем возникает слабость, недомогание, присо#
единяются тошнота, головная боль и боли в животе. Иногда
пострадавший впадает в глубокий и длительный наркотиче#
ский сон, после которого возникает недомогание с последую#
щим выздоровлением.
Наиболее типичным и опасным проявлением при отравле#
нии метиловым спиртом является поражение глаз. Появляет#
ся снижение зрения, туман или сетка перед глазами. Как пра#
вило, через 2—3 дня зрение восстанавливается.
Длительность клинических проявлений при легкой степе#
ни отравления в среднем составляет 5—6 суток.
При офтальмической (среднетяжелой) форме ощущение
опьянения и эйфории кратковременное. Затем присоеди#
няются недомогание, слабость, головная боль и боли в живо#
те. Уже через 1—2 дня отмечается поражение глаз. Пострадав#
шие предъявляют жалобы на резкое снижение остроты
зрения, вплоть до полной слепоты. При проведении консуль#
тации окулиста выявляется покраснение и отек сосков зри#
тельного нерва, вплоть до его полной атрофии. Длительность
клинических проявлений при средней степени тяжести отрав#
ления в среднем составляет от 1 до 6 месяцев.
396
Тяжелая форма отравления характеризуется распростра#
ненностью процесса. Клинические проявления возникают
быстро и развиваются очень бурно. Ощущение алкогольного
опьянения во время скрытого периода крайне кратковремен#
но. При осмотре больного отмечаются выраженная бледность
кожных покровов и покраснение, сухость видимых слизистых
оболочек. Язык обложен серым налетом. Пострадавший ребе#
нок возбужден, пытается встать с кровати. Он жалуется на
сильные головные боли, боли в животе и в ногах. Отмечается
поверхностное, частое, а иногда и патологическое дыхание.
Уменьшается частота сердечных сокращений. Выявляются то#
нические судороги мышц лица и тела. Постепенно наступает
кома. Зрачки пострадавшего расширены, не реагируют на свет
или реакция их резко ослаблена.
При проведении лабораторных исследований в общем ана#
лизе мочи выявляется кислая реакция, небольшое количество
белка, в биохимическом анализе крови выраженный ацидоз
(повышение РН крови).
Наиболее опасны по развитию летального исхода первые
3 дня после употребления метилового спирта.
Наиболее частыми осложнениями отравления являются
острое токсическое поражение почек (острый токсический не#
фрозонефрит), миокардит, а также поражение сетчатки глаз,
которое приводит к резкому снижению зрения вплоть до пол#
ной слепоты.
Первая помощь и лечение при отравлении метиловым спир/
том. Если отравляющее вещество попало в организм через рот,
то необходимо срочное промывание желудка кипяченой водой
или 2%#ным раствором соды с добавлением сорбента (активи#
рованный уголь, лактофильтрум, смекта). Промывать нужно
до полного исчезновения винного запаха, что в среднем состав#
ляет объем в 10—15 л. Лучше всего образцы промывных вод
и предполагаемой выпитой жидкости сохранить для проведе#
ния лабораторного исследования. Затем для нейтрализации
метилового спирта пострадавшему дают выпить 100 мл 30%#ного
раствора этилового спирта. Следует сократить время действия
света на глаза, поскольку свет усугубляет их поражение.
Параллельно с этим вызывается бригада скорой медицин#
ской помощи для проведения квалифицированного врачебно#
го лечения, лучше всего в условиях токсикологического ста#
ционара.
397
В больнице ребенку назначаются солевое слабительное,
сифонные клизмы со щелочным раствором 1—2%#ного би#
карбоната натрия. Продолжается прием этилового спирта
в качестве антидота. В первый день 100 мл 30%#ного раствора
этилового спирта и затем по 50 мл через каждые два часа, на
2—3 сутки дается уже просто по 100 мл в день. При развитии
комы возможно внутривенное капельное введение этилового
алкоголя до 1 мл на кг массы тела. Необходимо провести внут#
ривенную инфузионную терапию с целью вывода из организ#
ма токсинов раствором 5%#ного сульфата натрия, 10%#ного
хлорида кальция, 30%#ного тиосульфата натрия, для нормали#
зации почечного кровотока используется 2,4%#ный эуфил#
лин. Очень эффективными методами очищения крови явля#
ются гемодиализ, перитониальный диализ. Используется
оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода). При#
меняется методика форсированного диуреза, т. е. на фоне вну#
тривенного введения жидкости назначают мочегонные препа#
раты (фуросемид или лазикс, гипотиазид, маннитол), что
также ускоряет время выведения токсических веществ из ор#
ганизма. Так как велика вероятность развития почечной недо#
статочности, назначается бессолевая диета, витамины, пред#
низолон.
ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ
Этиловый спирт входит в состав водки, вина, одеколонов
и других спиртсодержащих продуктов. Дети очень чувстви#
тельны к ним. Острая алкогольная интоксикация и отравле#
ние могут развиться даже после приема небольших доз спирта.
К развитию тяжелой интоксикации может привести употреб#
ление даже 20—30 мл алкоголя у младших детей и 150—200 мл
у старших детей. В среднем смертельная доза этилового спир#
та составляет 3 мл/кг.
У детей этиловый спирт очень хорошо всасывается из же#
лудочно#кишечного тракта. После употребления алкоголя
около половины принятой дозы всасывается через 15 мин,
а максимальное содержание спирта в организме достигается
через 40—90 мин и еще в течение 2—6 ч продолжает всасы#
398
ваться. Выделение спирта в неизмененном виде из организма
осуществляется почками и легкими при дыхании и в среднем
составляет только 10% от всего количества принятого алкого#
ля. Остальная часть спирта обрабатывается и обезвреживается
в печени. Более быстрое разрушение спирта возникает под
действием инсулина, глюкозы и большого количества белка.
Алкоголь распространяется по всему организму, но основ#
ным местом действия является центральная нервная система.
Развивается растормаживание головного мозга, что приводит
к подавлению его тормозных функций. В спинном мозге, на#
против, возникает угнетение функций. После приема алкого#
ля происходят изменения со стороны сердечно#сосудистой
системы. Возникает расширение сосудов, что приводит к сни#
жению артериального давления, а также оказывает непосред#
ственное действие на мышцы сердца, ослабляя их сократи#
тельную способность. Следует отметить, что алкогольные
напитки являются гистаминолибераторами, т. е. способствуют
повышенному высвобождению гистамина, что вызывает раз#
личные аллергические проявления. После приема этилового
спирта высвобождается большое количество адреналина из
надпочечников, что приводит к повышению сахара в крови,
однако затем сахар в крови резко снижается, так как он расхо#
дуется на разрушение спирта. Вещества, угнетающие цент#
ральную нервную систему, могут вызвать физическую и пси#
хическую зависимость.
Клинические проявления при отравлении этиловым спиртом.
При отравлении спиртом выраженность клинических призна#
ков поражения центральной нервной системы зависит от кон#
центрации этанола в крови.
1. При уровне этилового спирта в крови 100—150 мг% от#
мечаются нарушения чувствительности и координации.
2. Уровень этанола в крови 150—300 мг% характеризуется
нарушением речи, зрения, повышенной сонливостью.
3. При показателях спирта в крови 300—500 мг% развивает#
ся коматозное состояние.
4. Уровень выше 500 мг приводит к летальному исходу.
Первые проявления действия этилового спирта на орга#
низм отмечаются уже через 10—15 мин после его употребле#
ния. Сначала возникают симптомы опьянения. Появляется
психическое длительное возбуждение, некоторая эйфория,
нарушается координация движений и самоконтроль. У ребен#
399
ка отмечается чрезмерная болтливость, шатающаяся походка.
Затем присоединяются непосредственно признаки отравле#
ния, основными из которых являются повышенное слюноот#
деление, рвота, головокружение.
При осмотре у такого ребенка выявляется как бледность,
так и покраснение кожных покровов. Кожа холодная на
ощупь. Нередко отмечаются учащенное сердцебиение и сни#
жение артериального давления. Постепенно период возбужде#
ния сменяется периодом угнетения центральной нервной
системы. Следует заметить, что у детей отравление алкоголем
протекает тяжело и нередко проявляется сразу с угнетения,
без предшествующего возбуждения, типичного для взрослых.
Ребенок становится вялым, сонливым, развивается наруше#
ние сознания вплоть до полной его утраты и развития комы.
Мышцы ног и туловища расслабляются, рефлексы снижены.
Нередко выявляется непроизвольное выделение мочи или
кала. При осмотре ребенка в период угнетения кожные по#
кровы холодные, липкие, бледные. Изо рта чувствуется запах
алкоголя. Температура тела снижена. Зрачки могут быть как
суженными, так и расширенными, однако реакция на свет
сохраняется. При аускультации сердца тоны приглушенные,
ритмичные. Частота сердечных сокращений ниже возраст#
ной нормы.
У детей младшего возраста достаточно часто развиваются
судороги, что возникает в результате выраженного снижения
сахара в крови или на фоне обезвоживания.
Если тяжелое состояние алкогольной комы у ребенка не
проходит через 8—10 ч, то могут присоединиться осложнения.
К ним относятся аспирация (вдыхание) рвотных масс, пнев#
мония, отек легких и мозга. В ряде случаев возможен леталь#
ный исход.
Диагностика отравления этиловым спиртом основывается
на данных анамнеза (употребление алкогольсодержащих жид#
костей), на наличии специфического запаха в выдыхаемом
воздухе и определении спирта в крови.
Для подтверждения причины отравления важно провести
не только качественное определение токсического вещества
в крови и моче, но и измерение концентрации отравляющего
вещества в крови. Анализ содержимого желудка является ин#
формативным только в том случае, если его осуществляют не
позднее чем через 2—3 ч после отравления.
400
Неотложная помощь и лечение. Если ребенок отравился
этиловым спиртом, то необходимо вызвать врача, а затем гос#
питализировать. Прежде всего нужно удалить еще не всосав#
шийся этиловый спирт из организма. Существует три способа:
удаление желудочного содержимого, дача сорбентов и исполь#
зование слабительных средств, усиливающих выведение ток#
сического вещества с калом. Для этого, если ребенок находит#
ся в сознании, у него необходимо вызвать рвоту. Сироп
ипекакуаны применяется в качестве рвотного средства, кото#
рое используется для опорожнения желудка. Через 15—20 мин
после приема первой дозы рвота возникает у 85% больных,
а через 15—20 мин после приема второй дозы — у 96% боль#
ных. При применении ипекакуаны в течение первого часа по#
сле отравления удаляется около 30—40% токсического веще#
ства. Затем проводится промывание желудка до чистых
промывных вод, не содержащих запаха спирта. Эффектив#
ность этого метода резко снижается спустя 1 ч после отравле#
ния. После промывания дают выпить 5 капель нашатырного
спирта, разведенного в 30 мл воды. Лучше всего промывать
желудок через зонд, так как одновременно можно проводить
отсасывание его содержимого. Преимущества метода — быст#
рота и возможность введения через зонд сорбентов и слаби#
тельных. Для проведения промывания желудка ребенка укла#
дывают на левый бок. Зонд вводят в желудок, а затем его
положение проверяют при помощи выслушивания, введя че#
рез зонд немного воздуха. Сначала удаляют содержимое же#
лудка, а затем промывают желудок кипяченой водой до чи#
стых промывных вод.
Назначают обильное питье, так как спирт приводит к обез#
воживанию, сорбенты (активированный уголь, лактофиль#
трум и другие препараты). Проводится туалет полости рта.
Для более быстрого удаления спирта из кишечника применя#
ют солевые слабительные. Ребенка согревают, дают ему вы#
пить горячие напитки.
В условиях стационара осуществляется внутривенная ин#
фузионная терапия с целью восстановления водного баланса,
удаления токсических продуктов и самого спирта из крови.
Ребенку вводят 10%#ный раствор глюкозы 10—20 мл/кг. Сле#
дует заметить, что глюкоза замедляет всасывание и снижает
содержание спирта в крови, а также нормализует содержание
сахара. Для восстановления кислотности крови применяют
401
4%#ный раствор натрия бикарбоната 2,5—5 мл/кг внутривен#
но, капельно.
При необходимости проводится форсированный диурез, т. е.
на фоне внутривенного введения жидкости назначаются моче#
гонные средства, что способствует более быстрому удалению
токсических веществ. Для поддержания артериального давле#
ния на нормальных цифрах применяют раствор кофеина или
кордиамина из расчета 0,1 мл на год жизни.
Для восстановления нормального газообмена обеспечи#
вают проходимость дыхательных путей, применяют кислород.
При тяжелых отравлениях проводится первичная сердечно#
легочная реанимация, а при ее неэффективности используют
искусственную вентиляцию легких.
ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ
(ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА, ОКСИДОМ УГЛЕРОДА)
Оксид углерода представляет собой результат неполного
сгорания углерода. В быту это соединение называют угарным
газом. Угарный газ легче воздуха, не имеет цвета и запаха, пло#
хо растворяется в воде и хорошо в органических растворителях
и в жженых газах. Встретиться с оксидом углерода возможно
везде, где происходит нагревание и сгорание углеродсодержа#
щих веществ при недостаточном поступлении воздуха. Окись
углерода является не только самостоятельным веществом, но
и входит в состав большого количества газов, например таких,
как выхлопные газы автомобилей.
Отравления угарным газом достаточно распространены.
В быту основными причинами отравлений являются неис#
правность печей, раннее закрывание дымохода и неправиль#
ная эксплуатация газовых плит.
Окись углерода является восстановителем, горит синим
пламенем, в результате чего образуется двуокись углерода.
Угарный газ относится к гемическим ядам, т. е. оказывает не#
благоприятное действие на кровь и приводит к общему отрав#
лению организма, однако не оказывает местного действия на
органы дыхания. Интересен тот факт, что насекомым и жи#
вотным, у которых отсутствует гемоглобин, оксид углерода аб#
402
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]